作者：陳國(guó)權(quán) 黃曉宇 張瑞新 溫志歌
單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué)
夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，此為肝實(shí)之治。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之，為肝虛之治。無(wú)論肝實(shí)還是肝虛，在治療時(shí)都必須實(shí)脾，即治“我克”之臟。
春季，脈應(yīng)弦、色應(yīng)青，若反見白色，即是秋色、肺色，系肺金乘克肝木，即肺病傳肝，治療應(yīng)見肝之病，知肺所傳，當(dāng)先實(shí)肺，即治“克我”之臟。
逍遙散臨床上多用于肝郁而脾虛有濕的治療，其中薄荷入肺肝兩經(jīng)，通過其辛涼以散肺熱，防止肺病傳肝而加重肝郁，即治“克我”之臟。
《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝”，《素問·五運(yùn)行大論》曰：“氣有余則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。五臟、五行之間的生克乘侮體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》的治未病思想正是體現(xiàn)在與臟腑相關(guān)的整體觀理論上?！督饏T要略》開篇即道：“上工治未病，何也？夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！贝搜愿螌?shí)之治?！胺蚋沃。a(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”論肝虛之治。無(wú)論肝實(shí)還是肝虛，在治療時(shí)都必須實(shí)脾。簡(jiǎn)而言之，肝病實(shí)脾，即治“我克”之臟。肝病也有先實(shí)肺者。此二者互相補(bǔ)充，并不矛盾?！案尾?shí)脾”是立足于已病防傳變，“肝病實(shí)肺”則立足于已病究病因。
“我克”之治——防傳變
肝病實(shí)脾，按仲景在本條之末“余臟準(zhǔn)此”推而廣之，即治“我克”之臟。
肝實(shí)實(shí)脾
《金匱要略·奔豚氣病》曰：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之?！睆臏懈世罡灼た梢钥闯觯緱l當(dāng)屬肝氣上逆之奔豚證，因李根白皮能清降肝火，其甘味入脾尚可體現(xiàn)肝病實(shí)脾。半夏、甘草、生姜調(diào)補(bǔ)其胃，以全面體現(xiàn)肝病實(shí)脾。葛根升騰津液，以促使李根白皮、黃芩之降，即降中有升，以升為降，把肝實(shí)證實(shí)脾體現(xiàn)得淋漓盡致。
肝虛實(shí)脾
《金匱要略·血痹虛勞病》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！备侮幪澭摷白樱ㄐ模┪攴巍Ｓ盟釛椚署B(yǎng)肝陰、肝血，從根本上治其不得眠。肝之陰血虛所生內(nèi)熱傳之于肺，知母最善清陽(yáng)明胃熱，胃熱得清則心自實(shí)。此外，再用入脾的甘味藥以調(diào)肝虛。故言無(wú)論肝實(shí)肝虛，其治療都務(wù)必實(shí)脾，只是“實(shí)”的內(nèi)涵有所偏頗而已。尤在涇“蓋臟病惟虛者受之，而實(shí)者不受；臟邪惟實(shí)則能傳，而虛則不傳”之論，使我們錯(cuò)誤地認(rèn)為肝虛則不傳病于脾，后來(lái)發(fā)現(xiàn)《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》大黃附子湯所主“脅下偏痛，其脈緊弦，發(fā)熱”的大便不通正是肝陽(yáng)虛而寒，疏泄不及，傳病于胃及大腸所致的。
胃病實(shí)腎
《金匱要略·水氣病》曰：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”心下多指胃，胃陽(yáng)虛而寒，致水飲停留，故以桂枝去芍藥湯溫振胃陽(yáng)，除其水飲。麻辛附子湯振扶腎陽(yáng)，以防胃病傳之。即所謂“見胃之病，知胃?jìng)髂I，當(dāng)先實(shí)腎?！?/p>
腎病實(shí)心
