48.第七章 少陰病 7.傳厥陰及難治與死證.
7. 傳厥陰及難治死證
少陰篇最后的一部分是傳厥陰,這是虛實(shí)同治的一個(gè)方法，然后還有難治以及死證，
都屬于厥陰病。一般死證在門診是不容易見(jiàn)到的，死證和難治一般都到醫(yī)院去了。
243 、食谷欲嘔。屬陽(yáng)明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
食谷欲嘔，就是吃東西就容易發(fā)這個(gè)情況。屬陽(yáng)明也，其實(shí)不一定，因?yàn)槔锖部?/span>
以出現(xiàn)嘔噦，吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯這個(gè)方子，吳茱萸一升，人參三兩，生姜六兩，大棗 12 枚，主要是一個(gè)溫
里的一個(gè)方子，所以這個(gè)方子不是一個(gè)屬陽(yáng)明的方子。得湯反劇者屬上焦也，恰好
就說(shuō)明這個(gè)條文完全是顛倒的。食谷欲嘔，應(yīng)該是屬上焦的一個(gè)里寒證使用吳茱萸
湯。如果用了吳茱萸湯以后反而加重的話，那是屬陽(yáng)明也，所以這個(gè)條文是抄錯(cuò)了。
吳茱萸是一個(gè)辛溫大熱的，一般我們只用二兩，而不是用一升。古代一升吳茱萸是
整三兩，外臺(tái)吳茱萸只用 5 合，所以 5 合按照一升三兩的話，5 合只有一兩五。因
為辛燥苦泄，所以不宜大量的使用，它不利于津血虛和胃虛弱的患者。所以一般吳
茱萸使用的時(shí)候，它的胃氣是還行的，而不是胃氣比較虛的那種情況。
吳茱萸湯是生姜甘草湯去掉甘草加吳茱萸變成的，它跟黃芪桂枝五物湯類似，也是
去甘草，都是水飲血痹的一個(gè)法度。甘草是可以補(bǔ)水的，去甘草加生姜是為了溫散
水飲。吳茱萸湯，是飲逆、支飲、血痹，有里寒和外寒，所以食谷欲嘔是一個(gè)屬上
焦、里寒的癥狀，不是屬陽(yáng)明。它是少陰、水證兼表的情況，比如 309 條說(shuō)的少陰
病吐利、手足逆冷，存在表寒，里位煩躁欲死，煩躁得非常難受，這是里位水飲加
上表寒。金匱里面還有兩條，嘔而胸滿，也是一個(gè)在上焦的癥狀，還有一個(gè)是干嘔、
吐涎沫、頭痛者吳茱萸湯主之，頭痛和干嘔也是上焦的癥狀。
所以吳茱萸湯主要是治療在上焦的水飲、血痹和虛寒、表里有寒的情況。偏上焦，
用吳茱萸，如果是中焦胃虛的嘔吐，就是理中湯證。吳茱萸湯可以兼見(jiàn)表寒證，兼
見(jiàn)血痹的疼痛，比如說(shuō)頭痛，或者是手足逆冷，或者是支飲胸滿，或者是咳嗽嘔逆，
或者存在煩躁、下利、吐逆、嘔吐下利，所以它主要是屬于上焦兼表證的情況，有
里熱的情況是絕對(duì)不能用的，用了絕對(duì)加重。如果用了加重以后，就說(shuō)明這是一個(gè)
陽(yáng)明病，是不能用吳茱萸湯的。所以這個(gè)條文它是寫反了。
176 、傷寒。脈浮滑。此以表有熱里有寒。白虎湯主之。
傷寒脈浮滑，而表熱里寒者，白通湯主之。舊云白通湯，一云白虎湯恐非。舊云以
下出叔和（林億）?！队窈?/span>
第 176 條傷寒脈浮滑，這個(gè)是有表證。滑是有邪氣，表有熱里有寒，如果真的是表
