劉吉祥教授中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病案分析
日讀一方（529）｜彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病辨證施治（一）
日讀一方（531）｜彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗(yàn)方
間質(zhì)性肺病是肺科疾病中的疑難病癥，既往認(rèn)為是少見病，但是近年研究顯示其發(fā)病率并不低。其中的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療非常困難，預(yù)后很差。目前對(duì)該病尚無(wú)特效方法和藥物，糖皮質(zhì)激素是西藥首選，其有效率不超過20%。筆者每年應(yīng)用中醫(yī)藥治療該病數(shù)十例，稍有心得，其中應(yīng)用純中藥方法治愈特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化1例，現(xiàn)報(bào)道如下。陳某，女，30歲，2009年9月13日初診，病歷號(hào)26677。主訴：咳嗽、氣促2年余。2年前患者開始出現(xiàn)不明原因咳嗽、咳痰，痰量不多、白色，后逐漸出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，不能從事中、重體力活動(dòng)。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，2008年11月在深圳某醫(yī)院住院治療，胸部CT顯示雙肺彌漫性片狀、云霧狀和磨砂玻璃樣改變，部分呈網(wǎng)格和纖維條索狀病灶，提示間質(zhì)性肺炎并肺間質(zhì)纖維化，行經(jīng)皮肺穿刺活檢確診為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。給予甲基強(qiáng)的松龍片劑（美卓樂），每天32mg，晨起頓服；同時(shí)給予沐舒坦，每次60mg，每天3次口服；富露施每次0.6g，每天3次，口服。激素治療1個(gè)半月后咳嗽氣促癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查X線胸片和胸部CT提示雙肺病灶較前吸收。激素按每月遞減4mg逐漸減量，之后維持每天4mg，總療程共1年，停用美卓樂。停藥前復(fù)查胸部CT提示病灶大部分吸收。3月前患者再次出現(xiàn)咳嗽氣促，復(fù)查CT見病灶再次出現(xiàn)，較第1次CT檢查結(jié)果加重?；颊呱?樓即感氣促。再次予糖皮質(zhì)激素治療，先予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍針，每天200mg，連用3天；后改口服美卓樂，每天24mg，并加環(huán)磷酰胺，每天1mg（總用量不詳）?；颊呓?jīng)治療2月后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)乏力、食欲下降，不能耐受糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺副作用，自行停藥來(lái)本院就診。診見：精神較差，面色白，咳嗽，咳白痰、痰量不多，氣促活動(dòng)時(shí)明顯，納差，睡眠不佳，大便爛，小便正常，雙下肢無(wú)浮腫。體檢：神志清，雙側(cè)肺部叩診偏濁音，雙側(cè)肺下部為主的Velcro啰音，舌淡暗偏大、邊尖齒痕，苔白厚膩，脈沉滑無(wú)力。結(jié)合病史，西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)診斷：肺痹（肺脾兩虛，痰瘀阻肺）。治以健脾益氣、化痰祛瘀，予陳夏六君湯并三子養(yǎng)親湯加味。處方：法半夏、萊菔子、白芥子各10g，茯苓、黨參、仙鶴草、五指毛桃、牛大力各30g，炒白術(shù)、紫蘇子、丹參、紫菀、款冬花各15g，陳皮、甘草各6g。15劑，每天1劑，水煎復(fù)渣，分2次服。并給予口服補(bǔ)肺活血膠囊、維生素E、沐舒坦等。2周后二診：訴咳嗽、氣促癥狀較前減輕，飲食、睡眠改善，稍有口干。聽診雙肺下部仍有濕性啰音，舌淡暗、邊尖齒痕減輕，脈沉滑?？紤]原方稍溫燥，在原方基礎(chǔ)上再加百合30g、石斛20g，再服30劑。三診：輕微咳嗽，咳痰基本消失，上3樓時(shí)稍氣促。胃納明顯好轉(zhuǎn)，仍有口干，大便正常，睡眠恢復(fù)正常，舌偏紅、邊尖齒痕消失，苔薄白，脈沉細(xì)有力、尺脈有根。聽診雙下肺濕性啰音明顯減輕?？紤]患者有陽(yáng)損及陰之象，原方去白芥子、黨參，加麥冬15g，太子參20g，五味子10g，減炒白術(shù)為10g，再服30劑。停用沐舒坦。治療3月后電話隨診：咳嗽、咳痰癥狀基本消失，可從事中等體力活動(dòng)。在深圳原醫(yī)院行CT復(fù)查對(duì)比提示：病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。囑患者繼續(xù)守方，隨時(shí)聯(lián)系，無(wú)特殊情況每2月復(fù)診1次。期間患者間斷有停服中藥，隔天1劑或3天1劑，并一直堅(jiān)持服用補(bǔ)肺活血膠囊。2010年6月27日再次復(fù)診：患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀完全消失，可以正常生活和工作，服用補(bǔ)肺活血膠囊后覺口微干，大便有時(shí)稍干燥，舌偏紅、苔薄微黃、尖邊少苔，脈偏細(xì)。雙肺濕性啰音消失。辨證為氣陰兩虛，方改為生脈散合百合固金湯。處方：太子參、百合、仙鶴草各30g，麥冬、丹參、白芍、生地黃各15g，五味子、當(dāng)歸各10g，川貝母5g，炙甘草6g。