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在我們的臨床中，膝痛的患者不占少數(shù)，但往往會(huì)有部位的不同，今天我跟大家分享的就是膝內(nèi)側(cè)痛的一些發(fā)病原因。

我大體分為以下四個(gè)病內(nèi)側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、鵝足滑囊炎、隱神經(jīng)卡壓。

一、內(nèi)側(cè)半月板損傷

膝關(guān)節(jié)是人體中較大而又復(fù)雜的關(guān)節(jié)，有三部分構(gòu)成：即股骨的內(nèi)外側(cè)髁與半月板的上面；脛骨的內(nèi)外側(cè)髁與半月板的下面；股骨的髕面與髕骨的關(guān)節(jié)面之間。

股骨下端有兩個(gè)膨大，有內(nèi)外兩個(gè)髁，分別為股骨內(nèi)側(cè)髁和股骨外側(cè)髁。兩髁的前面、后面及下面均為光滑的關(guān)節(jié)面，其中，兩髁前方的關(guān)節(jié)面相連構(gòu)成髕面，與髕骨相關(guān)節(jié)。髕面的中部凹陷，稱為髁間切跡，兩側(cè)微凸，內(nèi)側(cè)部較狹窄而偏斜。外側(cè)部則較寬廣而平坦，此面有內(nèi)外兩條淺溝，伸膝時(shí)，與半月板相接。介于內(nèi)外兩髁后面之間，有一深窩，稱為髁間窩。窩的外側(cè)壁為外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，它的后部是前交叉韌帶的附著部；內(nèi)側(cè)壁為內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，它的前部為后交叉韌帶的附著部。內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面及外側(cè)髁的外側(cè)面均粗糙而凸隆，分別為股骨內(nèi)上髁與股骨外上髁。內(nèi)上髁是內(nèi)側(cè)副韌帶的附著部，它的頂部有三角形的小結(jié)節(jié)稱為收肌結(jié)節(jié)，有大收肌腱附著，結(jié)節(jié)的后面有三角形小面，為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的附著部。外上髁有外側(cè)副韌帶附著，它的下側(cè)有一深溝，稱為腘肌溝，屈膝時(shí)，腘肌肌腱經(jīng)過(guò)此處，它的上面有一粗面，有腓腸肌外側(cè)頭附著。

脛骨上端的兩個(gè)膨大分別稱為內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。兩髁的上面，均為凹陷的卵圓形關(guān)節(jié)面，稱為上關(guān)節(jié)面，與股骨的同名髁相關(guān)節(jié)。左右上關(guān)節(jié)面之間，骨面粗糙，中間有一隆起，稱為髁間隆起，它的尖端有內(nèi)外兩個(gè)小結(jié)節(jié)，分別稱為髁間內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和髁間外側(cè)結(jié)節(jié)。髁間隆起的前后各有一窩，分別稱為髁間前區(qū)和髁間后區(qū)，他們是膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶及半月板的附著部。內(nèi)側(cè)髁的后面有一深溝，為半膜肌肌腱附著部。外側(cè)髁的外下側(cè)，有朝向外下方圓形的關(guān)節(jié)面，稱為腓關(guān)節(jié)面，與腓骨頭相關(guān)節(jié)。

髕骨是人體最大的籽骨，呈三角形，位于膝關(guān)節(jié)前方的股四頭肌腱中，其前面粗糙而凸隆，后面光滑，稱為關(guān)節(jié)面，與股骨下端的髕面相關(guān)節(jié)，髕骨的上緣稱為髕底，有股四頭肌腱附著，下端稱髕尖，為髕韌帶的附著部。

外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)半月板小而略厚。中部寬闊；前后部較窄。前端與前交叉韌帶的后外側(cè)，附著于脛骨髁間外側(cè)結(jié)節(jié)的前方，有一部分與前交叉韌帶愈合；后端與脛骨髁間外側(cè)結(jié)節(jié)的后方相連，并與后交叉韌帶愈合。

內(nèi)側(cè)半月板呈C字型，比外側(cè)半月板大而較薄。后部寬闊；前部狹窄。前端于前交叉韌帶的前方附著于脛骨髁間前區(qū)；后端于外側(cè)半月板和后交叉韌帶附著部之間與脛骨髁間后區(qū)相連；周緣與關(guān)節(jié)囊的纖維膜及內(nèi)側(cè)副韌帶相連。

我們要知道半月板是如何跟隨膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)的。首先我們要知道股骨和脛骨之間的運(yùn)動(dòng)，我們先看一下從伸直到屈曲的過(guò)程中股骨髁在脛骨平臺(tái)上的運(yùn)動(dòng)，我們把股骨髁比作一個(gè)球體，脛骨平臺(tái)是一個(gè)平面，那么在屈曲的過(guò)程中，假設(shè)股骨只有滾動(dòng)的時(shí)候，那么兩骨的接觸點(diǎn)形成的距離就是球體的滾動(dòng)周長(zhǎng)，那么當(dāng)屈曲到一定程度后，就會(huì)出現(xiàn)股骨髁滾動(dòng)到了脛骨平臺(tái)的后面而發(fā)生膝關(guān)節(jié)后脫位的情況，所以只有當(dāng)股骨髁在向后滾動(dòng)的同時(shí)要有向前的滑動(dòng)才可以保證我們膝關(guān)節(jié)有130到150度的屈曲角度。但是股骨髁滾動(dòng)和滑動(dòng)的比例是不一樣的，所以股骨髁與脛骨平臺(tái)上的接觸點(diǎn)還是仍然后移的，而且外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁移動(dòng)的多，這主要是膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)決定的。

