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目的：本文旨在通過(guò)探討腦橋旁正中梗死患者的臨床和影像學(xué)特征，以利于臨床醫(yī)生的臨床診治工作。
方法：回顧分析2013年9月-2014年3月通遼市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以腦橋旁正中入院患者20例作為臨床資料，分析患者的癥狀、體征、影像學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。
結(jié)果：所有患者均于入院后查常規(guī)血生化并經(jīng)頭顱影像學(xué)確診，其中肢體無(wú)力18例，0-5級(jí)不等，存在病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱12例，言語(yǔ)笨拙4例，頭昏患者11例，偏身麻木9例，飲水嗆咳6例，構(gòu)音障礙5例，面部麻木4例，單側(cè)Babinski征陽(yáng)性13例。治療后臨床治愈11例，明顯進(jìn)步7例，2例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)與懷疑與延遲就診有關(guān)。
結(jié)論：一側(cè)腦橋旁正中梗死多位于腦橋內(nèi)側(cè)區(qū)域，主要由基底動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈病變引起的；在臨床中發(fā)現(xiàn)一側(cè)偏癱或偏身感覺(jué)障礙伴有頭暈、構(gòu)音障礙和飲水嗆咳的患者均要考慮到腦橋旁正中梗死的可能，及時(shí)做MRI/MRA 檢查確診。
腦橋梗死是腦干梗死的一種類型，臨床表現(xiàn)可有偏癱、四肢癱和偏身感覺(jué)障礙及球麻痹等癥狀，其中偏癱者易與幕上的梗死癥狀相混。本文通過(guò)病例收集分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征以及發(fā)病機(jī)制以利于臨床工作。
1 臨床資料
1.1 一般資料
20例患者均為2013年9月至2014年3月期間在通遼市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科住院患者，男13例，女7例；年齡46-79歲，平均（58.7±9.6）歲。所有患者所有患者診斷均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為一側(cè)腦橋旁正中梗死。14例患者有高血壓病史，其中合并糖尿病者11例，腦梗塞及短暫性腦缺血發(fā)作病史8例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，心房顫動(dòng)6例。均在發(fā)病3h至l周入院。
主要癥狀：18例有肢體無(wú)力，0-5級(jí)不等，12例患者存在病腦對(duì)側(cè)中樞性面癱，言語(yǔ)笨拙4例，頭暈患者11例，偏身麻木9例，飲水嗆咳6例，構(gòu)音障礙5例，面部麻木4例。單側(cè)Babinski征陽(yáng)性13例。20例患者均無(wú)偏盲或視野缺損。
1.2 輔助檢查
影像特點(diǎn)：本研究20例患者
MRI示：梗死灶位于一側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)區(qū)域，呈類圓形或楔形，病灶長(zhǎng)軸呈腹背方向，腹側(cè)可達(dá)腦橋基底部，背側(cè)可至腦橋被蓋區(qū)。長(zhǎng)徑16.9±2.4mm，橫徑9.2±2.1mm。MRI橫斷面示梗死灶位于腦橋左側(cè)10例、右側(cè)8例、雙側(cè)2例；MRI矢狀位示梗死灶位于腦橋頭段6例、中段9例、尾段5例。
MRA示：基底動(dòng)脈輕中度狹窄（＜50%）8例、基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張1例、前循環(huán)血管狹窄5例（22.86%），MRA正常6例。20例MRI均可見(jiàn)基底動(dòng)脈流空影。
有12例MRA示：后循環(huán)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈均顯影清晰。
其他檢查：血糖高于7.0mmol/L 6例，三酰甘油高于2.0mmol/L 7例，膽固醇高于6.49mmo/L 5例。血壓高于140/90mmHg 8例，患者心電圖顯示ST-T改變4例。
1.3 治療及轉(zhuǎn)歸
平均住院12.6天，入院后均給予阿司匹林、阿托伐他汀鈣、長(zhǎng)春西丁、尤瑞克林、奧拉西坦等藥物治療；及時(shí)監(jiān)控血壓、血糖、電解質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；在患者病情穩(wěn)定后盡早給予康復(fù)治療。全部患者，臨床治愈11例，明顯進(jìn)步7例，2例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生死亡。入院時(shí)NIHSS評(píng)分7-8分，出院時(shí)評(píng)分3-4分。
2 討論
腦橋梗死在腦干梗死中最為常見(jiàn)的部位，其中三分之二的病灶位于腦橋旁正中區(qū)域[1]。本組病例有如下特點(diǎn)：
（1）大多為老年患者。
（2）均有高血壓病或糖尿病、房顫、腦卒中及TIA等腦血管病病史。
（3）多以偏癱、頭暈，肢體或面部麻木發(fā)病。
（4）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為言語(yǔ)不清，病灶對(duì)側(cè)不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙。多無(wú)視野缺損。
（5）頭顱CT或MRI顯示一側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)梗死病灶。
（6）MRI和MRA多無(wú)基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的證據(jù)。
（7）抗栓治療有效，NIHSS評(píng)分提示治療效果較好。
Kataoka等[2]對(duì)49例腦橋旁正中梗死的分析，旁正中基底-被蓋部梗死占31%（15例）。所有患者均表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，94%表現(xiàn)構(gòu)音障礙，87% 表現(xiàn)核上性面癱，一半患者有感覺(jué)障礙。與我們的報(bào)道相似。