繼續(xù)服用補(bǔ)肺活血膠囊，減為每次2粒，每天3次。2010年6月27日及10月3日2次復(fù)查CT示：雙上肺及右下肺可見多發(fā)云霧狀磨玻璃密度影，邊界尚清晰，密度淡薄，余兩肺野清晰，肺紋理分布如常，考慮為慢性炎性病變（吸收期）。經(jīng)和深圳原醫(yī)院胸部CT對(duì)比，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。2011年1月在深圳再次復(fù)查CT：雙肺病灶幾乎已完全吸收，雙上肺有少許磨玻璃樣稍高密度影?，F(xiàn)患者已經(jīng)正常工作，間斷復(fù)診。肺間質(zhì)纖維化分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩種情況。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化常繼發(fā)于風(fēng)濕免疫性疾?。喝珙愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等，也常繼發(fā)于肺結(jié)核。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的預(yù)后決定于原發(fā)病，一般預(yù)后尚好。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明的以肺間質(zhì)受累為主的慢性纖維化病變，是呼吸科少見病、疑難病，多發(fā)于50歲以上患者，中青年較為少見。目前沒有特效治療方法，糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)最有效的藥物，但有效率在20%～40％，一般生存期在2～4年，預(yù)后極差。中醫(yī)藥辨治本病多有報(bào)道，但是目前可以治愈的報(bào)道甚少。本病一般歸屬于中醫(yī)學(xué)肺痹病，也可按肺痿、喘證等辨治。病機(jī)多為先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，復(fù)感六淫邪氣，肺氣受損，久病損及脾腎，終致五臟失調(diào)，痰飲、瘀血內(nèi)生，虛實(shí)夾雜。治不及時(shí)，病勢(shì)逐漸深入，變化較為迅速，病情發(fā)展較快。因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，虛實(shí)互為因果，貫穿疾病始終，惡性循環(huán)，后期變證百出，病機(jī)復(fù)雜。基本病機(jī)多為肺脾腎虛、痰濁瘀血。本病案為年輕女性，較為少見。住院全面檢查結(jié)果特別是CT多次檢查結(jié)果和肺穿刺活檢結(jié)果支持，符合特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。首治給予規(guī)范糖皮質(zhì)激素治療，療程亦足夠，但停藥后復(fù)發(fā)。再次激素治療患者不能耐受，遂求助于中醫(yī)。按患者入院證候特點(diǎn)辨證為肺脾兩虛，同時(shí)兼夾痰瘀。究其病因，乃患者素體較弱，工作壓力較大，一次感冒后逐漸起病，咳嗽漸起，久咳傷肺，肺氣不足則氣促，病情進(jìn)展病邪深入，傷及脾腎致水液代謝失常則痰邪內(nèi)生，上貯于肺則咳嗽、咳痰；久病腎氣受損，腎不納氣，則氣促加重?；颊弑疽殃?yáng)氣受損，又屢用激素，后又用免疫抑制劑、抗生素等寒涼之劑，更傷脾腎陽(yáng)氣，致脾胃運(yùn)化失常，胃納失司，食欲大減，體質(zhì)更差，終至不能耐受。接診時(shí)患者體質(zhì)消瘦，神萎無(wú)力，大便溏瀉，舌體胖大有齒痕、苔白膩，脈沉滑無(wú)力，乃為脾胃之氣大傷。即予六君子湯匡扶脾胃正氣，以助運(yùn)化水濕；另加三子養(yǎng)親湯以助肺脾陽(yáng)氣，宣肺散寒平喘。方中萊菔子有破氣之嫌，本不宜與參類同用，但若用之適宜，可調(diào)理脾胃氣機(jī)，理氣而不傷氣，配合黨參反可相得益彰，因此用量宜輕?；颊呱噘|(zhì)淡暗已顯現(xiàn)血瘀之象，所謂久病必瘀，瘀血也是該病的重要病理基礎(chǔ)，因此方中加丹參以活血祛瘀。仙鶴草始載于《圖經(jīng)本草》，味苦澀，性偏寒，作用廣泛，具有止汗、止咳、止血、止痢、澀腸、清熱燥濕、活血化瘀以及解毒散結(jié)之功。有研究證實(shí)其有抗氧化、抗纖維化甚至抗癌等作用，此處重用之意在抗纖維化并制約全方溫燥諸藥之性。加用中成藥補(bǔ)肺活血膠囊以助功效，該藥由黃芪、赤芍、補(bǔ)骨脂組成，功能益氣活血，但偏于溫燥。諸藥合用，共奏健脾益氣、化痰祛瘀之功。服藥15劑，病情亦見好轉(zhuǎn)，痰濕之象漸消。患者食欲改善，體力逐漸恢復(fù)。因全方較為溫燥，故患者服后口干舌燥，二診時(shí)濕邪已去，故佐以百合、石斛滋養(yǎng)陰津，是為陰中求陽(yáng)，且百合、石斛非黏膩之品，養(yǎng)陰而不留邪。三診時(shí)（治療1個(gè)半月后）患者輕微咳嗽，咳痰基本消失，氣促已明顯好轉(zhuǎn)，胃納明顯好轉(zhuǎn)，舌偏紅、邊尖齒痕消失，苔白薄不膩，脈有力。此乃肺腎氣盛，脾胃之氣恢復(fù)之象。痰濕陰寒之邪已去，若補(bǔ)氣太過，氣有余便是火，火盛則傷陰，欲速則不達(dá)。故略減溫燥之品，再加麥冬以增滋陰之味，以使陰陽(yáng)平衡，陰平則陽(yáng)秘。后期謹(jǐn)遵陰陽(yáng)平衡之大法，以脾胃為中心，兼以調(diào)理肺腎，徐徐圖之，前后療程共1年余，最后以四君子湯合百合固金湯收功，隨診至今近3年，未見病情復(fù)發(fā)。全程所用西藥較少，雖用方藥平淡無(wú)奇，竟收奇功，足見中醫(yī)辨證論治之效。
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