血管源性頭暈／眩暈是指由血管病變引起的頭暈或眩暈癥狀，其中腦卒中是其最常見(jiàn)的病因。最常見(jiàn)于由后循環(huán)供血的小腦或腦干卒中，這些部位卒中所致的頭暈、惡心嘔吐等癥狀一般缺乏特異性，易造成臨床漏診與誤診。
作為神經(jīng)科醫(yī)生，往往需要在影像學(xué)資料不全，簡(jiǎn)單查體的情況下來(lái)判斷患者是否是中樞性眩暈。因此本文根據(jù)相關(guān)指南就小腦、腦干、丘腦等后循環(huán)卒中導(dǎo)致的血管性眩暈的識(shí)別與治療做出歸納。
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血管源性頭暈／眩暈診斷流程圖
急性前庭綜合征（AVS）和發(fā)作性前庭綜合征（EVS）是血管源性頭暈/眩暈最主要的前庭綜合征類型。其中表現(xiàn)為 AVS 的血管源性頭暈/眩暈常見(jiàn)病因包括后循環(huán)梗死與小腦出血；而表現(xiàn)為 EVS 的血管源性頭暈/眩暈病因以后循環(huán) TIA 最為多見(jiàn)。
血管源性頭暈/眩暈通常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀與體征，包括意識(shí)障礙、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙等。根據(jù)起病形式、癥狀及定位體征可快速定位診斷。
但在眩暈的日常診療過(guò)程中，「孤立性中樞前庭合征」（簡(jiǎn)稱 ICVS）急易漏診，這類患者缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，需要詳細(xì)的床旁查體和神經(jīng)影像檢查才能識(shí)別。
圖 1. 血管源性頭暈/眩暈診斷流程示意圖
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小腦血管病變引起的血管源性頭暈/眩暈
急性前庭綜合征當(dāng)中有必要探討的點(diǎn)之一就是小腦梗死，據(jù)統(tǒng)計(jì)有 11% 的小腦梗死患者可表現(xiàn)為「孤立性眩暈」，其中小腦后下動(dòng)脈（PICA）內(nèi)側(cè)支供血的小結(jié)、小舌、扁桃體與小腦前下動(dòng)脈的（AICA）供血的絨球是 ICVS 常見(jiàn)的病變部位，其中以小結(jié)病變引起的 ICVS 最為常見(jiàn)。
01、PICA 梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
1）小結(jié)損害可造成同側(cè)前庭神經(jīng)核失抑制、速度儲(chǔ)存機(jī)制調(diào)控及空間定位功能異常，可以發(fā)現(xiàn)快相朝向病灶側(cè)的水平自發(fā)眼震、倒錯(cuò)性搖頭眼震、病理性眼偏斜反應(yīng)及主觀垂直視覺(jué)偏斜等體征。
2）小舌與扁桃體病變可以發(fā)現(xiàn)單向凝視誘發(fā)眼震與倒錯(cuò)性搖頭眼震，小舌病變還可見(jiàn)異常的視動(dòng)性眼震；而朝向病灶側(cè)平穩(wěn)跟蹤受損可見(jiàn)于單側(cè)扁桃體病變。
3）頭脈沖試驗(yàn)是識(shí)別表現(xiàn)為「假性前庭神經(jīng)炎」的 PICA 內(nèi)側(cè)支梗死最有效的床旁檢查手段，其檢查結(jié)果通常為陰性。
02、AICA 梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
1）小腦絨球、腦橋背外側(cè)及內(nèi)耳供血均源于 AICA，其供血區(qū)病灶可導(dǎo)致外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)受損。
2）AVS 合并聽(tīng)力損傷是 AICA 梗死最常見(jiàn)的癥狀模式，部分患者前庭與耳蝸癥狀可先于腦橋－小腦癥狀出現(xiàn)，其機(jī)制可能是內(nèi)耳、腦干前庭結(jié)構(gòu)對(duì)缺血性損傷更加敏感。朝向病灶對(duì)側(cè)的水平眼震是 AICA 梗死最常見(jiàn)自發(fā)眼震形式，部分患者可見(jiàn)類似于布龍眼震形式的變向性凝視誘發(fā)眼震。
3）需要警惕「頭脈沖試驗(yàn)－眼震－反向偏斜（HINTS）三聯(lián)征」可能無(wú)法有效識(shí)別 AICA 病變所致血管源性頭暈/眩暈，絨球病變會(huì)使高頻刺激下的水平 前庭－眼反射受到抑制，導(dǎo)致頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性而易被誤判為外周性病變。
因此，評(píng)估表現(xiàn)為 AVS 合并聽(tīng)力損傷的患者需要將「HINTS 三聯(lián)征」與其他神經(jīng)－耳科查體結(jié)果綜合分析，如發(fā)現(xiàn)中樞性眼震形式的搖頭眼震有助于臨床定位。
03、小腦上動(dòng)脈梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