《金匱要略·婦人雜病》曰：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”腎氣丸益腎氣以行水，心煩、發(fā)熱等在內(nèi)的轉(zhuǎn)胞諸癥悉除。《傷寒論》中“肝乘脾，名曰縱”已出現(xiàn)了脾胃見證，“肝乘肺，名曰橫”已出現(xiàn)了肺系癥狀，但其治悉明言“刺期門”，以釜底抽薪，治病求其根本也。故依然能體現(xiàn)“見腎之病，知腎傳心，當(dāng)先實(shí)心?！?/p>
心病實(shí)肺
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！鄙弦蜒约?，心下多指胃，胃脘水飲趁虛凌心，致心悸。丸中半夏化飲降逆以除心悸之本，麻黃宣肺通陽(yáng)以防心病傳之，即所謂“見心之病，知心傳肺，當(dāng)先實(shí)肺”。
肺病實(shí)肝
《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！毙乇圆。≡谛姆?，但主要病在肺，因?yàn)槠渲靼Y是“喘息咳唾……短氣”。肺心陽(yáng)虛，傳病、累及于肝，故陰寒之氣由脅下上逆心胸，在振奮肺心之陽(yáng)的同時(shí)，用枳實(shí)、桂枝疏肝、平?jīng)_，以降其上逆之氣。即所謂“見肺之病，知肺傳肝，當(dāng)先實(shí)肝。”
曾治肝癌晚期患者李某，男，53歲。1996年12月11日初診。半年前即開始胃痛，偶爾呃逆或泛酸，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)作時(shí)止，飲酒或生氣后則發(fā)作或加劇。同年7月胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。經(jīng)西藥治療發(fā)作頻率及程度均減，但未能除根。自述有血吸蟲病，曾先后治療過3次。1周前因喝喜酒致胃痛復(fù)發(fā)，伴惡心、嘔吐，經(jīng)CT檢查及化驗(yàn)，被確診為肝癌（晚期），醫(yī)生告訴其妻兒，最多只能存活3個(gè)月。經(jīng)用藥6天，惡心、嘔吐消失，但疼痛無(wú)明顯改善?？淘\：雖患病半年，但形體正常。劍突下疼痛時(shí)作，按之無(wú)明顯減輕，甚或加劇，易怒，右肋間偶爾不適。四肢困倦，或胸悶，納尚可，口干，不欲多飲。脈弦略緩，舌淡紅，苔白略厚，邊齒印。證屬肝氣郁滯，脾虛濕盛。治宜疏肝解郁，運(yùn)脾利濕。方投逍遙散合五苓散加味：當(dāng)歸12克，赤芍、白芍各15克，柴胡10克，薄荷8克，茯苓20克，白術(shù)20克，炙甘草6克，生姜10克，澤瀉20克，桂枝4克，豬苓10克，丹參15克，延胡索10克，地鱉蟲30克，炒谷芽、麥芽各15克。6劑。12月17日復(fù)診。訴藥至第4劑即疼痛大減，現(xiàn)偶爾微痛，大便暢快，尿色微黃，口干思水，或胸悶。余無(wú)明顯不適。脈緩，略弦，舌淡紅，苔白。守上方去五苓散、加四物湯。20劑。1997年1月10日三診。疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，胸悶消失，右肋間偶覺不適，或泛酸。脈微弦，舌紅，苔白，邊齒印。守上方，地鱉蟲加至60克，加西洋參10克，檳榔6克，枸杞子15克，牡丹皮20克。20劑。蜜丸調(diào)服。長(zhǎng)期胃痛及血吸蟲病肝導(dǎo)致了肝胃不和，進(jìn)而肝郁脾濕而漸成肝癌。初診所用當(dāng)歸、赤白芍、柴胡、薄荷、丹參、延胡索及地鱉蟲疏肝養(yǎng)血、活血止痛，其余諸味健脾除濕，以體現(xiàn)肝病實(shí)脾。茯苓、白術(shù)用量較重，是因?yàn)榉矁煞交騼煞揭陨虾匣撸嗤幬吨恳话惘B加。汲取國(guó)內(nèi)同道用地鱉蟲的經(jīng)驗(yàn)，將地鱉蟲作為方中君藥，由30克增到60克，以活血、解毒、止痛而又不傷肝。待濕邪大部祛除后則去五苓散，加四物湯、西洋參等，以養(yǎng)肝血益脾氣，肝脾同調(diào)，正邪兼顧，幫助患者延長(zhǎng)了1年生命。
“克我”之治——究病因
《金匱要略》首篇曰：“寸口脈動(dòng)者，因其王時(shí)而動(dòng)，假令肝王色青，四時(shí)各隨其色，肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病?！痹谝荒曛校梭w的面色、脈象隨著四季地交替而相應(yīng)改變。如時(shí)值春季，脈應(yīng)弦、色應(yīng)青，但若并非青色反見白色，這是秋色、肺色跑到春天來(lái)了，系肺金乘克了肝木，即肺病傳肝，按“肝病實(shí)脾”來(lái)推演就是“見肝之病，知肺所傳，當(dāng)先實(shí)肺”，即治“克我”之臟。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》“寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也”即是“肝病實(shí)肺”的典型代表。因主癥乃脅下拘急而痛，肝居脅下，故屬肝病范疇。嗇嗇惡寒乃寒邪襲肺，正邪交爭(zhēng)所致。肺寒傳肝，肝經(jīng)拘急不利故痛。是以在治肝病的同時(shí)，要用一定的方法、手段或藥物，來(lái)治其肺，以解表散寒，如荊防敗毒散。未經(jīng)治其肝，脅下拘急而痛可除，即表解里自和。
