生酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物，蛋白質和其他營養(yǎng)元素合適配比的飲食方案，起初是一種療效確切的用于治療兒童難治性癲癇的非藥物療法。
近些年來，對生酮飲食的研究熱點則主要聚焦于其對肥胖、2 型糖尿病等糖脂代謝性疾病方面潛在的獲益和臨床價值。
生酮飲食的減重效果
盡管世界各國的日常飲食指南不斷倡導低脂飲食方式，但是目前全球肥胖率仍呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。
Lancet 雜志（IF:47.8）在 2016 年發(fā)布了關于全球成年人體重狀況的調查報告 [2]，該統(tǒng)計數(shù)據(jù)涵蓋了全世界 200 個國家或地區(qū)，結果顯示，在近 40 年以來，全球肥胖人口數(shù)已經從 1.05 億人增長到 6.41 億人，其中男性的肥胖率從 3.2% 升至 10.8%，女性的肥胖率從 6.4% 升至 14.9。
按照目前的發(fā)展趨勢，到 2025 年全球男性肥胖率將達到 18%，女性肥胖率將達到 21%。數(shù)據(jù)還顯示，全球成年人中的肥胖人口數(shù)已經超過體重偏瘦者。
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過多攝入糖類及其他高升糖指數(shù)的碳水化合物類食物引起糖脂代謝性疾病的風險非常明確，但低脂飲食方式在減重方面是否優(yōu)于高脂的生酮飲食方式呢？
在 2017 年美國肥胖協(xié)會年會上，來自于阿拉巴馬州大學 Goss 教授的一項為期 8 周的隨機對照臨床研究，結果顯示，生酮飲食組平均減重達 9.7%，低脂飲食組則只減掉 2.1%；并且在腹部脂肪減少量上，生酮飲食組比低脂飲食組多出近 3 倍。
一項探討生酮飲食對肥胖患者減重及維持減重效果的 Meta 分析研究 [3]，匯總了 13 項隨機對照臨床試驗，結果顯示，相比較于低脂飲食，生酮飲食可以減輕更多重量，并且更能夠保持減重效果。
極低熱量的生酮飲食方式限制日常糖類和淀粉類食物攝入，機體會顯著降低胰島素的分泌，并且會在 1 周內便主要以消耗脂肪類供能。
在這種「營養(yǎng)性酮癥」的代謝情況下，肝臟把脂肪酸轉換為酮體，酮體可以穿過血腦屏障為腦細胞提供必要的能量，也可以為機體其他組織供能。
先前的研究者認為低熱量飲食應當增加蛋白質并限制脂肪攝入，但蛋白質降解后的氨基酸可以間接轉換為糖類，機體也不會出現(xiàn)酮癥，因此并不能達到理想的減重效果，而配比合適的生酮飲食方案應當限制蛋白質（只要達到機體必需量即可），甚至不需要對脂肪或總熱量進行嚴格限制。
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Goss 教授的研究發(fā)現(xiàn)，即使不對脂肪或總熱量進行嚴格限制，生酮飲食方案仍能使得受試者在 2 周內快速減重 10 磅。在研究早期機體體重的減輕與一定程度的脫水相關，但受試者的胰島素水平和饑餓感顯著降低，機體呈現(xiàn)消耗脂肪的狀態(tài)，脂肪含量也逐漸減少。
生酮飲食除減重外的其他獲益
1. 改善血糖控制
除減重外，研究發(fā)現(xiàn)生酮飲食可以對糖尿病患者獲益。生酮飲食能夠顯著提高糖尿病患者的胰島素敏感性，改善血糖控制，但目前機制尚未完全明確。
一項為期 5 年探究生酮飲食對糖尿病獲益的臨床研究 [4]，在研究進行到第 10 周的結果顯示，生酮飲食能夠顯著降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，其中 56.8% 的患者減少或停用降糖藥物，患者體脂含量平均降低 7.2%。
在研究進行到第 6 個月的結果顯示，總體患者較基線平均減重 12%，保持減重效果率高達 89%。
在研究進行到 1 年的數(shù)據(jù)顯示，生酮飲食在降低糖化血紅蛋白、減重和減少降糖藥物用量方面均顯著優(yōu)于低脂飲食。
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目前該研究仍處于持續(xù)進行狀態(tài)，研究者認為，短期生酮飲食對糖尿病患者的減重、降糖效果顯著而明確，而關鍵問題在于患者是否可以長期接受生酮飲食方案。
2. 可能改善心臟功能
除了減重、降糖外，研究者發(fā)現(xiàn)生酮飲食可能有助于改善心臟功能，降低冠心病風險等，原因主要在于生酮飲食可以降低甘油三酯、腹圍及血壓水平，并能夠增加高密度脂蛋白膽固醇水平。
當然，生酮飲食會在一定程度上升高低密度脂蛋白膽固醇，因此有研究者建議可以將生酮飲食中的飽和脂肪酸換為不飽和脂肪酸，但有些專家并不認同這一觀點，因為這樣會增加小而致密的低密度脂蛋白膽固醇分子，這類分子對心血管更為不利。
