婦科內(nèi)分泌
提問：
患者28歲，已婚，G?P?，近4年月經(jīng)周期由30天變?yōu)?0~45天，偶爾45~50天，經(jīng)期7天，量中。BMI 18.6，甲功、肝腎功能、血脂、血糖正常，婦科檢查未見異常。有生育要求，月經(jīng)第2天性激素結(jié)果：PRL 68.2ng/ml，F(xiàn)SH 5.6mIU/ml，LH 2.7mIU/ml，T 35.44ng/dl，E? 34.8pg/ml，P 0.47ng/ml，做頭顱核磁正常；復(fù)查PRL 58ng/ml?？诜咫[亭半片每天，共服2個月，月經(jīng)周期仍然不規(guī)律。月經(jīng)第3天復(fù)查性激素：PRL 39.3ng/ml，F(xiàn)SH 8.5mIU/ml，LH 7.2mIU/ml，T 18.09ng/dl，E? <25pg/ml，P 1.13ng/ml。溴隱亭加至1片qd。3個月后月經(jīng)第20天復(fù)查性激素：PRL 5.1ng/ml，F(xiàn)SH 6mIU/ml，LH 4mIU/ml，T 43.21ng/dl，E? 72.1pg/ml，P 0.91ng/ml。催乳素降下來了，但是月經(jīng)仍然不規(guī)律，該如何治療？
明玥太原市婦幼保健院李艷老師解答：
一、此患者原來月經(jīng)規(guī)律，近4年出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，查催乳素升高，但是因?yàn)榇呷樗厥菓?yīng)激激素，故需復(fù)查，復(fù)查催乳素仍高，那就診斷為高催乳素血癥了。患者頭顱核磁正常，甲功及其他檢查正常，目前考慮為特發(fā)性高催乳素血癥。
二、引起高催乳素血癥的原因有哪些？
催乳素由腺垂體的催乳素細(xì)胞合成和分泌，垂體的催乳素細(xì)胞受催乳素抑制因子（常見的為多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素釋放因子（常見的有促甲狀腺素釋放激素、血管活性腸肽、血管緊張素等）的調(diào)控。一般情況，催乳素抑制因子占主導(dǎo)地位，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是當(dāng)發(fā)生以下情況，可以導(dǎo)致催乳素升高。
（1）生理性高催乳素血癥：催乳素為應(yīng)激激素，很多生理因素會影響催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理時期有所改變，甚至是每天每小時都會有所變化。如體力運(yùn)動、進(jìn)食、精神創(chuàng)傷、睡眠、性交以及各種生理現(xiàn)象如妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期等，均可導(dǎo)致催乳素水平暫時性升高。
（2）藥物性高催乳素血癥：許多藥物可引起催乳素升高，常見如下：
1）多巴胺受體阻斷劑：如氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、滅吐靈等。
2）兒茶酚胺耗竭劑：如利血平、甲基多巴等抗高血壓的藥物。
3）雌激素及避孕藥的服用。
4）麻醉藥：如嗎啡、美沙酮等。
5）抗胃酸藥：如甲氰米胍、氯苯甲嗪等。
（3）病理性高催乳素血癥
1）通路受阻：下丘腦催乳素抑制因子不足或下達(dá)至垂體的通路受阻，常見于下丘腦或垂體柄病變等，如顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、頭顱外傷引起垂體柄切斷等。
2）垂體腫瘤：垂體腫瘤中45%見于分泌催乳素的腫瘤，催乳素腫瘤時血催乳素非常高，催乳素值與腫瘤體積呈正相關(guān)。但是如果是無功能腫瘤，催乳素可能并不是很高，但腫瘤體積卻比較大。
3）原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退。
4）慢性腎功能衰竭，此時催乳素排泄受到影響，從而催乳素升高。
5）肝硬化或肝性腦病：因?yàn)榇萍に?、催乳素等激素要在肝臟中滅活，而肝病時，滅活作用減弱，所以催乳素升高。
6）婦產(chǎn)科手術(shù)如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)等。
（4）特發(fā)性高催乳素血癥：如果什么原因都沒找到，那就叫特發(fā)性高催乳素血癥。但有關(guān)研究顯示，其實(shí)特發(fā)性高催乳素血癥有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通過影像學(xué)還查不到這么小的微腺瘤。
催乳素升高會作用于下丘腦，抑制GnRH的釋放，從而影響LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影響卵泡的發(fā)育。高催乳素對性腺軸及月經(jīng)的影響由輕到重：
①黃體功能不足。
②稀發(fā)排卵、無排卵。
③低促性腺激素性閉經(jīng)：此時FSH、LH、雌激素都非常低。
無論垂體微腺瘤、垂體大腺瘤或特發(fā)性高催乳素血癥，都可首選藥物治療，常用溴隱亭治療。此患者現(xiàn)口服溴隱亭1片qd，催乳素降至正常，再維持3個月左右，監(jiān)測催乳素仍然在正常范圍，可以改為半片維持。
三、此患者使用溴隱亭，催乳素降至正常后，卻仍然無排卵。因?yàn)閷?dǎo)致排卵障礙的因素有很多，當(dāng)病人使用溴隱亭治療，催乳素已降至正常，而月經(jīng)仍不規(guī)律，則應(yīng)考慮本身還存在導(dǎo)致排卵障礙的其他原因，也就是說患者即使沒有高催乳素血癥，也存在其他排卵障礙問題，所以我們用溴隱亭治療高催乳素血癥，當(dāng)催乳素降到正常后觀察，若仍然為排卵障礙，那么我們應(yīng)按II型排卵障礙方案治療，即定期補(bǔ)充孕激素?？梢栽陆?jīng)后半周期補(bǔ)充孕激素，或者40多天不來月經(jīng)、排除懷孕后使用孕激素。高催乳素血癥時也可以使用復(fù)方短效口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期，但是對于有正常月經(jīng)的人使用低劑量復(fù)方口服避孕藥時，有10%~30%的患者催乳素會升高，所以在使用期間有可能會影響催乳素的恢復(fù)。另外如果患者有生育要求，也可促排卵治療。
