納里健康云平臺(tái)建設(shè)架構(gòu)
理想中的智慧醫(yī)療該是什么樣？也許很多人會(huì)說(shuō)，平時(shí)健康狀況有人管，小病在家門(mén)口能治，大病能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最好還能得到專(zhuān)家的診療意見(jiàn)。這樣的狀態(tài)該怎樣實(shí)現(xiàn)？雖然大家都在爭(zhēng)相嘗試，一些模式在業(yè)內(nèi)也炒得很火，但很多都面臨推進(jìn)不下去的困擾。什么樣的智慧醫(yī)療具可操作性？要回答這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。
區(qū)域聯(lián)動(dòng) 解決“夾心層”患者難題 5月13日11時(shí)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任應(yīng)可凈坐在自己的辦公室里，按照約定好的時(shí)間打開(kāi)iPad中納里健康云平臺(tái)上的視頻。視頻另一端，是浙江省杭州市余杭區(qū)良渚街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和預(yù)約此次會(huì)診的患者管大爺。 管大爺告訴應(yīng)可凈，自己有十幾年的哮喘病史，近期頻繁打噴嚏，伴有鼻炎和腰椎疾病。在他旁邊的社區(qū)醫(yī)生從社區(qū)電腦的HIS系統(tǒng)中，調(diào)出管大爺?shù)臋z查報(bào)告、拍攝的X線片等。這些患者資料同步顯示在應(yīng)可凈的iPad上。經(jīng)過(guò)詳細(xì)問(wèn)診和查看檢查結(jié)果，應(yīng)可凈確診了病情，認(rèn)為管大爺不需要轉(zhuǎn)診，并開(kāi)出處方。整個(gè)過(guò)程在預(yù)期的15分鐘內(nèi)完成。 像管大爺這種“夾心層”患者，病情不算復(fù)雜和嚴(yán)重，但也不能完全確定無(wú)礙，如果特地跑三甲醫(yī)院診治，覺(jué)得沒(méi)什么必要，但不去也不能完全放心。在這種情況下，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。 應(yīng)可凈表示，自己是第一次使用納里健康云平臺(tái)做遠(yuǎn)程聯(lián)合會(huì)診。雖然比不上面對(duì)面交流來(lái)得更直接，但在辦公室利用空閑時(shí)間就能解決基層患者的問(wèn)題，省去了旅途奔波，效率更高了。 幫助完成此次遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診的納里健康云平臺(tái)（原邵醫(yī)健康云平臺(tái)），是由邵逸夫醫(yī)院聯(lián)合杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局、浙江納里健康科技有限公司、上海金仕達(dá)衛(wèi)寧、國(guó)藥控股，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和云計(jì)算技術(shù)建設(shè)的，以分級(jí)診療為核心的區(qū)域協(xié)同智慧醫(yī)療平臺(tái)。 記者走訪幾家已經(jīng)開(kāi)通遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，遇上的患者對(duì)這種模式都很感興趣?；颊呖蹬空f(shuō)：“在視頻里我就能找大醫(yī)院專(zhuān)家看病，不用來(lái)回奔波，當(dāng)然方便了?！?/span>
邵逸夫醫(yī)院院長(zhǎng)蔡秀軍表示，遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診其實(shí)是醫(yī)院傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的創(chuàng)新和發(fā)展，突破現(xiàn)有系統(tǒng)定向、定點(diǎn)和定時(shí)的局限，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)化、小型化和移動(dòng)化，在技術(shù)上解決了現(xiàn)有遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)“建得多，用得少；臨時(shí)演示多，常規(guī)應(yīng)用少；成本投入多，效益產(chǎn)出少；文件提到多，醫(yī)生患者選擇少”的普遍問(wèn)題。借助遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診系統(tǒng)，基層患者可直接預(yù)約上級(jí)專(zhuān)家線上門(mén)診，上級(jí)專(zhuān)家可以像安排線下專(zhuān)家門(mén)診一樣，安排自己在線上的門(mén)診時(shí)間，基層醫(yī)生是線上專(zhuān)家的業(yè)務(wù)助手，更是線上專(zhuān)家的徒弟和學(xué)生，這為進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了可常態(tài)的運(yùn)行模式。
