深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后綜合征（PTS），可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。
2 臨床表現(xiàn)
急性期：發(fā)病14天以內(nèi)；主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。
亞急性期：發(fā)病15~30天；患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuhof 征呈陽性。（Homans征：患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性。Neuhof 征：壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性。）
慢性期：發(fā)病30天以后；可發(fā)展為PTS，一般是指急性下肢 DVT 6 個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有20%~55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%~10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS。
嚴(yán)重的下肢 DVT，患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢 DVT 中最嚴(yán)重的情況，多由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。
3.輔助檢查
1）血漿D-二聚體測(cè)定：敏感性較高、特異性差，可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。
2）彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高（>90%），對(duì)周圍型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。
3）CT靜脈成像（CTV）主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查，可增加VTE的確診率。
4）磁共振靜脈成像（MRV）能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。
5）靜脈造影：準(zhǔn)確率高，是診斷下肢 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
4 臨床可能性評(píng)估（表3）
低度≤0 分；中度 1~2 分；高度≥3 分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。
5 診斷流程 見圖 1
推薦：對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行血D-二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽性者進(jìn)一步超聲檢查。
6 DVT的早期治療
1）抗凝 抗凝是DVT的基本治療。
---普通肝素 使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，之后以10~20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4~6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5~2.5倍。普通肝素可引起血小板減少癥（HIT），常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用。
---低分子肝素（如那曲肝素等）出血不良反應(yīng)少，HIT 發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。
---維生素K拮抗劑（如華法林）是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5~6.0mg/d，2~3天后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0、并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。
---直接Ⅹa因子抑制劑 如利伐沙班，單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)，推薦用法：前三周15mg，一天二次，維持劑量為20mg，一天一次。
---直接Ⅱa因子抑制劑，阿加曲班，靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。
推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素 K 拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停用低分子肝素。
推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。
2）溶栓治療
---溶栓藥物 尿激酶最常用，溶栓劑量至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射，繼以60萬~120萬U/d，維持72~96小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至5~7天。
---降纖藥物 常用巴曲酶，是單一組分降纖制劑，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。
---溶栓治療的適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。
---溶栓治療的禁忌證：①溶栓藥物過敏；②近期（2~4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓［血壓大于160/110mmHg］；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形 患者；⑩年齡>75 歲和妊娠者慎用。
3）手術(shù)取栓 是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。
4）經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）
推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期≥1 年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT 等治療。對(duì)于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。
5）下腔靜脈濾器
推薦：對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議植入下腔靜脈濾器。對(duì)于下列情況可以考慮植入下腔靜脈濾器：①髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；②急性DVT，擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。
6）壓力治療 血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。
7 DVT的慢性期治療
1）抗凝治療
推薦一：對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個(gè)月；無誘因的首次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。
推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在 2.0~3.0，需定期監(jiān)測(cè)。
2）其他治療
---靜脈活性藥 包括七葉皂苷、黃酮類等。
---類肝素抗栓藥物 如舒洛地特。
3）物理治療 間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
推薦：對(duì)于DVT慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。
李曉強(qiáng),張福先,王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[J].中國(guó)血管外科雜志(電子版),2017,9(04):250-257.
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