患者，男性，74歲，四十天前出現(xiàn)發(fā)熱，白天體溫一般在37.5°到38°之間，入夜體溫38°以上，最高體溫39°。醫(yī)院排除了新冠肺炎，予以輸液對癥治療，體溫一直不降，曾內(nèi)服中藥，體溫有下降，而次日即會反彈。患者一直有自汗，胃部脹滿而不思食，中午犯困，平時(shí)心里比較煩躁，晚上入睡困難。接診時(shí)，白天體溫37.3以上，夜間體溫38.3左右。血壓94/46，心率60。舌淡，苔白，面色恍白。當(dāng)時(shí)患者在醫(yī)院，是群里家人的朋友的父親，沒有面診，發(fā)了照片看的舌象。
大家分析一下，這個(gè)案例應(yīng)該如何處方？其機(jī)理是什么？
弟子：補(bǔ)中益氣湯加味，氣虛發(fā)熱？
師父：用黃芪反而溫度會升高，黃芪性溫而升，不適合。補(bǔ)中益氣的主藥是黃芪，不適合。
這個(gè)患者呢，我最開始是從中焦樞轉(zhuǎn)不利入手的，考慮的也是中焦樞轉(zhuǎn)不利而形成的上熱下寒。在《傷寒論》里面提到：傷寒心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。第一次其還有一個(gè)癥狀就是下肢感覺冷，這也就是下寒，上熱的一個(gè)表現(xiàn)，而且患者出汗，胃脹。第一次的方子，附片30g人參6g生大黃5g黃連3g黃芩3g。附片人參單獨(dú)熬兩個(gè)小時(shí)，三黃用開水沖3分鐘，將藥合在一起，分三次服用。服用后體溫下降，但夜間還是會升高，其下肢冷明顯緩解。
后思其汗出40來天，汗為心之液，且患者心煩，入睡困難。我們上一次講過“二陽之病發(fā)心脾”，這個(gè)有點(diǎn)類似，不過我們要反過來看。汗，為津液，由脾胃化生。汗和血同源，津液、血液都是脾胃化生而來，且津液和血液是可以相互轉(zhuǎn)化的。汗出必然傷津，津液傷就需要血液來化，時(shí)間久了就會耗血。血為心所主，血耗則心煩，心血耗則陽氣不能歸陰。入夜本當(dāng)陽氣入陰，而入夜體溫反而升高，其亦是陽不入陰之候。
在《傷寒論》里面提到：少陰病，二三日，心煩不得眠者，黃連阿膠雞子黃湯主之。少陰病的提綱條文：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?；颊咧形绶咐В褪且粋€(gè)但欲寐?；颊唠m然以發(fā)熱為主證，其入夜后體溫升高，和失眠心煩的機(jī)理是一樣的，它們的共同機(jī)理一樣是陽入陰障礙。我們抓住這一個(gè)主要機(jī)理就可以了。用黃連阿膠雞子黃湯原方。
黃連20g黃芩30g白芍30g阿膠15g
黃連，黃芩。白芍先熬兩次，將兩次的藥水合在一起，加入阿膠融化，關(guān)火，待藥水稍稍溫度降一點(diǎn)，加入雞蛋黃兩個(gè)攪拌，分三次服用。兩副后，體溫基本趨于正常了，睡眠質(zhì)量明顯改善，出汗減少，飯量增加。
大家看舌質(zhì)，其本象，陽虛的寒象出來了。第一次的還有點(diǎn)淡紅。當(dāng)然后面還要用附子扶陽，因?yàn)榛颊咧饕鉀Q的是發(fā)燒的問題。
這里需要給大家講一點(diǎn)的是，在教材上黃連阿膠雞子黃湯是治療陰虛失眠的一個(gè)方子，而其舌象的描述大都是紅絳。而我個(gè)人臨床用這個(gè)方子，其很多患者的舌象多是舌質(zhì)淡紅。我們臨床用方，主要就是抓病機(jī)，只要病機(jī)吻合，直接用就行了，這個(gè)案例的病機(jī)就是陽不入陰。
我簡單分析一下這幾味藥。
黃連和黃芩，顏色是黃色的，黃芩顏色正黃。黃為土色，可以入脾胃。兩味藥都味苦而性寒。苦為火，歸于心，寒為水，歸于腎。故而這兩味藥具有水火之性，可調(diào)寒熱。其色歸脾，可以調(diào)脾。它們的共同功效是清熱燥濕。濕夾熱，叫濕熱，熱蒸水動(dòng)而為濕。其味苦性寒，所以可以引在上的熱、在表的熱入于陰分，陽氣入陰則熱自退。黃芩偏于清肺熱，黃連偏于清胃火。肺主皮毛，表熱在皮，用黃芩以透皮膚之熱。記得李東垣有一個(gè)醫(yī)案，患者一身煩熱，數(shù)日不解，其就用了一味黃芩熬水喝，第二天熱全退。胃熱則蒸心，心被蒸則煩，胃火去則煩自除。
芍藥，味苦，酸而性微寒。其可以引陽入陰而破陰結(jié)，化生陰液而上奉。芍藥甘草湯治療身體拘攣、抽筋，是一個(gè)非常好的方子。肚子疼痛的，多用白芍且量大。大家可以看看桂枝加芍藥湯，小建中湯，其都是腹?jié)M而痛。身體拘急，疼痛都是寒氣所致，寒主收引，寒性凝滯。芍藥的主要目的就是引陽歸陰而破陰結(jié)，將陰結(jié)轉(zhuǎn)化為正常的陰液。
久病心煩，心血暗耗，取阿膠以補(bǔ)陰血，陰血得補(bǔ)則津液自化。這個(gè)雞子黃啊，不知道大家看見過母雞孵小雞沒有？其中有的孵化沒成功的，類似于胎死腹中的。撬開雞蛋，會發(fā)現(xiàn)雞已經(jīng)成型，而蛋黃還在。這個(gè)雞蛋，號稱銀包金。外面是蛋白，里面是蛋黃，外為陽而內(nèi)為陰。蛋黃有育陰的作用。
這幾味藥的共同作用就是引陽入陰而潛陽，育陰生陰而除煩。就給大家分析這么多吧，我相信有心的可以從這一個(gè)案例當(dāng)中感悟到一些東西。