熱里寒的話，那是不可以用白虎湯的。在玉函經(jīng)里面，王叔和的注解里面說(shuō)舊云白
通湯，一云白虎者恐非，就說(shuō)不確定，但是舊本上看到的是白通湯，那么這個(gè)方子
應(yīng)該是用白通湯來(lái)治療表熱里寒。
314 、 少陰病。下利。白通湯主之。
315 、少陰病。下利。脈微者。與白通湯。利不止。厥逆無(wú)脈。干嘔煩者。白通加
豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者。死。微續(xù)者。生。
少陰病下利也是用白通湯，315 條也是下利脈微與白通湯，利不止，如果這個(gè)下利
還是止不住，厥逆無(wú)脈四肢冷，然后脈也快摸不到了，干嘔而煩，就用白蔥湯加豬
膽汁。加豬膽汁是清熱固脫、咸寒的方法，是厥陰病的方法。用了白通加豬膽汁湯，
如果吃藥后脈突然變大了，這是脫證、死證。如果這個(gè)脈是緩慢恢復(fù)的話，那么就
不是死證，這是一個(gè)判斷的方法！
我們通過(guò)看 314、315 兩條，就可以看到 314 條是不充分的，如果只是少陰病下利的
話，那么四逆湯為什么不可以？為什么要用白通湯？如果是急當(dāng)救里的話，那么應(yīng)
該是四逆湯，用白通湯，它是去甘草加蔥白，顯然不是為了補(bǔ)津液，反而是存在水
飲，還有表位的寒飲，那么用蔥白去辛散表里的水飲。
315 條厥逆無(wú)脈加干嘔而煩，是水飲有熱，它是一個(gè)厥陰證，加上了豬膽汁、人尿。
豬膽汁和人尿它都是屬于咸寒配上干姜和附子辛溫的方法，它是一個(gè)寒熱并用、虛
實(shí)并用的方子，溫里固脫。豬膽汁、人尿在這里，不是為了去清熱的，不是苦寒清
熱的，它用咸寒首先可以牽制辛散辛溫的干姜和附子，從而達(dá)到溫里固脫，還可以
補(bǔ)津液。所以說(shuō)脈暴出者死，本來(lái)無(wú)脈或者是脈微，脈細(xì)，脈微細(xì)突然脈暴起，這
是脈脫氣散，是非常危險(xiǎn)的一個(gè)癥狀。
在醫(yī)經(jīng)里面厥氣說(shuō)，血脫者，色白妖然不澤。這就是說(shuō)顏色已經(jīng)不對(duì)了，顏色蒼白，
其脈空虛。這是精血非常大虛的情況，就是芤脈或者是脈脫，脈微細(xì)者生，慢慢恢
復(fù)才會(huì)好。脈暴出突然變大，是非常危險(xiǎn)的一種情況。蔥白是一個(gè)辛平的藥物，可
以治療傷寒寒熱、骨肉隧痛，就是骨折也可以使用蔥白外敷去止痛，還可以發(fā)汗治
療中風(fēng)、面目浮腫，還可以治療喉痹不通，就是咽喉疼痛的情況，還可以安胎，還
可以殺桂，殺桂就是牽制桂枝的作用。
那么白通，指的是蔥白能夠通脈、出表、出汗、消腫，治療由于虛而有水飲，虛而
有熱，既可以用于傷寒溫病或生瘡，比如蔥白和豆豉蔥豉湯，也可以用于少陰病表
熱里寒或者下利脈微。所以蔥白它是不計(jì)寒熱的，溫病也可以使用蔥白，溫病有表
寒的情況，很多時(shí)候都可以使用蔥白，它也不限于表證。白通是指辛平通脈的蔥白。
314 條明顯是 315 條的前半截兒，只是省略了“脈微者”三個(gè)字，所以它應(yīng)該補(bǔ)上。
少陰病下利脈微者，才用白通湯，如果脈不微的話用的是四逆湯。
