沈教授首先向大家展示了ACS的病理生理特征(見(jiàn)下圖),然后從指導(dǎo)介入時(shí)機(jī)和幫助判斷預(yù)后兩個(gè)方面，闡述了不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的ECG在ACS危險(xiǎn)分層中的意義。
據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的NSTE-ACS管理指南,推薦急診PCI(<2h)的ECG變化包括,嚴(yán)重心律失常和動(dòng)態(tài)ST-T波的改變(特別是間歇性ST段抬高),推薦早期PCI(<24h)的ECG變化為,動(dòng)態(tài)ST或T波改變?？山Y(jié)合以下病例進(jìn)行參考：
病例1:男性,69歲,高血壓、糖尿病、冠心病,近2個(gè)月活動(dòng)出現(xiàn)胸悶氣短,休息數(shù)分鐘可緩解,近2天癥狀加重,輕微活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀,入院查肌鈣蛋白(-)。
通過(guò)ECG動(dòng)態(tài)對(duì)比提示患者有ACS,冠脈造影可見(jiàn)明顯狹窄,診斷為UA,置入支架治療。
病例2:男性,70歲,糖尿病、高脂血癥,2001年因心絞痛發(fā)作在LAD中段放置一枚支架,近2天靜息時(shí)發(fā)作胸痛,含服硝酸甘油數(shù)分鐘可緩解,入院查肌鈣蛋白(-)。
對(duì)比ECG變化,推測(cè)患者有廣泛缺血,造影可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄,診斷為UA,需介入治療。
病例3:男性,58歲,高血壓、血脂異常,3個(gè)月前因不穩(wěn)定性心絞痛植入于LAD中段支架一枚,近1周輕度活動(dòng)或靜息反復(fù)出現(xiàn)胸痛發(fā)作,每次持續(xù)10min,服用硝酸甘油可緩解,入院查肌鈣蛋白1.18ng/ml(升高)。
ECG提示有缺血,冠脈造影可見(jiàn)血流減慢,光學(xué)相干斷層成像(OCT)可見(jiàn)斑塊破裂和血栓形成。
GUSTO-IIb研究對(duì)12142例急性心肌梗死(AMI)進(jìn)行事后分析,評(píng)估入院時(shí)ECG的改變與預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示,ST段改變較單純T波改變,有較大的判斷預(yù)后價(jià)值,出現(xiàn)ST段改變的患者預(yù)后差于單純T波改變者。
PARAGON-A和GUSTO-IIb研究均是評(píng)估入院時(shí)ECG的改變與預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示,ST段壓低幅度與死亡率明確相關(guān),幅度越大,死亡率越高。
GRACE研究為全球注冊(cè)研究,其主要貢獻(xiàn)之一是,發(fā)表預(yù)測(cè)ACS預(yù)后的GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。ST段壓低是GRACE評(píng)分的重要組成部分。GRACE評(píng)分可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)UA/NSTEMI院內(nèi)死亡率和出院后6個(gè)月內(nèi)死亡率。
那么,單純T波改變是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值?在目前GRACE評(píng)分的基礎(chǔ)上看,T波倒置并不能提供更多的預(yù)測(cè)價(jià)值。
另一項(xiàng)納入1450例UA/NSTEMI患者的研究,結(jié)果也表明,ST段壓低的患者,死亡/心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)高于T波倒置,多因素分析中,與ECG無(wú)改變者相比,ST段壓低者預(yù)后更差,T波倒置者預(yù)后則更好。
最后,沈珠軍教授總結(jié)道,在UA/NSTEMI中心電圖改變主要為ST段壓低或T倒置,ST-T改變是UA/NSTEMI急診或早期介入治療指征判斷依據(jù),ST段壓低與患者不良預(yù)后相關(guān),ST壓低幅度越大,死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,T波倒置本身并不提示不良預(yù)后。
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