對(duì)于基層醫(yī)生和“夾心層”患者而言，他們都希望有一個(gè)便捷的通道可以解決“夾心”難題。為此，平臺(tái)開(kāi)發(fā)了遠(yuǎn)程移動(dòng)會(huì)診系統(tǒng)，通過(guò)這一系統(tǒng)，上下級(jí)醫(yī)院和醫(yī)生可以有機(jī)聯(lián)動(dòng)起來(lái)?；鶎俞t(yī)生遇到診療方面的困難就可以隨時(shí)向平臺(tái)的在線專(zhuān)家或?qū)？漆t(yī)生發(fā)起會(huì)診申請(qǐng)，如果情況較復(fù)雜，也可以向多位醫(yī)生發(fā)起會(huì)診申請(qǐng)；接到會(huì)診申請(qǐng)的醫(yī)生可以在任何地方、合適的時(shí)間回復(fù)申請(qǐng)者的提問(wèn)，為其提供臨床決策支持，讓患者在基層得到及時(shí)合理的治療，同時(shí)自己還能獲得平臺(tái)相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。
“與其他智慧醫(yī)療模式不同，納里健康云平臺(tái)意在打造一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)院聯(lián)盟＋醫(yī)生的模式，在尊重原有醫(yī)院業(yè)務(wù)格局和醫(yī)療本質(zhì)的基礎(chǔ)上，以資源開(kāi)放為前提，打破平臺(tái)內(nèi)各家醫(yī)院的信息孤島格局，重點(diǎn)解決醫(yī)療資源配置和利用欠合理，重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療、錯(cuò)位就診等資源浪費(fèi)問(wèn)題；將開(kāi)放的醫(yī)療資源以及保險(xiǎn)、支付、養(yǎng)老、保健等健康產(chǎn)業(yè)資源進(jìn)行整合和共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生間、醫(yī)院間、醫(yī)院與其他健康產(chǎn)業(yè)間的全面協(xié)作?！鄙垡莘蜥t(yī)院黨政辦副主任林輝介紹，目前，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以加入該平臺(tái)，根據(jù)平臺(tái)接入的深度不同，分為使用級(jí)、互聯(lián)級(jí)和融合級(jí)。相對(duì)而言，醫(yī)院與平臺(tái)連接越深，選擇開(kāi)放的資源越多，獲得平臺(tái)的功能支持也越多。
根據(jù)納里健康的統(tǒng)計(jì)，從2015年4月平臺(tái)正式上線至今1年多的時(shí)間里，加入該平臺(tái)的醫(yī)院已經(jīng)超過(guò)800家，注冊(cè)醫(yī)生4萬(wàn)多名?！斑@出乎我們的預(yù)料，我們?cè)瓉?lái)訂的目標(biāo)是，1年浙江省內(nèi)60家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入平臺(tái)。實(shí)踐證明，我們的模式已得到全國(guó)各地越來(lái)越多的認(rèn)可。”蔡秀軍說(shuō)。
優(yōu)化流程 醫(yī)保也可一鍵繳費(fèi)
根據(jù)傳統(tǒng)門(mén)診就醫(yī)流程測(cè)算，患者看一次病完成掛號(hào)、繳費(fèi)、就診、檢驗(yàn)、取報(bào)告、復(fù)診、取藥等流程，平均需要排8次隊(duì)，其中3次是排隊(duì)繳費(fèi)?！拔覀兿Ｍ罱ㄒ粋€(gè)全流程移動(dòng)就醫(yī)平臺(tái)?！绷州x介紹，邵逸夫醫(yī)院采取線上線下結(jié)合、多種方式（支付寶、微信、醫(yī)快付等平臺(tái)）互補(bǔ)的方式，將診療流程實(shí)施智慧化改造。
在全流程移動(dòng)就醫(yī)環(huán)節(jié)中，最難解決的是醫(yī)保移動(dòng)支付問(wèn)題?！搬t(yī)?；颊邿o(wú)法通過(guò)手機(jī)完成醫(yī)保支付，他們使用移動(dòng)智慧就診系統(tǒng)的積極性就會(huì)明顯受損。”林輝介紹，在相關(guān)部門(mén)的支持下，全國(guó)首個(gè)醫(yī)療移動(dòng)支付2.0版本于今年3月在邵逸夫醫(yī)院試點(diǎn)上線，其核心就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的移動(dòng)支付。參保者在醫(yī)院首次通過(guò)嚴(yán)格身份認(rèn)證后，今后不用再帶醫(yī)?？ǎ涂梢酝ㄟ^(guò)綁定的手機(jī)隨時(shí)隨地完成診療過(guò)程中的醫(yī)保支付環(huán)節(jié)。