脾病實(shí)肝
《金匱要略·嘔吐噦下利病》曰：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之?！薄案蓢I，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。”這兩條均以嘔或吐為主癥，其所以要用吳茱萸來(lái)溫暖肝胃，多是因?yàn)榇宋钢兄c肝寒傳之有涉，故當(dāng)先實(shí)其肝，以防繼續(xù)傳之。即“見胃之病，治肝所傳，當(dāng)先實(shí)肝”。
腎病實(shí)脾
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”腎著病病在腰及其以下，以冷、重、痛為主癥，表現(xiàn)在腎之外府，其根本則在于脾陽(yáng)虧虛，輸化失職，不能把身勞所出之汗輸化出去，久久演變成寒濕，進(jìn)而導(dǎo)致腰及其以下的冷、重、痛，其治不是“見腎之病，知腎傳心，當(dāng)先實(shí)心”，而是反治脾，溫中散寒，健脾除濕，即“見腎之病，知脾所傳，當(dāng)先實(shí)脾”。
心病實(shí)腎
《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”心陽(yáng)虧虛，心火不能下濟(jì)腎水，加之腎陽(yáng)虛而寒，傳病于心，導(dǎo)致或加劇心痛，用大辛大熱的烏頭、附子、干姜和川椒峻逐腎中之陰寒，其中赤石脂收斂以防溫散太過，未經(jīng)治其心而心痛減輕或消失。即“見心之病，知腎所傳，當(dāng)先實(shí)腎”。
肺病實(shí)心
《金匱要略·婦人妊娠病》：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實(shí)，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元，小便利則愈。”懷身七月，當(dāng)屬手太陰肺經(jīng)所養(yǎng)，但當(dāng)養(yǎng)而未養(yǎng)。肺乃水之上源，上源不通則不得小便、從腰以下重、如有水氣狀。病證表現(xiàn)在手太陰肺經(jīng)，病根則在于心氣實(shí)，即亢盛的心火克灼了肺金而致通調(diào)失職。勞宮乃手厥陰心包經(jīng)的穴位，關(guān)元雖系任脈的穴位，但又系小腸之募穴，故不僅刺勞宮而且要刺小腸與心相表里的關(guān)元?？梢?，不僅治“克我”之臟，尚治相表里的“克我”之腑。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》在論述虛熱肺痿時(shí)提及的四大成因之一的“或從汗出”，是指汗為心之液，汗出或發(fā)汗太過，致心陰虛而熱，乘克于肺，肺津被灼，日久而痿。即“見肺之病，知心所傳，當(dāng)先實(shí)心”。
《金匱要略》所論痙、濕、暍三病皆從太陽(yáng)開始，其中我們給痙病的定義其所以回避太陽(yáng)病而提“肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外不固”，是因?yàn)閰⒖剂死顣r(shí)珍在論述麻黃時(shí)所言“然風(fēng)寒之邪，皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合也。肺主衛(wèi)氣，包羅一身，天之象也。是證雖屬乎太陽(yáng)，而肺實(shí)受邪氣。其證時(shí)兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸滿諸證者，非肺病乎”（《本草綱目》草部第十五卷）痙者，強(qiáng)急也。此為筋脈強(qiáng)急，而筋脈主于肝，故痙病屬于肝病范疇。無(wú)論是治柔痙的瓜蔞桂枝湯還是治欲作剛痙的葛根湯，皆可宣肺解表而救肝，不治其肝而痙病自愈。這是《金匱要略》中肝病實(shí)肺的最典型例證。