317 、少陰病。下利清谷。里寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面
色赤?；蚋雇?。或干嘔。或咽痛?；蚶姑}不出者。通脈四逆湯主之。
少陰病下利清谷，出現(xiàn)下利和完谷不化，是一個(gè)胃虛和水飲的情況，里寒外熱。這
個(gè)里寒外熱，是所謂的格陽(yáng)的情況，也是格拒的危重情況，伴隨著手足厥逆，也是
四逆的一個(gè)情況。脈微欲絕，這個(gè)脈非常微弱，身反不惡寒，反而不惡寒有可能有
一點(diǎn)點(diǎn)怕熱的情況。雖然不惡寒，還是需要增加衣被的，面色還有發(fā)紅，面色赤，
或者伴隨腹痛或干嘔，或咽痛。干嘔和咽痛有上焦有表位的情況，腹痛是里寒引起
的血痹，或利止脈不出者，或者下利已經(jīng)止住了，但是脈還是很微弱的，用通脈四
逆湯。通脈四逆湯是四逆湯的加強(qiáng)版，也就是增加了干姜的劑量，干姜一兩半變成
三兩，附子一枚，用大附子，大附子可能是小附子的兩倍或者是三倍。
這個(gè)情況也是厥陰病的情況，除了下利清谷、脈微之外，還存在手足厥逆，也就是
四逆、里寒外熱格拒的情況，身反不惡寒，但是手腳冷、面色赤，這是比較嚴(yán)重的
戴陽(yáng)的情況。在四逆湯的基礎(chǔ)上加倍重用干姜和附子，還是溫里固脫的方法，但是
因?yàn)樗摕嵩谕狻⒗锖趦?nèi)，還是急先救里的方法。急重癥用生附子，這里生用，
沒(méi)有用炮附子，腹痛、干嘔、咽痛、利止、脈不出，是通脈四逆湯的方證，溫里補(bǔ)
津液。
這個(gè)方后加減又說(shuō)用蔥白，這個(gè)方用白通湯到底行不行？白通湯它是一個(gè)解表溫里、
兼顧有表證或下利、脈微或者是無(wú)脈，用蔥白的辛味去辛散虛證的水飲，去掉寒熱，
來(lái)恢復(fù)脈微的情況，所以叫做白通。那么四逆湯去掉甘草加蔥白，沒(méi)有水飲是不行
的，沒(méi)有表位的水飲是不用的。本條不是一個(gè)表位的水飲證，它是里寒，四逆湯的
加強(qiáng)版，四逆湯的一個(gè)重證。四逆湯首先用于里寒，其臟有寒，是里位的寒飲，是
一個(gè)比較嚴(yán)重的情況，所以它不是一個(gè)蔥白的癥狀，這里的利止脈不出可以加人參，
除此以外，方后的加減都是不對(duì)的。
370 、下利清谷。里寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
下利清谷，以下利清谷為主證，完谷不化，里寒胃虛。有里寒，又有外熱有表熱，
伴隨汗出。少陰有汗出的話是亡陽(yáng)，亡陽(yáng)傷津液是比較危險(xiǎn)的情況，伴隨厥逆也是
非常嚴(yán)重的，是少陰伴隨太陰，有寒厥、里寒和厥逆，是隔拒、亡陽(yáng)的重癥，它是
用四逆湯的加強(qiáng)版——通脈四逆湯。這里的附子也是生用，生用附子是為了救急，
如果不是那么急的話，用的炮附子就是白附片。
接下來(lái)是難治、不治和死證的內(nèi)容，也就是屬于厥陰病的內(nèi)容。他放在少陰篇去講
傳變的關(guān)系。
294 、少陰病。但厥無(wú)汗。而強(qiáng)發(fā)之。必動(dòng)其血。未知從何道出?；驈目诒?。或從
目出者。是名下厥上竭。為難治。
