針灸在婦科病的治療和機理研究方面，在近50年取得了迅速的發(fā)展，70年代針灸治療婦科的常見病主要是痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、功能性子宮出血、子宮脫垂、乳汁不足等。 80年代治療范圍逐漸擴大，不孕癥、妊娠惡阻、胎位不正、產(chǎn)后尿潴留、帶下病、女陰白斑、子宮肌瘤、催產(chǎn)、引產(chǎn)等，90年代后增加了子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征。本人在2006年中國針灸學(xué)會第七屆全國中青年針灸學(xué)術(shù)研討會上做“針灸治療婦科疾病及針灸婦科科室的建議”的演講，并公開發(fā)表論文，提出子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、慢性盆腔炎等應(yīng)是針灸婦科優(yōu)勢病種，針灸治療婦科疾病范圍日益廣泛療效顯著，建議擴大運用并設(shè)立針灸婦科科室，近年隨著國際針灸在不孕癥、輔助生殖領(lǐng)域的運用的深入，針灸婦科形成學(xué)科趨勢日趨成熟。
1.針刺促排卵
俞瑾等1960年按經(jīng)絡(luò)學(xué)說中肝、脾、腎三經(jīng)和沖、任、督三脈與月經(jīng)不調(diào)、不孕癥相關(guān)的理論，取穴關(guān)元、中極、子宮2、三陰交2，對無排卵型月經(jīng)失調(diào)患者44例作針刺促排卵效果研究，觀察44例患者電針后排卵率52.3%。1973年又重複上述工作，在64例患者中促排卵率51.6%。之后在原有基礎(chǔ)上，對無排卵的不孕癥或月經(jīng)失調(diào)患者做了很多相關(guān)實驗和機理研究，結(jié)果提示針刺通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體對促性腺激素的分泌而引起排卵；且卵巢反應(yīng)好的無排卵患者,可明顯提高其促排卵效果；針刺有啟動中樞、促進垂體分泌而促濾泡生長排卵的作用,針刺特異穴位可誘導(dǎo)GnRH脈沖分泌促使卵泡發(fā)育等多重機理;俞瑾教授針刺促排卵特別是在多囊卵巢綜合征運用得到國際承認(rèn)。
2.針灸治療不孕癥
2.1輸卵管阻塞性不孕
王冬梅針刺石關(guān)、水道、府舍、歸來、三陰交、太溪、關(guān)元、中極穴,配合中藥內(nèi)服和灌腸治療62例患者,輸卵管再通率為95.1%;張敏等報道針刺氣海、關(guān)元、中極、子宮、足三里、三陰交、中脘、腎俞、志室、承山、昆侖穴,同時配合中藥、輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥療效優(yōu)于對照。
縱觀文獻，單純運用針灸治療輸卵管阻塞性不孕較少，往往結(jié)合其他治療手段。另外，其作用機制尚不明確，缺乏這一方面的研究和探索。
2.2排卵障礙性不孕
徐鴿等收集 1996 年至 2015 年針刺治療排卵障礙性不孕的臨床文獻,其中關(guān)元、三陰交、中極、子宮作為主穴構(gòu)成基礎(chǔ)組方，針灸在治療排卵障礙性不孕也是從腎虛、肝郁、痰濕及血瘀進行調(diào)治。
針灸誘導(dǎo)促排卵已被越來越多的研究成果所證實,具有較好的臨床療效，相對于西藥促排卵治療,針灸療法無明顯毒副反應(yīng)。機理多認(rèn)為是通過對機體下丘腦－ 垂體 －卵巢子宮軸的功能進行全面的調(diào)節(jié)。
2.3黃體功能不全性不孕
湯海霞等從患者BBT上升第2天開始,針刺關(guān)元、氣海、三陰交、足三里穴,經(jīng)治療后患者的BBT明顯改善,針刺治療機理可能是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢子宮軸的功能,從而達到補腎助陽、調(diào)養(yǎng)沖任、暖宮種子的目的;劉麗等針刺關(guān)元、大赫、中極、腎俞、次髎、商丘、三陰交、足三里穴同時配合中藥治療,對治療黃體功能不全性不孕起到治療作用。