曾治夜尿頻患者徐某，男，54歲。訴夜尿頻、尿量少多年。每夜尿2～3次，但不伴尿急、尿痛、尿等待、尿中泡沫等癥。雖夢(mèng)多，但尿畢復(fù)睡尚可。白發(fā)漸多。斷續(xù)干咳伴咽癢30年。余尚可。脈微弦，舌淡紅，苔白稍厚。證屬肝疏紊亂，肺壅脾濕。治宜宣肺降氣，暖脾益腎。方投半夏厚樸湯合香砂六君丸加味：法半夏10克，川厚樸10克，紫蘇葉6克，生姜15克，茯苓25克，制香附10克，砂仁8克，黨參（代人參）10克，陳皮10克，白術(shù)10克，炙甘草8克，牛蒡子6克，桔梗10克，杏仁10克，山豆根6克，淫羊藿10克，芡實(shí)20克。7劑。本案貌似下焦?jié)駸?。從脈微弦看，實(shí)為肝疏紊亂。二陰雖為腎竅，但足厥陰肝經(jīng)過陰器，小便正常與否亦關(guān)乎之。肝血不足兼氣機(jī)阻滯，不僅上榮受阻致白發(fā)增多，且致肝疏紊亂，疏泄太過則尿頻、不及則尿量少。斷斷續(xù)續(xù)達(dá)30年之久的干咳，致肺氣郁遏，肅降異常，水之上源蓄泄失度，則亦致尿頻、尿量少。日久傳肝累脾，致肝疏紊亂。脾虛濕生，輸化紊亂亦加劇尿頻、尿量少。用半夏厚樸湯加牛蒡子、桔梗、杏仁、山豆根，宣肺降氣，開提止咳，即治“克我”之臟，以防肺病繼續(xù)傳肝。再用香砂六君丸暖脾益氣，以體現(xiàn)肝病實(shí)脾即治“我克”之臟。雖主要病在肝，但全然不治之，藉治“克我”與“我克”而間接治之也。與上述心病實(shí)肺中所舉水飲致悸之治有近似之處，即全然不治心，而治其子，實(shí)其肺也。是以初診即效。
對(duì)后世創(chuàng)制方劑的影響舉隅
宋代創(chuàng)制逍遙散用薄荷
逍遙散由當(dāng)歸、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白術(shù)、炙甘草及生姜組成，原本用“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰漱潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸?！睆埍烧J(rèn)為“柴胡、薄荷、煨生姜，俱系辛散氣升之物”（《成方便讀·卷二》）。而汪讱庵則認(rèn)為其中的“薄荷搜肝瀉肺，理血消風(fēng)”（《醫(yī)方集解·和解之劑》），這個(gè)“風(fēng)”并非外來(lái)，而系肝血虛所生，進(jìn)而反侮于肺，故用之宣清其肺而救肝。逍遙散臨床上多用于肝郁而脾虛有濕的治療，“我克”之治涵蓋其中，其中的薄荷入肺肝兩經(jīng)，但并非藉以辛涼解表，而是通過其辛涼以散肺熱，防止肺病傳肝而加重肝郁，即治“克我”之臟也。
明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》創(chuàng)制的四神丸用吳茱萸
四神丸由肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、生姜及紅棗組成，從王肯堂所強(qiáng)調(diào)的用治“脾胃虛弱，大便不實(shí)，飲食不思，或泄瀉腹痛”可知，大便不實(shí)、飲食不思，或泄瀉腹痛等癥均由脾胃虛弱所導(dǎo)致。方中吳茱萸辛苦大熱，入肝胃脾腎諸經(jīng)，特別是通過暖肝，以體現(xiàn)脾胃病實(shí)肝，這就是“見脾之病，知肝所傳，當(dāng)先實(shí)肝”即治“克我”之臟；丸中補(bǔ)骨脂辛苦大熱，入腎經(jīng)。王肯堂既然強(qiáng)調(diào)四神丸治脾胃虛弱，何以又用補(bǔ)腎之品？蓋欲防脾胃病傳腎也，即“見脾之病，知脾傳腎，當(dāng)先實(shí)腎”，與前述腎著病用甘姜苓術(shù)湯理同。行醫(yī)之初，曾舍姜棗而不用，治五更瀉的療效甚差。經(jīng)追根溯源后，方知四神丸并未明言治五更瀉，盡管其所治可被涵蓋于“泄瀉腹痛”之中。上述案例中其所以用制香附移香砂六君丸中之木香，正是因?yàn)榧街葡愀绞韪卫須庖灾纹⑽傅摹翱宋摇敝K也。
早在上個(gè)世紀(jì)八十年代初，日本有學(xué)者即言：如果“《金匱要略》的未病理論早一點(diǎn)被人們所認(rèn)識(shí)，那么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臟器相關(guān)性就會(huì)被早點(diǎn)提出來(lái)?！边@明白地告訴我們，《金匱要略》的治未病理論與新醫(yī)學(xué)模式：社會(huì)——心理——生物醫(yī)學(xué)模式的形成不謀而合，其對(duì)疾病的預(yù)防和治療所發(fā)揮的指導(dǎo)作用既順理成章，又不言自明了。