小腦上動(dòng)脈供血區(qū)域通常不累及前庭結(jié)構(gòu)，很少引起眩暈與眼震。有報(bào)道小腦上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支梗死除了引起病灶同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，還可表現(xiàn)為掃視障礙，其機(jī)制可能與小腦頂核病灶致小腦上腳傳出通路受抑制相關(guān)。
04、小腦出血引起的血管源性頭暈/眩暈
小腦出血多表現(xiàn)為嚴(yán)重急性眩暈發(fā)作，伴頭痛、惡心嘔吐及嚴(yán)重姿勢(shì)平衡障礙，部分患者病情可快速進(jìn)展至昏迷、死亡。根據(jù)頸項(xiàng)強(qiáng)直、軀干、肢體顯著共濟(jì)失調(diào)、變向性凝視誘發(fā)眼震及 HIT 陰性結(jié)果有助于鑒別小腦出血與外周性前庭病變。
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腦干病變引起的血管源性頭暈/眩暈
腦干梗死也可表現(xiàn)為 AVS，因?yàn)橹溲蹌?dòng)與姿勢(shì)平衡的神經(jīng)整合中樞及傳導(dǎo)束主要位于延髓背側(cè)、腦橋被蓋與中腦頂蓋等區(qū)域。上述部位病變除了引起頭暈、眩暈及失衡癥狀外，通常伴隨鄰近結(jié)構(gòu)損害相關(guān)癥狀和體征。
若病變僅損害延髓－腦橋背側(cè)的前庭神經(jīng)核、舌下周核復(fù)合體或第 Ⅷ 對(duì)腦神經(jīng)延髓－腦橋交界入顱段（REZ 區(qū)域）可表現(xiàn)為 ICVS，其中 REZ 區(qū)域因供血?jiǎng)用}吻合支豐富，梗死較為罕見(jiàn)。
01、延髓梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
1）延髓背外側(cè)梗死因累及前庭神經(jīng)下核與內(nèi)側(cè)核常表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐及失衡，而鄰近腦神經(jīng)核及傳導(dǎo)束受累可引起病灶同側(cè)霍納征、面部及軀干交叉性痛溫覺(jué)減退、聲音嘶啞、吞咽障礙及肢體共濟(jì)失調(diào)等。
病變相關(guān)的神經(jīng)－耳科學(xué)體征包括自發(fā)眼震、凝視誘發(fā)眼震、搖頭眼震及床旁 HIT 異常等，其中自發(fā)眼震通常表現(xiàn)為水平或水平混合扭轉(zhuǎn)形式，可略帶垂直上跳成分，快相多朝向病灶對(duì)側(cè)；凝視誘發(fā)眼震可見(jiàn)于絕大多數(shù)患者，表現(xiàn)為雙向或朝向病灶對(duì)側(cè)凝視誘發(fā)水平眼震，提示神經(jīng)整合中樞功能受損；搖頭眼震以朝向病灶同側(cè)的水平眼震形式多見(jiàn)；床旁 HIT 異常提示病灶側(cè)前庭神經(jīng)核病變。
2）延髓內(nèi)側(cè)病灶引起眼動(dòng)與前庭功能異常多見(jiàn)于舌下周核復(fù)合體、前庭神經(jīng)核傳出纖維、下橄欖核傳出纖維及旁中央束等結(jié)構(gòu)損害。舌下神經(jīng)前置核是水平凝視維持整合中樞，其損害表現(xiàn)為朝向病灶側(cè)的水平自發(fā)眼震、朝向病灶側(cè)凝視更為顯著的凝視誘發(fā)眼震及向病灶側(cè)平穩(wěn)跟蹤異常， 搖頭眼震以中樞性眼震形式多見(jiàn)，床旁 HIT 結(jié)果則多為病灶對(duì)側(cè)陽(yáng)性；
上跳性眼震主要與閏核及舌底核受損相關(guān)，病灶若累及來(lái)自雙側(cè)前半規(guī)管的 VOR 通路可出現(xiàn)半蹺蹺板眼震；病灶若損害經(jīng)前庭神經(jīng)核交叉后上行的重力感知傳導(dǎo)通路，則可出現(xiàn)朝向病灶對(duì)側(cè)偏斜的病理性眼偏斜反應(yīng)及主觀垂直視覺(jué)。
02、腦橋梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
近 1/3 的腦橋被蓋部梗死患者可出現(xiàn)眩暈、眼震、霍納征、水平凝視麻痹及偏身共濟(jì)失調(diào)。上跳性眼震歸因于腹側(cè)被蓋束或內(nèi)側(cè)縱束等上視眼動(dòng)通路損傷，而下跳性眼震可見(jiàn)于位于腦橋中部的旁中央束損害；獲得性擺動(dòng)性眼震可見(jiàn)于小腦齒狀核至下橄欖核之間的投射纖維損傷。
03、中腦梗死引起的血管源性頭暈/眩暈
1）中腦頂蓋前區(qū)負(fù)責(zé)眼動(dòng)調(diào)控中樞包括內(nèi)側(cè)縱束喙側(cè)間質(zhì)核、卡哈爾間質(zhì)核等結(jié)構(gòu)。
2）內(nèi)側(cè)縱束喙側(cè)間質(zhì)核主要負(fù)責(zé)啟動(dòng)垂直及扭轉(zhuǎn)性掃視，其損害表現(xiàn)為向下掃視異常、朝向病灶對(duì)側(cè)的扭轉(zhuǎn)性眼震；
3）卡哈爾間質(zhì)核是負(fù)責(zé)調(diào)控垂直和扭轉(zhuǎn)眼動(dòng)的神經(jīng)整合中樞，其損傷主要表現(xiàn)為眼球垂直和扭轉(zhuǎn)方向凝視維持障礙、病理性眼偏斜反應(yīng)及朝向病灶同側(cè)的扭轉(zhuǎn)性眼震。
04、腦干出血引起的血管源性頭暈/眩暈