在膝關(guān)節(jié)屈伸的過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)自旋，這個(gè)自旋動(dòng)作是自發(fā)的，不需要意識(shí)的控制，當(dāng)膝伸直時(shí)，首先在冠狀面上插入兩根平行且水平的長(zhǎng)針，分別位于脛骨上端和股骨下端，如果股骨屈曲90度，那么這兩根針就形成了30度的夾角，也就是說(shuō)兩側(cè)股骨髁的后退距離產(chǎn)生了差別，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要有3點(diǎn)：1.兩側(cè)股骨髁輪廓不等長(zhǎng)，外側(cè)髁的后部曲面要超出內(nèi)側(cè)髁的后部曲面；2.脛骨關(guān)節(jié)面的形狀。內(nèi)側(cè)髁被包于凹面中，而外側(cè)髁可滑過(guò)外側(cè)凸面的后緣；3.副韌帶的方向。外側(cè)副韌帶的方向是向后下方傾斜的，而內(nèi)側(cè)副韌帶的方向是向前下方傾斜的，當(dāng)外側(cè)髁在脛骨表面后移時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶比外側(cè)副韌帶更快地拉緊，所以外側(cè)髁可以后退的更遠(yuǎn)。那么相反的伸直過(guò)程中股骨髁與脛骨平臺(tái)的接觸點(diǎn)就是向前移動(dòng)的。

再說(shuō)一下旋轉(zhuǎn)，在脛骨相對(duì)于股骨外旋的時(shí)候，股骨外側(cè)髁在脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面上向前移動(dòng)，同時(shí)股骨內(nèi)側(cè)髁在脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上向后運(yùn)動(dòng)。在脛骨相對(duì)于股骨內(nèi)旋的時(shí)候則相反，股骨外側(cè)髁在脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面上向后移動(dòng)，同時(shí)，股骨內(nèi)側(cè)髁在脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上向前運(yùn)動(dòng)。外側(cè)髁的前后運(yùn)動(dòng)范圍約是內(nèi)側(cè)髁的兩倍。

我們?cè)倏窗朐掳迨窃趺锤S股骨髁移動(dòng)的。首先我們要知道的是內(nèi)外側(cè)半月板的前角和后角是附著在脛骨上的，是固定的，而其他部位是可以移動(dòng)的可變形的結(jié)構(gòu)。半月板運(yùn)動(dòng)的機(jī)制分兩種。主動(dòng)機(jī)制和被動(dòng)機(jī)制。前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，股骨和脛骨關(guān)節(jié)面之間的接觸點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)屈曲的時(shí)候向后移動(dòng)，在膝關(guān)節(jié)伸直的時(shí)候向前移動(dòng)。

在半月板平移過(guò)程中只有被動(dòng)機(jī)制發(fā)揮作用，被動(dòng)機(jī)制就是說(shuō)半月板在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中是被股骨內(nèi)外側(cè)髁的向前向后移動(dòng)而帶動(dòng)的。

主動(dòng)機(jī)制有很多：我們先了解幾個(gè)與半月板相連的結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶起自脛骨髁間前區(qū)的內(nèi)側(cè)，斜向后外上方，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的上部。此韌帶分別于內(nèi)側(cè)半月板的前端和外側(cè)半月板的前端相愈合。髕骨橫韌帶，呈圓索狀，橫行連接兩個(gè)半月板的前端，它本身又通過(guò)髕下脂肪墊的系帶附著在髕骨上。半月板股骨間韌帶，由后交叉韌帶的分離纖維插入到外側(cè)半月板的后角。半膜肌肌腱也發(fā)出了一束纖維，伸展到內(nèi)側(cè)半月板的后緣。腘肌也有一束纖維連接外側(cè)半月板的后角。

那么在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨前移（可以解釋）通過(guò)牽拉髕骨橫韌帶而牽拉半月板向前，此外，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)后交叉韌帶被拉伸，那么外側(cè)半月板的后角就會(huì)被連接在后交叉韌帶的板股韌帶拉住。這些結(jié)構(gòu)使半月板在膝伸直時(shí)向前。

在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，半月板的前角被前交叉韌帶向后拉，內(nèi)側(cè)半月板被附著在其后部的半膜肌肌腱向后拉，外側(cè)半月板被腘肌肌束拉向后方。這些因素使屈曲時(shí)半月板移向后。

小小講師：錢(qián)鑫

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