一側(cè)腦橋旁正中梗死有著明顯相似的臨床表現(xiàn)特征，由供應(yīng)腦橋的血管支配區(qū)決定?；讋?dòng)脈的腦橋支分為3組：
第一組，前內(nèi)側(cè)組，由中央支和旁正中支組成，前者供應(yīng)腦橋基底部的內(nèi)側(cè)（皮質(zhì)脊髓束），后者主要供應(yīng)腦橋被蓋部正中區(qū)域有第IV腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。
第二組，前外側(cè)組，由短旋動(dòng)脈構(gòu)成，主要供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)和被蓋部區(qū)域。
第三組，外側(cè)組，由長(zhǎng)旋動(dòng)脈組成，供應(yīng)腦橋基底部和被蓋部的最外側(cè)區(qū)域[3]。
由于腦橋血供的特點(diǎn)，腔隙性腦梗死和分支動(dòng)脈供血區(qū)梗死常發(fā)生于腦橋，而腦橋死最常見(jiàn)的部位是一側(cè)腦橋基底部，幾乎總是在基底動(dòng)脈旁正中動(dòng)脈一支分支的中央供血區(qū)。肢體無(wú)力常發(fā)生在上肢遠(yuǎn)端，因?yàn)樯现腻F體束纖維比下肢更靠近腦橋正中部是腦橋中央動(dòng)脈的支配區(qū)，還可合并構(gòu)音障礙及同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。
本文報(bào)道的旁正中梗死是前內(nèi)側(cè)組腦橋穿通支（主要是短、長(zhǎng)前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈）受累引起的旁正中基底-被蓋部梗死。一側(cè)腦橋旁正中基底-被蓋部梗死主要表現(xiàn)為偏癱，且面舌癱及偏身感覺(jué)障礙出現(xiàn)在偏癱側(cè)，定位上主要與幕上腦梗死鑒別。
本組病例90%患者表現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和同側(cè)中樞性面癱，伴有言語(yǔ)障礙，容易誤認(rèn)為“失語(yǔ)”，最初多定位在左側(cè)幕上大腦半球。從偏癱的臨床特征，不易區(qū)別腦橋性偏癱與幕上半球性偏癱。偏癱伴有構(gòu)音障礙也可見(jiàn)于內(nèi)囊后肢的病變，存在偏癱側(cè)的同向偏盲，可以是幕上半球性偏癱與腦橋性偏癱的鑒別要點(diǎn)之一。
本組有11例患者在起病初有頭暈或眩暈的癥狀，有6例患者出現(xiàn)飲水嗆咳，這些癥狀符合椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的特點(diǎn)，可能是鑒別要點(diǎn)。另外本組患者5例患者均出現(xiàn)構(gòu)音障礙，但偏癱伴有構(gòu)音障礙的癥狀也可以見(jiàn)于部分一側(cè)大腦半球梗死的患者。
因此當(dāng)偏癱的患者的伴有頭暈、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙高度提示腦橋旁正中梗死。應(yīng)當(dāng)及時(shí)行頭顱MRI檢查，尤其是彌散加權(quán)像（DWI），對(duì)鑒別診斷起到?jīng)Q定性的作用。腦橋旁正中梗死其MRI可具特征性，梗死灶靠近中線部位，多為類圓形或楔形，底部靠近腦橋腹側(cè)，尖部朝向腦橋杯蓋。病灶大部分位于基底動(dòng)脈中央支的供血區(qū)域，腦橋中下部多見(jiàn)，一般不合并腦橋外病灶。通過(guò)高分辨率MRI有時(shí)可看到相應(yīng)部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[4]，DSA、TCD、MRA等常規(guī)檢查通常很難發(fā)現(xiàn)。
本組病例，MRI和MRA未能提供基底動(dòng)脈狹窄或閉塞的證據(jù)。因此，基底動(dòng)脈硬化、狹窄以及穿通動(dòng)脈起始處的動(dòng)脈硬化性閉塞是腦橋旁正中梗死的主要發(fā)病機(jī)制。
從文獻(xiàn)報(bào)道和本組病例觀察來(lái)看，腦橋旁正中梗死的預(yù)后較好。Bassetti等[5]對(duì)12例腦橋旁正中梗死患者在1個(gè)月后的功能評(píng)價(jià)顯示，1例患者不能行走，3例患者存在重度的上肢癱瘓。一側(cè)腦橋旁正中梗死，多為穿支病變，預(yù)后較好。由于皮質(zhì)脊髓束在腦橋下部更靠近內(nèi)測(cè)，且在腹側(cè)表面集中成束，因此腦橋下部梗死時(shí)，皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束損傷程度較腦橋上部重。而絕大部分腦橋旁正中梗死位于腦橋中上部水平，這可能是腦橋旁正中梗死預(yù)后較好的原因。
【參考文獻(xiàn)】
[1]Field TS, Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis,2011,8:30-38
[2]Kataoka S, Hori A, Shirakawa T, et al. Paramedian pontine infarction. Neurological / topographical correlation[J]. Stroke,1997,28(4) :809 ~ 815
[3]Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, et al. Arterial territories of human brain: brainstem and cerebellum[J]. Neurology,1996,47(5):1125 ~1135.
[4]Mehdiratta M, Caplan LR, Kumar S. Basilar artery branch disease imaged by magnetic resonance imaging[J]. Arch Neurol,2007,64:1666.
[5]Bassetti C, Bogousslavsky J, Barth A, et al. Isolated infarcts of the pons[J]. Neurology,1996,46:165-175.
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