2017 年第 11 期中華皮膚科雜志發(fā)布了《中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)（2017 版）》，與 2014 年發(fā)布的《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》相比，新版共識(shí)文件增加了哪些新的知識(shí)點(diǎn)呢？筆者總結(jié)了以下 10 個(gè)要點(diǎn)：
2014 版指南顯示我國(guó)城市兒童中特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD）患病率由 2002 年的 2.78% 升高至 2012 年的 10.2%；
新版共識(shí)提到該數(shù)字在 2014 年的一項(xiàng)大樣本調(diào)查中已升高至 12.94%，表明隨著城鎮(zhèn)化程度的不斷提高，AD 的患病率有不斷升高的趨勢(shì)。
新版共識(shí)更詳細(xì)地闡述了可能加重 AD 的變應(yīng)原：
最重要的吸入性變應(yīng)原是塵螨，花粉是季節(jié)性加重的因素；
牛奶、雞蛋等食物過敏可能是嬰兒期 AD 的誘因，但半數(shù)以上在 5 歲前緩解；
特別指出了鎳過敏在 AD 患者中的普遍性。
在忌口方面，應(yīng)正確地解讀過敏原檢測(cè)結(jié)果，臨床表現(xiàn)和過敏史的指導(dǎo)意義更大，避免過度忌口而影響營(yíng)養(yǎng)攝入。
遺傳易感性、免疫反應(yīng)和皮膚屏障功能是 AD 發(fā)病機(jī)制的 3 個(gè)重要方面，其中皮膚屏障功能主要表現(xiàn)為角質(zhì)層原始結(jié)構(gòu)異常，與編碼絲聚蛋白的 FLG 基因突變相關(guān)，在我國(guó) AD 患者中，該基因突變的頻率為 26%～31.4%。
兩版指南均闡述了 AD 典型表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化：
從嬰兒期至兒童期，損害好發(fā)部位由頭面部逐漸發(fā)展至軀干、四肢伸側(cè)，然后又逐漸轉(zhuǎn)至肘窩、腋窩等屈側(cè)部位；
損害的基本特征由急性期濕疹表現(xiàn)，逐漸過渡至亞急性或慢性期改變。
鑒于 AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性并不很高，特應(yīng)性標(biāo)志和不典型表現(xiàn)可作為臨床醫(yī)生的重要診斷依據(jù)。新版共識(shí)采用兩個(gè)表詳細(xì)闡述了這兩部分內(nèi)容，并附上了基于國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型觀察性研究的發(fā)生率。
在我國(guó)，AD 的患者最常見的不典型表現(xiàn)包括毛周隆起（59.6%）、眼瞼濕疹（50.0%）、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙（47.3%）和口角唇炎（26.1%）。最常見的特應(yīng)性標(biāo)記為干皮癥（79.2%）、Hertoghe 征即眉毛外側(cè)部分稀疏或消失（39.0%）和掌紋征（15.0%）。
當(dāng)前，國(guó)內(nèi)診斷 AD 仍主要采用 Hanifin-Rajka 標(biāo)準(zhǔn)和 Williams 標(biāo)準(zhǔn)，尤其是后者簡(jiǎn)便易行。
新版共識(shí)承認(rèn)國(guó)外指南在我國(guó) AD 患兒中的診斷價(jià)值缺乏大樣本驗(yàn)證，有專家提出制定中國(guó)兒童 AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚不成熟，正在驗(yàn)證階段。
兩版指南均強(qiáng)調(diào)了潤(rùn)膚在 AD 治療中的基礎(chǔ)作用。
新生兒期盡早使用保濕劑可減少和推遲 AD 的發(fā)生。對(duì)于 AD 患兒，應(yīng)足量多次使用潤(rùn)膚劑作為維持期治療，每日至少 2 次。
但新版共識(shí)指出，含花生或燕麥成分的潤(rùn)膚劑可能增加致敏風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)生感染時(shí)單獨(dú)使用潤(rùn)膚劑而無(wú)有效抗炎治療，將顯著增加病毒和細(xì)菌播散的風(fēng)險(xiǎn)。
（1）外用糖皮質(zhì)激素安全性良好
在兩版指南中，外用糖皮質(zhì)激素均為 AD 的一線治療，根據(jù)強(qiáng)度不同，外用糖皮質(zhì)激素可分為弱效（如氫化可的松乳膏）、中效（如丁酸氫化可的松乳膏和曲安奈德乳膏）、強(qiáng)效（如糠酸莫米松）、超強(qiáng)效（如鹵米松和氯倍他索乳膏）。
初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠高的制劑（強(qiáng)效或超強(qiáng)效），炎癥控制后逐漸過渡到弱、中效制劑；
兒童應(yīng)選擇弱中效制劑，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋乳膏，面部或外陰部位采用弱效激素。肥厚性皮損可封包治療；
在使用潤(rùn)膚劑后 10～15 分鐘外涂糖皮質(zhì)激素軟膏有助于提高滲透和減少用量；
新版共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了合理外用激素的安全性，應(yīng)教育患者父母不能濫用，也無(wú)需過分恐懼。事實(shí)上，未獲得控制的 AD 繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。
（2）抗組胺藥/抗炎癥介質(zhì)藥物可能有益
舊版指南指出，對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎的患者，可選用第一代或第二代抗組胺藥，以及其他抗過敏和抗炎藥物包括血栓素 A2 抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等；
新版共識(shí)更明確指出嚴(yán)重的 AD 患者或伴有嚴(yán)重瘙癢或蕁麻疹的患者可給予第二代抗組胺藥，>6 個(gè)月的急性發(fā)作期 AD 患兒如有嚴(yán)重睡眠障礙可給予第一代抗組胺藥。但應(yīng)注意預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，特別是抽搐。
（3）控制炎癥就是預(yù)防感染
新版共識(shí)指出，在無(wú)明顯繼發(fā)感染征象時(shí)口服抗菌藥物無(wú)效，有明確感染時(shí)可短期使用抗菌藥物。外用激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑能減少金葡菌的定植率。
（4）系統(tǒng)使用免疫抑制劑須謹(jǐn)慎
兩版指南均對(duì)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素持謹(jǐn)慎態(tài)度，不建議使用；
新版共識(shí)對(duì)使用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑持更加保守的態(tài)度，僅從超說明書用藥和風(fēng)險(xiǎn)獲益比兩個(gè)方面對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)加以提醒，而未再詳述具體用法用量。新版共識(shí)對(duì)使用生物制劑持反對(duì)態(tài)度。
新版共識(shí)指出光療作為 AD 的二線治療，主要用于治療慢性、瘙癢性和肥厚性損害，不用于急性期。將全身光療的年齡限制由 6 歲以下提高到 12 歲以下避免使用。
總體上，兩版指南/共識(shí)的主要內(nèi)容和立場(chǎng)基本一致。相比較而言，新版共識(shí)考慮了國(guó)內(nèi)外的人種/種族差異，更多地采用了國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)，力求更貼切國(guó)內(nèi)實(shí)際情況。在闡述各種治療選擇時(shí)，增加對(duì)醫(yī)療安全的考量，體現(xiàn)了在臨床決策中重視風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡的思維。
本文首發(fā)自兒科時(shí)間。
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