記得讀博的時候，對于目前心血管病診療的現(xiàn)狀，老板胡大一教授經(jīng)常念叨的一句話就是：心衰和房顫是心內(nèi)科醫(yī)生尚未攻克的兩大堡壘。老板本人對房顫花的精力較多，曾經(jīng)主持了一項當(dāng)時（目前不知道還是不是）國內(nèi)最大規(guī)模的房顫的隊列研究，在房顫抗凝方面取得了不少國人的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，做出了比較扎實的貢獻(xiàn)。受其熏陶，我本人對于房顫的診療也比較有興趣，在日常的工作和學(xué)習(xí)中，會格外注意這方面的患者，遇到典型的病例，就整理出來和大家分享。
前邊曾經(jīng)和大家分享了一個預(yù)激伴房顫的病例，反響較好。受此鼓舞，今天繼續(xù)和大家探討另外一個房顫診療中常見而又棘手的問題：房顫繼發(fā)腦梗，何時開始抗凝？
房顫最大的風(fēng)險是動脈栓塞，尤其是腦栓塞。大部分房顫患者是需要抗凝的，但是腦梗后進(jìn)行抗凝，如果時間太早（也就是出在所謂的急性期），毫無疑問會使腦卒中出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險大為增高。反過來，在目前廣泛應(yīng)用的房顫栓塞風(fēng)險的CHA2DS2-VAS評分系統(tǒng)中，我們注意到S（即腦卒中）是積2分的，也就是說發(fā)生腦卒中后再發(fā)卒中的風(fēng)險顯著增高，這么說來的話，房顫繼發(fā)腦梗后應(yīng)該積極抗凝以預(yù)防下一次的卒中。這是一個兩難的選擇。
但是病總是要治的。
我們先看看指南對于這個問題是怎么說的。
《中國腦血管病防治指南》對這一問題是這么建議的：
（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。
（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑。
（3）如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。
③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMW 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。
顯然這個指南語焉不詳，說了等于沒說，并沒有明確指出重啟抗凝的時機，對于臨床診療參考價值不大。
再來看一下我國的房顫指南對于該問題是如何描述的。
缺血性腦卒中發(fā)生后是否繼續(xù)使用抗凝藥物取決于梗死面積大小和卒中的嚴(yán)重程度, 目前推薦的抗凝方法是1-3-6-12天原則:
如患者為TIA合并房顫, 口服抗凝藥可在第一天開始服用;
輕度卒中(NIHSS<８分) ，再次使用抗凝藥的時間是梗死后３天；
中度卒中(NIHSS 8-16分) ，在６天后可以開始抗凝治療；
重度卒中(NIHSS>16分) 抗凝治療可在12天后開始。
相比之下，該指南就顯得有誠意多了，明確指出了房顫繼發(fā)的不同程度的腦梗后重新開始啟動抗凝的時機。其中需要敲黑板劃重點的是：NIHSS高于8分者，重啟抗凝前必須進(jìn)行腦部影像學(xué)復(fù)查以排除缺血性腦卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。
NIHSS是什么？
NIHSS，即美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )，是1989年美國神經(jīng)病學(xué)家Thmos等在進(jìn)行一項急性腦卒中的研究中自行開發(fā)的一個包含有11個項目的神經(jīng)功能檢查量表，經(jīng)過其他神經(jīng)病學(xué)專家的不斷修正，于1994年開始在全美廣泛使用，是目前在世界范圍內(nèi)廣泛使用、簡單快捷、可信有效的綜合性腦卒中神經(jīng)功能量表（NIHSS在神經(jīng)科的地位應(yīng)該等同于CHA2DS2-VAS評分在房顫治療中的地位。）NIHSS全文如下。
NIHSS評分表（英文版）
對于更為復(fù)雜的房顫合并出血性腦卒中的抗凝問題，我國的房顫指南也給出了相應(yīng)的指導(dǎo)意見：如果房顫栓塞風(fēng)險高, 而導(dǎo)致出血的原因及相關(guān)危險因素可以糾正, 新的顱內(nèi)出血風(fēng)險低, 則可以在４~８周后開始抗凝；如果患者房顫栓塞風(fēng)險低而導(dǎo)致出血的原因及危險因素不可糾正，再出血的風(fēng)險高, 則視為長期抗凝禁忌, 可積極考慮非藥物預(yù)防策略，如左心耳封堵術(shù)。
我國的房顫指南對于這部分內(nèi)容的推薦總結(jié)如下圖：
缺血性卒中和出血性卒中重啟抗凝流程圖（2018中國房顫指南）
看起來這個問題是不是完美的解決了？其實并不是。在房顫合并缺血性卒中的推薦意見中，我們需要注意的是所有意見證據(jù)級別都是C級，潛臺詞就是說尚未經(jīng)過大規(guī)模高質(zhì)量臨床研究的證實。這樣的推薦意見我們只能參照，不可照搬。而在房顫合并腦出血時，所謂的“相關(guān)危險因素”也是語焉不詳，概念模糊，臨床參考價值也是大打折扣。
至于國外的指南，我個人比較偏愛ESC的指南。2016年ESC對于腦卒中后何時重啟抗凝的意見與我國指南類似，也是1-3-6-12天原則。但是對于TIA之外的卒中患者，該指南的意見在上述基礎(chǔ)上有了更為細(xì)致的說明：
如有下述情況，可考慮提前啟動抗凝：
NIHSS<8分；影像學(xué)上未見梗死灶或者梗死灶較??；腦梗再發(fā)風(fēng)險較高（如心臟彩超提示血栓形成）；不計劃行經(jīng)皮胃造瘺或頸動脈手術(shù)者；無出血轉(zhuǎn)化；臨床癥狀穩(wěn)定；年輕患者；血壓穩(wěn)定。
如有下述情況，則需考慮延遲抗凝：
NIHSS>8分，影像學(xué)上梗死灶較大；計劃行經(jīng)皮胃造瘺或頸動脈手術(shù)者；存在出血轉(zhuǎn)化；神經(jīng)癥狀不穩(wěn)定；老年患者；血壓未控制者。
依照ESC的指南，那么我國指南的流程圖可進(jìn)一步修改成下圖所示：
缺血性卒中和出血性卒中重啟抗凝流程圖（綜合2018我國房顫指南和2016歐洲房顫指南）
歐洲指南的推薦意見雖然仍有語焉不詳之處(比如影像學(xué)上的梗死面積大小如何界定？)，但相比我國指南，推薦意見更加具有靈活性和可操作性。
總結(jié)：對于房顫繼發(fā)腦梗后何時重啟抗凝的問題，我國和國外指南雖然有相應(yīng)的推薦意見，但總體而言推薦強度仍較低，還缺乏令人信服的循證依據(jù)。個人認(rèn)為，在參考指南意見的基礎(chǔ)上，重啟抗凝的時機仍然需要臨床醫(yī)師根據(jù)出血和卒中的風(fēng)險仔細(xì)權(quán)衡后再做決定。
參考文獻(xiàn)
1 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.
2 心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018.中國心臟起搏與心電生理雜志.2018.32(4):315-365.
3 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.2003 中國腦血管病防治指南.
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