2.4 免疫性不孕
孫興亮等電針肝俞、腎俞、太溪、合谷、血海、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖,治療免疫性不孕，總有效率和抗體轉(zhuǎn)陰率均優(yōu)于對照組。張繼紅等針刺三陰交、足三里、關(guān)元、命門、腎俞、豐隆、陰陵泉，同時內(nèi)服補腎化濁中藥，總有效率優(yōu)于單純中藥治療組。針灸治療免疫性不孕的報道較少，依據(jù)不夠充分，有待深入研究。
2.5針灸在輔助生殖技術(shù)中的運用
2002年德國Paulus首次用體針和耳針輔助體外受精-胚胎移植（IVF-ET,簡稱IVF），移植前針刺內(nèi)關(guān)、地機、太沖、百會、歸來,移植后為足三里、血海、三陰交、合谷，并配合耳針,針刺組與對照組臨床懷孕率分別為42.5%和26.3%。
之后世界各地的生殖醫(yī)生進行相關(guān)各種臨床和研究，目前各研究間針刺介入的時間點差異較大，國外主要使用的是移植日予以針刺治療，而國內(nèi)研究在治療次數(shù)方面明顯多于國外，多于移植前一個月經(jīng)周期月經(jīng)干凈第2天起開始針刺治療直至排卵。
然而對于針刺改善 IVF-ET妊娠結(jié)局的作用目前還未有定論，即使是隨機對照研究（RCTs）的Meta分析結(jié)果也不一致。因為IVF的成功率最終和年齡、新鮮胎、解凍胎、優(yōu)質(zhì)胎、植入胚胎的數(shù)目，以往是否容易懷孕，針灸的穴位、次數(shù)、手法等太多因素相關(guān)，結(jié)果顯示正反兩方面存在爭議也屬正常。
本人在針灸輔助IVF發(fā)表過多篇文章，主要針對IVF病人基礎(chǔ)疾病、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎植入前后針灸的選穴、手法以及針灸對卵巢過度刺激的預(yù)防等。
戴澤琦等有關(guān)子宮內(nèi)膜容受性研究指出：精滿、血足可能是子宮內(nèi)膜容受性的物質(zhì)基礎(chǔ)，胞宮溫暖是環(huán)境基礎(chǔ)，精虛、血少、宮寒、燥熱則是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差的病理基礎(chǔ)；針灸對子宮內(nèi)膜容受性作用機制主要在于改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，子宮內(nèi)膜微循環(huán)等多環(huán)節(jié)；針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也有待于進一步提高。
3.針灸治療多囊卵巢綜合征
黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)吳效科教授近年在多囊卵巢綜合征方面的研究令人矚目，其中針刺聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療多囊卵巢綜合征的臨床研究，針刺穴位為氣海、關(guān)元、子宮、中脘、天樞、歸來、合谷、血海、足三里、三陰交、太沖；結(jié)果顯示針刺聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療多囊卵巢綜合征安全有效，且很大程度降低了服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片可能會出現(xiàn)體重增加的副作用。
胡敏等也報道針刺中脘、下脘、氣海等穴治療肥胖型多囊卵巢綜合征，可改善患者的內(nèi)分泌及代謝紊亂，降調(diào)促黃體生成素與促卵泡生成素比值，有恢復(fù)月經(jīng)，降低體重指數(shù)、腰臀圍比值、游離睪酮水平方面的作用。
林靜等查閱文獻共 78 篇，總結(jié)多囊卵巢綜合征的主要證型為腎虛型、痰濕型、腎虛痰濕型；針灸使用頻次最高的5個穴位是三陰交、關(guān)元、子宮、氣海、中極穴 。