腦橋大量出血者初始癥狀可表現(xiàn)為眩暈、頭痛及嘔吐，癥狀進(jìn)展可導(dǎo)致四肢癱、去腦強(qiáng)直、異常水平眼動(dòng)、眼球浮動(dòng)、針尖樣瞳孔乃至昏迷；原發(fā)性延 髓 出血較為少見(jiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)性眩暈、頭痛、惡心嘔吐及吞咽構(gòu)音障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肺功能衰竭。
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丘腦病變引起的血管源性頭暈/眩暈
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短暫性血管源性頭暈／眩暈
短暫的孤立性頭暈或眩暈發(fā)作不符合典型 TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但作為后循環(huán)梗死前驅(qū)或首發(fā)癥狀并不少見(jiàn)。AICA 梗死在進(jìn)展為完全性卒中前可僅表現(xiàn)為伴隨波動(dòng)性聽(tīng)覺(jué)癥狀的復(fù)發(fā)性眩暈，臨床表現(xiàn)類似于梅尼埃?。∕D）。
短暫性血管源性頭暈／眩暈病因也可能是完全性卒中而非 TIA，「急性短暫性前庭綜合征」被用于定義前庭癥狀與體征在 24 h 內(nèi)完全緩解的特殊 AVS 類型，影像學(xué)證實(shí)近 1/3 的急性短暫性前庭綜合征病因?yàn)楹笱h(huán)梗死或可逆性后循環(huán)灌注異常。
鑒于孤立性短暫性頭暈／眩暈可能是后循環(huán) TIA 或卒中的特征性癥狀之一，ABCD2 評(píng)分系統(tǒng)等工具可用于頭暈或眩暈患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其適用于高齡或合并多種卒中高危因素的患者。
短暫性頭暈和眩暈發(fā)作是鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少數(shù)可伴隨復(fù)視、視力減退或步態(tài)不穩(wěn)。但在大多數(shù)情況下，鎖骨下動(dòng)脈狹窄或盜血現(xiàn)象并不會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)缺血事件發(fā)生，除非并發(fā)頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變影響側(cè)支循環(huán)代償功能。因此，大多數(shù)患者活動(dòng)缺血的手臂并不會(huì)誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
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治療
血管源性頭暈／眩暈治療內(nèi)容包括對(duì)癥治療、對(duì)因治療、預(yù)防治療及康復(fù)治療。原則上應(yīng)遵循相關(guān)診療規(guī)范與指南，制訂個(gè)體化的治療方案。
1）對(duì)癥治療：對(duì)于眩暈癥狀嚴(yán)重或嘔吐劇烈的患者可短期使用前庭抑制劑改善癥狀，在減輕癥狀同時(shí)積極評(píng)估病因。常用藥物包括抗組胺藥物、苯二氮卓類與止吐藥物，在前庭癥狀改善后應(yīng)盡快停用上述藥物，以避免損害前庭中樞代償恢復(fù)能力。
2）對(duì)因治療：根據(jù)相關(guān)指南推薦對(duì)血管源性頭暈／眩暈患者早期積極進(jìn)行對(duì)因治療，缺血性卒中應(yīng)依據(jù)病情選擇靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、抗血小板或抗凝等改善腦血循環(huán)治療，以及給予他汀類藥物、神經(jīng)保護(hù)等其他治療方案；對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦梗死或出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，均應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù)。
總之，血管源性頭暈/眩暈是指由腦血管病變引起、并以前庭癥狀為主要表現(xiàn)的癥候群。對(duì)于部分缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者而言，其早期確診仍極具挑戰(zhàn)性。
臨床醫(yī)生需要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及神經(jīng)－耳科學(xué)體征判斷，并選擇適合的影像學(xué)檢查確認(rèn)責(zé)任病灶或血管，綜合評(píng)估病因機(jī)制。在給予常規(guī)治療的同時(shí)，預(yù)防治療及康復(fù)治療也需要重視。
本文審核：王明月 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師
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