在此之前，為了解除人社部門(mén)對(duì)于醫(yī)保基金安全的擔(dān)憂(yōu)，邵逸夫醫(yī)院選擇通過(guò)生物識(shí)別技術(shù)來(lái)對(duì)參保人員進(jìn)行身份鑒定，并承諾如果發(fā)生盜保事件，所有的損失由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)。
“醫(yī)保卡能否脫卡使用，解決醫(yī)?？ǖ谋I用和冒用是關(guān)鍵，因此，一方面要看使用平臺(tái)的安全，另一方面要看業(yè)務(wù)流程的安全?！绷州x表示，從業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，盜用的問(wèn)題比較簡(jiǎn)單，強(qiáng)行醫(yī)保卡密碼支付即可解決。但冒用、騙保的問(wèn)題，即便是憑卡支付的情況下，醫(yī)院既沒(méi)有義務(wù)，也沒(méi)有辦法保證就診者就是參保者本人。目前，要證明就診者為參保者本人，利用人體自身生物識(shí)別系統(tǒng)（人臉、指紋等）是個(gè)可靠的方法，這就需要在醫(yī)保脫卡認(rèn)證時(shí)對(duì)參保人進(jìn)行人臉和指紋采集。在今年10月份左右，該院將在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上全面改造整個(gè)診室，實(shí)現(xiàn)診間自動(dòng)身份認(rèn)定：患者進(jìn)入診室，攝像頭自動(dòng)采集人臉，系統(tǒng)馬上辨識(shí)出就醫(yī)者的身份，確保了就診者即是參保者本人后，后面的就診流程才能得以繼續(xù)。
“只要保證看病的是參保者本人，就可以自動(dòng)調(diào)動(dòng)其背后的醫(yī)?？ɑ?，不管在哪里付費(fèi)，脫不脫卡，都毫無(wú)關(guān)系。”林輝說(shuō)，考慮到65歲以上人群不會(huì)使用智能手機(jī)的情況，系統(tǒng)還設(shè)計(jì)了親情綁定功能，讓患者的兒女為其完成支付。
對(duì)于患者個(gè)人信息如何確保安全的問(wèn)題，林輝表示，當(dāng)患者與醫(yī)生發(fā)生診療關(guān)系的時(shí)候，醫(yī)生才有權(quán)限查看患者的個(gè)人信息，其他情況下，患者的個(gè)人信息是不可被獲取的。
合理規(guī)劃 讓專(zhuān)業(yè)人干專(zhuān)業(yè)事
根據(jù)納里健康云平臺(tái)的建設(shè)架構(gòu)，除了各級(jí)醫(yī)院、醫(yī)生診療、執(zhí)業(yè)的平臺(tái)外，醫(yī)療保險(xiǎn)、支付寶等第三方支付與清算平臺(tái)，醫(yī)藥公司、檢查檢驗(yàn)中心等訂單交易平臺(tái)，可穿戴設(shè)備、健康檢測(cè)儀器等健康服務(wù)平臺(tái)也包含其中?！拔覀?cè)诿總€(gè)環(huán)節(jié)都努力讓專(zhuān)業(yè)的人干專(zhuān)業(yè)的事情?！?/span>
林輝介紹，在平臺(tái)設(shè)計(jì)的全流程診療過(guò)程中，老慢病患者可以通過(guò)平臺(tái)直接向自己的主診醫(yī)生問(wèn)診；醫(yī)生在平臺(tái)上開(kāi)出電子處方后，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)回寫(xiě)到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)；患者通過(guò)支付與清算平臺(tái)，支付完由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)的自負(fù)費(fèi)用后，由國(guó)藥集團(tuán)將藥配送到患者家中?！罢麄€(gè)環(huán)節(jié)雖然多數(shù)在線上完成，但是對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的業(yè)務(wù)格局不會(huì)改變，業(yè)務(wù)量不會(huì)下降，醫(yī)療質(zhì)量由醫(yī)院醫(yī)生自己控制；醫(yī)院在藥品零差率的情況下，由國(guó)藥配送可以實(shí)現(xiàn)藥品零庫(kù)存，配藥壓力下降，醫(yī)院的人力可以得到解放，醫(yī)院的管理者也愿意接受。對(duì)于平臺(tái)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療安全由醫(yī)院醫(yī)生自己負(fù)責(zé)，平臺(tái)不需要承擔(dān)醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>