4.針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥
針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥在90年代初開始報道，大多篇相關(guān)報道選用交替針刺腹部穴位組（天樞、氣穴、中極，加足三里、地機、豐隆、三陰交、太沖）和背部穴位組（上髎、次髎、中髎，加委中、承山），另外加用藥餅灸；若經(jīng)量多者，經(jīng)前用氣海，經(jīng)期用百會和隱白；肛門墜脹痛用委中、承山；如果巧克力囊腫大于4公分合用中藥。
趙健等總結(jié)統(tǒng)計文獻72篇，子宮內(nèi)膜異位癥最常用穴位是關(guān)元、三陰交、氣海；從穴位的結(jié)果看，體針選穴多來源于任脈、脾經(jīng)及胃經(jīng)，規(guī)律主要為局部穴位、交會穴及經(jīng)驗穴。
肖小文等對現(xiàn)代針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)文獻78篇進行整理分析，認(rèn)為現(xiàn)代文獻針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥主要取穴為關(guān)元、三陰交、氣海、中極、子宮，經(jīng)脈以任脈、足太陰脾經(jīng)為主，主要分布在胸腹部，特定穴以募穴為主。
5.針灸在流產(chǎn)、引產(chǎn)、催產(chǎn)中的運用
針灸在人工流產(chǎn)中最主要的應(yīng)用是鎮(zhèn)痛，輔助鎮(zhèn)痛為多，也有單獨針刺麻醉的報道，以電針的應(yīng)用最為普遍。研究發(fā)現(xiàn)合谷、三陰交對人流的輔助作用體現(xiàn)在針刺鎮(zhèn)痛，擴張宮頸和增強子宮收縮方面；針灸可以加快宮頸的軟化擴張，促胚胎的排出。研究證明針灸可有效提高藥流完全流產(chǎn)率；最常用穴位為合谷、三陰交穴。
電針對緩解腹痛、惡心、嘔吐等藥流不良反應(yīng)癥狀效果較好；針刺亦可顯著縮短藥后陰道持續(xù)出血時間、減少總出血量。
據(jù) 1997 年以前報道, 針灸引產(chǎn)催產(chǎn)的有效率為 79.5%。針刺合谷、三陰交催產(chǎn)有增強宮縮、加快產(chǎn)程的作用；針刺后宮縮趨于規(guī)律,孕婦的緊張情緒和疼痛均得以緩解,而且對胎兒無影響。
6.針灸治療妊娠惡阻
文獻報道妊娠惡阻使用頻次較高的穴位依次是足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、下脘、公孫等，在選穴所屬經(jīng)脈上主要集中于任脈、手厥陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。在選穴所在部位上主要集中在胸腹部、下肢部以及上肢部內(nèi)關(guān)穴。
在操作手法上多以補法為主，針感以局部酸脹感得氣為度，且腹部穴位不宜深刺或直刺?？勺们楦鶕?jù)孕婦心理情緒情況，適當(dāng)選用一些安神定志穴位，如四神聰、印堂、安眠、神庭、神門等。
7.針灸治療更年期綜合征
王洪彬等檢索文獻共99篇，總結(jié)針灸治療更年期綜合征所選穴位以三陰交、腎俞、關(guān)元、足三里最為常見;針灸治療更年期綜合征的有效率在80.50%～100%之間。
馬曉芃等認(rèn)為針刺治療更年期綜合征的機理在于對內(nèi)分泌的整體調(diào)節(jié)。
8.針灸治療卵巢早衰
2017年中國針灸學(xué)會針灸病例注冊登記研究聯(lián)盟成立，首個登記項目是收集卵巢早衰疾病針灸病例數(shù)據(jù)，為針灸治療卵巢早衰提供臨床證據(jù),房繄恭教授負(fù)責(zé)相關(guān)工作。卵巢儲備功能減退、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰代表了卵巢功能下降的三個不同階段。2018年山東中醫(yī)藥大學(xué)陳之江教授等發(fā)布《早發(fā)性卵巢功能不全臨床診療中國專家共識》，用早發(fā)性卵巢功能不全取代卵巢早衰、原發(fā)性卵巢功能不全，兼顧了早期病人的識別和干預(yù)；近年針灸對早發(fā)性卵巢功能不全治療臨床報道增加。
