甲磺酸倍他司汀是治療各類眩暈的經(jīng)典藥物， 2023-6中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會發(fā)布《甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥的專家共識》，總結其在眩暈癥診治領域的應用。本文簡要介紹其內(nèi)容，以饗讀者。
1、理論基礎
1.1 組胺是一類廣泛分布于體內(nèi)、具有多種生理活性的神經(jīng)遞質。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，下丘腦的結節(jié)乳頭體核（tuberomammillary nucleus，TMN）有廣泛的投射和聯(lián)系系統(tǒng)（見下圖），該系統(tǒng)有大量組胺能神經(jīng)元胞體集中分布，可調(diào)節(jié)多種腦功能，如睡眠 - 覺醒、學習與記憶、神經(jīng)內(nèi)分泌、飲水攝食、感覺運動。
目前已發(fā)現(xiàn)的組胺受體有 H1、H2、H3、H4 亞型，倍他司汀是組胺 H1 受體弱激動劑、H3 受體強拮抗劑，具有擴張血管作用，有促進腦干、內(nèi)耳血液循環(huán)，緩解血管痙攣并減輕膜迷路積水的作用。另外，還可抗血小板聚集、預防血栓形成。
1.2組胺受體與前庭功能的關系
組胺受體影響前庭功能的可能機制有：（1）中樞覺醒水平；（2）中樞組胺的合成與釋放；（3）前庭神經(jīng)核興奮性；（4）前庭神經(jīng)興奮性；（5）耳蝸微循環(huán)。
2、倍他司汀的藥理機制
倍他司汀可通過多種途徑促進前庭代償，見下圖
3、甲磺酸倍他司汀劑量、療程 - 效應
甲磺酸倍他司汀臨床應用有很好的安全性、有效性，每日常規(guī)劑量為 18~36 mg，具體的用藥劑量及療程可依據(jù)不同類型的前庭疾病、治療目的以及患者的耐受情況制訂方案，最大可達 108 mg。若患者受益情況較好，可適當延長用藥至 6 個月或 1 年，預防眩暈發(fā)作。因此增加劑量、足療程用藥可能獲得更好的臨床獲益。
4.1倍他司汀在良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）中的應用
推薦意見：（1）改善復位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的 BPPV 患者；（2）BPPV 反復發(fā)作的殘留前庭癥狀的 BPPV 患者；（2）BPPV 反復發(fā)作的預防性治療。（A 級推薦）
按照我國最新 BPPV 指南，BPPV 主要治療方法是手法復位，藥物治療主要是考慮 BPPV 可能合并其他眩暈疾病導致的內(nèi)耳損害，這也跟 BPPV 復發(fā)有關，本專家共識明確指出倍他司汀可用于復位后有殘存癥狀的患者。
BPPV 成功復位后的殘留癥狀主要為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復位次數(shù)有關。多年來，國內(nèi)外均有文獻報道倍他司汀有縮短復位后BPPV 患者殘余頭暈的持續(xù)時間、減輕殘余頭暈嚴重程度的作用，可單獨使用或聯(lián)合其他治療方法。
4.2 倍他司汀在梅尼埃病中的應用
推薦意見：用于預防梅尼埃病發(fā)作。常規(guī)劑量為18~36 mg/d 18~36 mg/d，最大可達 108 mg/d ，最大可達 108 mg/d。（A 級推薦）。
按照我國最新梅尼埃病指南，眩暈間歇期的治療目的主要是控制或預防眩暈發(fā)作，除患者教育與生活治療外，藥物治療首推倍他司汀。
還需要特別指出的是，倍他司汀對梅尼埃病的預防作用呈劑量—時長依賴效應，即強調(diào)大劑量、足療程的藥物治療（即至少 2 片 / 次、3 次 /d，維持 12個月），同時高劑量組發(fā)作次數(shù)最少。