通過(guò)平臺(tái)的各種安全保障措施，醫(yī)保部門(mén)不僅可以放心支付參保者的醫(yī)療費(fèi)用，還可以獲取參保者在平臺(tái)上的診療數(shù)據(jù)，方便監(jiān)管。醫(yī)藥企業(yè)無(wú)需一家一家醫(yī)院打通藥品配送渠道，只需專(zhuān)注配藥、送藥環(huán)節(jié)，配送好之后和醫(yī)院進(jìn)行對(duì)賬即可。
對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，平臺(tái)提供的不僅是一個(gè)方便醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)醫(yī)交流學(xué)習(xí)的渠道，更是一個(gè)方便多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的平臺(tái)。作為一家醫(yī)院的院長(zhǎng)，蔡秀軍對(duì)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法顯得格外開(kāi)放，他表示，提倡醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如果沒(méi)有其他配套措施，醫(yī)生必定受第一執(zhí)業(yè)單位限制而無(wú)法真正多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。因此，必須從根本上改變醫(yī)生身份，讓合格的醫(yī)生成為獨(dú)立的社會(huì)人，可以自己開(kāi)業(yè)或多向選擇，這樣醫(yī)院的資源就可以得到充分利用。
林輝認(rèn)為，從遠(yuǎn)期來(lái)看，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須跟醫(yī)院平臺(tái)化建設(shè)結(jié)合在一起，“好的鳳凰找好的樹(shù)，好的樹(shù)吸引好的鳳凰”，醫(yī)院平臺(tái)化后，醫(yī)生需要打造自己的個(gè)人品牌，迫使醫(yī)生提高自身的技術(shù)水平和服務(wù)能力，醫(yī)療資源才會(huì)真正放大。
據(jù)悉，今后健康服務(wù)平臺(tái)還將整合市面上的可穿戴設(shè)備等，搭建一個(gè)納里Store，既方便居民選購(gòu)，實(shí)施健康管理，完善個(gè)人健康檔案，又給各種可穿戴設(shè)備廠商一個(gè)交流、展示的平臺(tái)。
完美架構(gòu) 扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)倒三角
在邵逸夫醫(yī)院與納里健康合力打造的這個(gè)醫(yī)療行業(yè)生態(tài)圈中，傳統(tǒng)醫(yī)院的封閉和壟斷被打破，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平臺(tái)化發(fā)展；醫(yī)生逐漸社會(huì)化，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有了執(zhí)業(yè)平臺(tái)，對(duì)病人的一體化管理成為可能；構(gòu)建線上納里健康云平臺(tái)、線下為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全流程移動(dòng)化智慧醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)打造以基層醫(yī)院為根本，市、區(qū)、縣醫(yī)院為紐帶，三級(jí)醫(yī)學(xué)中心為技術(shù)支撐的協(xié)作聯(lián)動(dòng)區(qū)域分級(jí)診療體系。促成居民、醫(yī)院、醫(yī)生、其他第三方機(jī)構(gòu)四方共贏。這個(gè)看起來(lái)很完美的智慧醫(yī)療藍(lán)圖可以實(shí)現(xiàn)嗎？
林輝介紹，從技術(shù)的角度來(lái)講，目前推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有兩個(gè)壁壘，一個(gè)是醫(yī)療信息本身標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，第二個(gè)就是數(shù)據(jù)接口的規(guī)范問(wèn)題。平臺(tái)在推進(jìn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，每家醫(yī)院都要做接口，每家醫(yī)院的接口都不一樣?！拔覀兿腴_(kāi)發(fā)一個(gè)類(lèi)似于接線板的標(biāo)準(zhǔn)化接口平臺(tái)。