孔熠等研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代針灸防治卵巢早衰常用腧穴有關(guān)元、三陰交、腎俞或子宮、脾俞、肝俞或中極等，部位主要集中在下肢部、下腹部和腰背部。
針灸治療卵巢早衰的機制可能是通過使生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)正常生理的動態(tài)平衡，改善卵巢局部微環(huán)境,改善卵巢的儲備功能;促進卵巢排卵;改善卵巢動脈血流，從而改善患者的臨床癥狀。
9.針灸治療子宮肌瘤
王躍梅等收集子宮肌瘤研究文獻 62 篇，針灸選穴選用頻次最高的依次為三陰交、關(guān)元、子宮等，取穴部位主要為腹部；耳穴選用頻次最高的依次為內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、子宮、腎、脾等。針灸治療子宮肌瘤的機理研究目前較少。
嚴(yán)紅等觀察患者50例，針刺主穴以氣沖、曲骨、子宮為一組，次髎、三陰交為一組，辨證加減，治愈率為72%，總有效率為98%。機理可能為針灸降低病人血漿雌二醇濃度，調(diào)整了內(nèi)分泌系統(tǒng)。
10.針灸治療痛經(jīng)
秦璐等收集近10 年文獻，治療痛經(jīng)相關(guān)性最高穴位是關(guān)元和三陰交；關(guān)元、三陰交、地機、次髎協(xié)同起到調(diào)補益肝腎、行氣和血止痛作用。
本人在人民衛(wèi)生出版社出版的英文版針灸治療痛經(jīng)《Acupuncture and Moxibustion for Dysmenorrhea》一書中主要從原發(fā)性痛經(jīng)、繼發(fā)性痛經(jīng)和針灸治療痛經(jīng)的難點、分期治療、調(diào)理穴位、鎮(zhèn)痛穴位及相關(guān)機理研究多方面論述痛經(jīng)的針灸治療。認(rèn)為治療痛經(jīng)的難點是快速有效止痛，關(guān)元治療痛經(jīng)效果最好，次髎次之；繼發(fā)性痛經(jīng)關(guān)鍵治療原發(fā)?。粶p少復(fù)發(fā)和預(yù)防關(guān)鍵是重視非經(jīng)期治療和注意生活調(diào)攝；膜樣痛經(jīng)的治療需針?biāo)幉⒂谩?/p>
11.針灸治療盆腔炎
劉瑜等從190篇針灸防治盆腔炎文獻總結(jié)出最常用穴位是關(guān)元、中極、氣海、歸來、子宮、腎俞、次髎、足三里、陰陵泉、三陰交等，部位主要集中在下腹部、腰骶部和下肢部；這些穴位主要分布在腰部和骶部節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)。
有效調(diào)控炎性因子是治療急性盆腔炎患者的關(guān)鍵，李熳等證實了電針膽經(jīng)“環(huán)跳”穴、“陽陵泉”穴可能通過抑制合成和釋放白介素-1β等途徑發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。
12.針灸治療功能性子宮出血
杜帥等查閱文獻46篇，總結(jié)針灸治療功能性子宮出血使用最多的單穴處方是隱白穴，使用最多的雙穴處方是隱白、大敦穴，使用最多的三穴處方是關(guān)元、三陰交、腎俞。
13．針灸婦科在海外的發(fā)展
沈曉雄教授提出針灸止痛是中醫(yī)婦科在海外發(fā)展的起始點；治療不孕是中醫(yī)婦科在海外的臨床聚焦熱點；調(diào)治月經(jīng)病是中醫(yī)婦科在海外臨床新的關(guān)注點，以上三方面為中醫(yī)針灸婦科在海外發(fā)展最重要部分。
討論：
近50年針灸治療婦科疾病越來越廣泛，病種也不斷擴大，筆者通過歸納總結(jié)部分針灸治療婦科適應(yīng)病癥的臨床研究進展，以希為針灸治療婦科病臨床提供理論依據(jù)。
作者：汪慧敏