足療程（每 3 個月評估、3~9 個月）使用倍他司汀的推薦等級為 A 級，但大劑量使用因還存在一些矛盾的證據(jù)，在梅尼埃病的治療中推薦等級僅為 B 級。
4.3 倍他司汀在前庭性偏頭痛中的應用
推薦意見：鑒于對前庭性偏頭痛認識的局限性，倍他司汀主要用于：（1）發(fā)作期癥狀控制；（2）促進前庭代償。（B 級推薦）
前庭性偏頭痛是臨床上常見的發(fā)作性前庭綜合征之一，倍他司汀治療前庭性偏頭痛可行性仍存在爭議。一方面，組胺系統(tǒng)在偏頭痛發(fā)病機制中起到至關重要的作用，數(shù)個小樣本藥物臨床試驗已證實低劑量抗組胺藥物可預防偏頭痛發(fā)展，其對偏頭痛治療潛在療效評估尚需要相關隨機對照試驗支持；另一方面，前庭性偏頭痛發(fā)作期存在外周性前庭系統(tǒng)損害的證據(jù)，且功能影像學證實前庭性偏頭痛發(fā)作間期存在類似于外周前庭損害后的中樞代償過程，倍他司汀具有調(diào)控外周前庭傳入和促進前庭中樞代償作用。
4.4 倍他司汀在前庭神經(jīng)炎（急性單側前庭?。┲械膽谩?/span>
推薦意見：改善眩暈癥狀及日常生活活動能力。（A 級推薦）
前庭神經(jīng)炎或急性單側前庭病是常見的急性前庭綜合征。前庭神經(jīng)炎治療包括急性期使用前庭抑制劑對癥處理、糖皮質激素抗炎以及前庭康復治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）。
倍他司汀聯(lián)合 VRT有助于促進外周性前庭損害后中樞前庭代償。隨機對照試驗結果顯示前庭神經(jīng)炎患者使用甲磺酸倍他司?。?2 mg/ 次，3 次 /d，療程 4 周）可使眩暈癥狀較基線減輕 70%，改善日常生活活動能力評分（activities of daily living，ADL），且促進神經(jīng) - 耳科體征的恢復。
4.5 倍他司汀在血管源性眩暈 / 頭暈中的應用
推薦意見：（1）改善腦血流量；（2）前庭康復。（B 級推薦）
倍他司汀為 H1 受體弱激動劑，可通過 H1 受體的激動作用促覺醒，同時對腦血管有舒張作用，以增加腦血流。倍他司汀也是 H3 受體強拮抗劑，可通過對 H3 自身受體的拮抗作用增加組胺的合成與釋放。多項動物實驗顯示，甲磺酸倍他司汀可增加腦血流量，改善血管源性眩暈 / 頭暈患者的眩暈癥狀，12 mg/ 次、3 次 /d 的方案療效更優(yōu)。
倍他司汀在各眩暈疾病的推薦應用見下表
5.甲磺酸倍他司汀在特殊人群中的應用
老年患者，尤其是慢性肝腎功能損害患者，需酌情減量服用。甲磺酸倍他司汀在孕婦、哺乳期婦女及兒童中的應用，目前缺乏相關的可靠的參考文獻。根據(jù)經(jīng)驗，兒童用藥為 C 級推薦，證據(jù)等級Ⅴ級。孕婦及哺乳期婦女出于安全性考慮，不建議應用。
6 安全性與不良反應
推薦意見：無論常規(guī)劑量還是高劑量（108mg/ 次）的甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥，安全性與耐受良好，不良反應發(fā)生率低。（A 級推薦）
倍他司汀作為梅尼埃病與其他病因所致眩暈對癥治療的主要藥物，具有良好的安全性與耐受，不良反應風險發(fā)生率低，部分報道顯示倍他司汀與安慰劑治療不良反應發(fā)生率相似。在一項總病例為 2 254 例的研究中，26 例（1.15%）發(fā)生不良反應，其中偶有（0.1%~5.0%）惡心、嘔吐胃腸道不良反應，偶有（0.1%~5.0%）皮疹過敏反應。
特殊人群中，妊娠期暴露于倍他司汀的婦女有先天性畸形的風險。
一項雙盲前瞻性隨機交叉研究比較發(fā)現(xiàn)，測試前服用倍他司汀 72 mg/ 次、3 次 /d 的精神運動效應與安慰劑類似，提示倍他司汀對從事駕駛等特殊人群的安全性與耐受良好。
