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作者：太陽(yáng)鏡

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

居高不下話房顫

房顫是一種常見(jiàn)疾病，有年齡和高血壓兩大危險(xiǎn)因素。房顫也是一種高發(fā)疾病，西方的房顫患病率在1-2％之間，而我們?cè)诹髡{(diào)中僅僅采用偶發(fā)的心電圖數(shù)據(jù)，故西方的發(fā)病率可能并非高于中國(guó)。未來(lái)房顫患病率的增長(zhǎng)趨勢(shì)如圖1示：

至2050年，中國(guó)60歲以上人群中預(yù)計(jì)至少將有520萬(wàn)男性和310萬(wàn)女性患房顫。針對(duì)房顫的治療，我們需要結(jié)合患者自身制定個(gè)性化的方案。

據(jù)基礎(chǔ)心臟病選用抗心律失常藥物

指南明確推薦，我們應(yīng)該個(gè)性化選擇房顫藥物。按單藥來(lái)說(shuō)，部分常用抗心律失常藥物是增加死亡率的。例如胺碘酮，它和控制心室率的治療相比增加20%的死亡率。因此我們需要明確，抗心律失常藥物可能只是改善癥狀，而不改善預(yù)后。

劉教授建議：1）如果是心衰患者合并房顫根據(jù)指南只能使用胺碘酮；

2）如果是冠心病合并房顫患者可以考慮使用索托洛爾，若索托洛爾效果不佳，可以使用胺碘酮、決奈達(dá)隆。3）如果是合并高血壓患者，醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行超聲檢查，判斷心室肌厚度，若是心室肌肥厚患者只能使用胺碘酮、決奈達(dá)隆。房顫的個(gè)體化藥物選擇流程如見(jiàn)圖2示：

房顫預(yù)后的噩夢(mèng)-卒中

房顫的一個(gè)危害是卒中，研究表明：房顫患者一旦伴發(fā)卒中，30天的死亡率為25%，而存活患者致殘率高達(dá)40%左右。抗凝治療是改善房顫后卒中的最主要方法。一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)、28,044名患者的薈萃分析顯示華法林能減少缺血性卒中67%、降低全因死亡率26%。

1、哪些房顫患者可以從抗凝治療中獲益？

臨床中常用CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)判斷患者抗凝治療的獲益。CHADS2評(píng)分主要評(píng)估患者的心衰、高血壓、年齡大于65歲、糖尿病和以前的卒中史的5個(gè)危險(xiǎn)因素，共積6分。而CHA2DS2-VASc積分，最大不同之處在于將大于75歲算成兩分，還增加了外周的血管疾病1分（包括了主動(dòng)脈斑塊、心肌梗塞和外周血管的動(dòng)脈硬化病變）、年齡大于65歲1分、女性1分，共9分。

圖3 和圖4共同表明隨著評(píng)分的升高，卒中發(fā)生率也在升高，但兩個(gè)評(píng)分最大的不同在于評(píng)分為0和1時(shí)卒中的發(fā)生率不同，故CHA2DS2-VASc積分對(duì)于識(shí)別低?；颊叩囊饬x更大。

2、抗凝藥物應(yīng)該如何選用？

抗凝藥物的推薦：2014 AHA/ACC/HRS 指南推薦見(jiàn)下圖（圖5）：新型口服抗凝藥(NOAC)和維生素K拮抗劑（VKA）均為抗凝治療的I級(jí)推薦藥物。

3、使用華法林的注意要點(diǎn)有哪些？

1)華法林在使用時(shí)需要維持INR在2-3之間，超過(guò)3出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，低于2血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。具體風(fēng)險(xiǎn)度可見(jiàn)圖6。

2)評(píng)估INR的同時(shí)，還有一個(gè)質(zhì)量管理，即計(jì)算華法林抗凝強(qiáng)度的穩(wěn)定性(Calculate the person‘s TTR at each visit),排除服用華法林前6周的INR檢測(cè)值，根據(jù)不小于6個(gè)月的INR檢測(cè)值計(jì)算TTR。

對(duì)于INR不穩(wěn)定的患者，服藥的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，不提倡服用華法林。有風(fēng)險(xiǎn)的患者服藥階段需密切監(jiān)測(cè)，管理好華法林的強(qiáng)度。

3）華法林劑量調(diào)整原則：INR在2-3之間華法林劑量不變，超出范圍調(diào)整每周劑量的10%-15%，直到維持INR在正常范圍內(nèi)。

出血評(píng)估不能少

常用的工具：HAS-BLED（圖7）用于評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于房顫合并ACS患者的用藥指導(dǎo)有哪幾種？最近幾年大熱的房顫導(dǎo)管消融與藥物治療的具體情況是怎樣，它的預(yù)后如何？房顫患者行左心耳封堵的作用在哪里？這些疑惑的詳解和本文中涉及的指南、研究的解讀均可在醫(yī)生站上劉老師的這節(jié)課中找到。