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生酮飲食可引起低密度脂蛋白膽固醇升高，但其長期的臨床結局并不確定，并且 2 型糖尿病患者因攝入過多碳水化合物引起不良血糖控制的風險遠大于攝入過多飽和脂肪酸的情況。
3. 可能延長壽命
一項發(fā)表在 Cell Metabolism 雜志（IF：18.2）的研究 [5]，評價生酮飲食對成年小鼠壽命和健康情況的影響。結果顯示，與其他飲食方式相比，生酮飲食能夠顯著提高小鼠的中位壽命數(shù)和存活率；并且在年老的小鼠中，只有生酮飲食組小鼠維持了正常的機體生理功能。
因此研究者認為，生酮飲食可以顯著延長小鼠的壽命以及更為持久的健康狀態(tài)，其機制可能與生酮飲食增加蛋白乙?；剑{節(jié) mTORC1 等與壽命相關的信號通路相關。這項動物學研究或可為開展大型、長期的生酮飲食臨床研究提供一些啟發(fā)和思路。
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生酮飲食的安全性及注意事項
對于飲食習慣中含較少植物性食物的某些人群，如生活在北極地區(qū)的因紐特人，生酮飲食本來就是他們的生活日常；此外，上世紀以來對于難治性兒童癲癇患者使用生酮飲食療法也未表現(xiàn)出任何的嚴重副作用，因此，一般說來生酮飲食是安全的。
1. 不良反應
生酮飲食的不良反應從嚴重程度可分為輕度、中度和重度，按照時間長短分為短期和長期，詳見下表所示 [6]。
常見的輕度不良反應，包括頭痛、便秘、腹瀉、失眠和腰痛等。生酮飲食中鏈甘油三酯比例過高可能引起腸胃不適，如腹部絞痛，腹瀉和嘔吐等。
中度不良反應，包括血脂異常、礦物質缺乏、代謝性酸中毒、腎結石風險增加等。例如有研究報道，采用生酮飲食在 6 個月內可顯著增加甘油三酯水平；另外，低蛋白血癥也常發(fā)生，可能與相關蛋白質攝入量減少引起。
重度的不良反應，往往與機體內過多的酮體類物質有關，可進一步造成氧化還原系統(tǒng)的紊亂導致相關并發(fā)癥的發(fā)生，在糖尿病患者中尤為常見，且死亡率將會顯著增加。
生酮飲食有引起代謝性酸中毒的風險，但對于正常胰島分泌功能的人群幾乎不會出現(xiàn)。
2. 其他代謝影響
動物實驗中，長期生酮飲食可以引起胰島素分泌不足、胰島素抵抗以胰島α/β細胞數(shù)量減少 (對胰腺內分泌細胞的長期影響)，最終可導致葡萄糖耐量減低。
生酮飲食可以增加內臟脂肪和骨髓內脂肪含量，升高瘦素水平并降低胰島素樣生長因子 1 水平，抑制成骨細胞生成所需的轉錄因子，從而減少骨形成，降低骨密度。
此外，生酮飲食能夠增加與血脂異常和慢性低度炎癥相關的血漿標志物 (膽固醇、甘油三酯、瘦素、單核細胞趨化蛋白 1、白細胞介素 1/6 等)，如以生酮飲食喂養(yǎng)小鼠在 22 周后即出現(xiàn)肝脂肪變性。
3. 預防與治療
當然，生酮飲食的有些不良反應是可以預防的，在治療上也不困難，如脫水、低血糖反應和輕度代謝性酸中毒等。此外，生酮飲食中減少中鏈、長鏈甘油三酯比例以及增加膳食頻率可以改善長期的耐受性。
在生酮飲食期間，需要補足鈣、硒、鋅、維生素 D 和堿類，以減少微量元素的不足和腎結石的發(fā)生率，并增加富含高纖維素的蔬菜，補足水分。
H2 受體阻滯劑或質子泵抑制劑可用于預防胃腸消化不良和胃食管反流，建議使用無糖瀉藥來治療便秘。
4. 禁忌
生酮飲食的絕對禁忌為各種脂肪代謝途徑中關鍵酶缺陷和功能喪失的疾病，如肉毒堿-棕櫚酰轉移酶缺失、線粒體內β氧化缺陷、血卟啉癥等。
其他如嚴重血脂異常、肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒等，詳見下表所示 [6]；相對禁忌包括胰腺炎病史、活動性膽囊疾病和肝功能損害、脂肪消化吸收障礙、慢性腎臟疾病、懷孕和哺乳等。
糖尿病患者使用胰島素或口服降糖藥物治療的同時選擇生酮飲食可能出現(xiàn)嚴重的低血糖事件，而接受 SGLT-2i（特別是坎格列凈、依帕列凈）的患者有更高的正常血糖性酮癥風險，因此糖尿病患者需要首先跟有經驗的臨床營養(yǎng)科和內分泌科醫(yī)生進行咨詢，同時高血壓患者的降壓藥劑量也可能需要調整。
若兒童需要采用生酮飲食療法，則需要詳細評估病史、體格檢查、生長發(fā)育和完善常規(guī)的實驗室監(jiān)測并加強隨訪等。
總結
生酮飲食在不限制脂肪（甚至是飽和脂肪）和總熱量情況下，仍能顯著減重、降糖、增加高密度脂蛋白膽固醇，降低甘油三酯、血壓等，這顯然顛覆了過去人們對慢性糖脂代謝性疾病發(fā)生的認知。
一些學者認為，生酮飲食有望作為肥胖和 2 型糖尿病患者的一線非藥物治療方案，或可成為減重藥物、代謝性手術的理想替代，但目前仍需要更多長期、大規(guī)模臨床研究的結果來明確這一結論。
鑒于生酮飲食可能帶來的風險，尤其是對于糖尿病患者，不建議擅自盲目嘗試，請務必在臨床營養(yǎng)醫(yī)生和內分泌科醫(yī)生等指導下科學開展，并完善長期隨訪，出現(xiàn)不良反應及時評估危險程度，防范嚴重并發(fā)疾病。