只要醫(yī)院把接口標(biāo)準(zhǔn)化起來(lái)，醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)化的腳步就會(huì)加快了?！绷州x透露，目前這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的接口平臺(tái)已由浙江大學(xué)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)在做，初步模型已經(jīng)搭建起來(lái)?！拔覀冡t(yī)院計(jì)劃今年10月份以前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)接口的標(biāo)準(zhǔn)化，把這個(gè)模式做起來(lái)。今后如果有其他平臺(tái)想跟我們醫(yī)院對(duì)接，借助新技術(shù)，我們就能在一天之內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。根據(jù)對(duì)方平臺(tái)需要，選擇開(kāi)放不同的接口?！?/span>
蔡秀軍表示，雖然平臺(tái)的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了很多，但仍然有很多路要走，政府、醫(yī)院和醫(yī)生的支持是很重要的條件。
“目前，平臺(tái)依然面臨專(zhuān)家資源的調(diào)動(dòng)和調(diào)配、患者就醫(yī)習(xí)慣的改變、電子病歷等政策的放開(kāi)等問(wèn)題?！绷州x舉例說(shuō)，由于電子處方涉及醫(yī)療安全、流程規(guī)范等許多敏感話題，對(duì)于電子處方是否可以放開(kāi)，行業(yè)內(nèi)還存有很多爭(zhēng)議。目前，浙江省對(duì)于電子處方還保持比較謹(jǐn)慎的態(tài)度，并未對(duì)外放開(kāi)。但對(duì)于許多網(wǎng)上醫(yī)院、智慧醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，能否完成完整的移動(dòng)醫(yī)療流程，電子處方的放開(kāi)是很重要的一環(huán)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療1.0時(shí)代以資訊為主導(dǎo)，2.0時(shí)代以互動(dòng)問(wèn)答為特征，3.0時(shí)代主張個(gè)性化健康管理?！拔覀兊哪繕?biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療4.0，通過(guò)信息化手段，在尊重原有醫(yī)療格局的基礎(chǔ)上，重塑現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)流程，最終提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)模式?！辈绦丬娬f(shuō)，目前，我國(guó)的醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院多、基層少的倒三角格局。雖然老百姓的需求多在基層，但由于基層醫(yī)療資源不足，大醫(yī)院的虹吸，基層的就醫(yī)需求從家門(mén)口跑到了省城中，形成需求的倒三角。如何將資源和需求回歸兩個(gè)正三角？蔡秀軍認(rèn)為，一方面，需要國(guó)家政策強(qiáng)有力的引導(dǎo)，促進(jìn)大醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；另一方面，國(guó)家要加大對(duì)基層人力、資金、設(shè)備等方面的投入，讓基層有足夠強(qiáng)大的衛(wèi)生保障能力。而在這其中，互聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)很好的幫手。
蔡秀軍透露，目前邵逸夫醫(yī)院正在和英國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，打造一款類(lèi)似醫(yī)學(xué)“阿爾法狗”的醫(yī)療智能輔助決策系統(tǒng)。當(dāng)醫(yī)生將患者標(biāo)準(zhǔn)化的主訴、病史、檢驗(yàn)檢查報(bào)告輸進(jìn)去的時(shí)候，系統(tǒng)就能告知，患者考慮患有哪幾種疾病，需要哪些檢查等。“目前我們已完成26個(gè)癥候群，估計(jì)明年1.0版能夠上線，然后用5年~10年實(shí)現(xiàn)這一系統(tǒng)的初級(jí)智能化?！?/span>
“我們的系統(tǒng)設(shè)計(jì)已經(jīng)夠深遠(yuǎn)、全面和完善了，但我們做得很累，希望能夠得到更多的政府和政策支持。”蔡秀軍意味深長(zhǎng)地說(shuō)。
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