首先是第 294 條，少陰病，但厥無(wú)汗，這種但厥就是發(fā)冷，四肢冷，但是沒(méi)有出汗。
這種情況，強(qiáng)發(fā)之，就是用比較猛的藥去發(fā)汗的話，必動(dòng)其血，就有可能產(chǎn)生出血
的癥狀，不一定從哪里出血，可以從口鼻或者從眼睛，這種情況叫下厥上竭，為難
治。少陰病出現(xiàn)表位厥冷沒(méi)有汗的時(shí)候，是本來(lái)不應(yīng)該發(fā)汗的，它本來(lái)是一個(gè)津血
虛弱而沒(méi)有汗，本來(lái)是奪血者無(wú)汗的情況，就是不能用汗法。無(wú)汗可汗是吧？又可
以解釋為不能去發(fā)汗，而強(qiáng)行發(fā)汗的話就會(huì)出現(xiàn)出血的情況了，從哪里出血是不一
定的，口鼻或者是眼睛或者耳朵。
血從上出為上竭，就是津血從上面消耗比亡陽(yáng)還嚴(yán)重的情況，叫上竭。少陰脈不至
太溪，為下絕，意思是在太溪穴摸不到脈的話，叫下絕。這種情況是津液大虛而比
亡陽(yáng)還嚴(yán)重的情況，因?yàn)檎`治出現(xiàn)下厥上竭的情況，是比較難治的情況，說(shuō)難治，
但不一定是死證，不一定會(huì)死。
292 、少陰病。吐利。手足不逆冷。反發(fā)熱者。不死。脈不至[ [ '至’. . 一作'足’] ]
者。灸少 陰七壯。
脈不至者灸少陰七壯，可能這里錯(cuò)簡(jiǎn)了。
295 、少陰病。惡寒。身踡而利。手足逆冷者。不治。
少陰病惡寒，少陰病出現(xiàn)惡寒，是津血虛弱，但是身蜷而慄，身體都蜷縮起來(lái)了，
這是非常虛的一個(gè)表現(xiàn)，是虛的很厲害了。伴隨下利又有手足逆冷的話，就可能治
不好了，這是非常嚴(yán)重的危重病。
少陰本來(lái)津血虛，再加上惡寒，加上太陰的里寒和下利，胃氣也是非常虛弱的，加
上手足逆冷，也是胃氣虛的一個(gè)表現(xiàn)，這說(shuō)明循環(huán)功能的灌注不足，也是屬于胃氣
虛的表現(xiàn)。這只是表里俱虛，胃氣結(jié)，它是一個(gè)不治之癥，放在古代的話，這是個(gè)
死證，是虛證和寒證的死癥。在熱病和溫病里面也有死證，也有三個(gè)要素，也就是
邪氣很厲害，邪勝正虛，體溫不退，高熱不退，不能恢復(fù)津液，不能吃，無(wú)法補(bǔ)充，
還有一個(gè)意識(shí)神智的一個(gè)障礙的問(wèn)題，叫做三死。熱病有三死，寒病也有傷及津液
胃氣表現(xiàn)，也可以影響到神志。其實(shí)寒病和熱病都是相同的，叫做陰陽(yáng)竭盡，也就
是表里的津液皆虛，伴隨胃氣虛而不能補(bǔ)充。比如第 296 條少陰病吐利，吐利也是
胃氣出了問(wèn)題，伴隨里寒水飲的情況，但是沒(méi)有強(qiáng)調(diào)惡寒，反而強(qiáng)調(diào)躁煩，就是煩
躁四逆，四逆也是功能的問(wèn)題，循環(huán)功能的問(wèn)題，也是屬于胃虛。這里它是吐利兼
水飲證，是少陰病加上太陰病的水飲，胃氣大虛的情況下出現(xiàn)燥煩神志癥狀，也就
是精神神志意識(shí)出了問(wèn)題，加上四肢逆冷的功能胃氣大虛的情況，它在古代是一個(gè)
死證。
297 、少陰病。下利止而頭眩。時(shí)時(shí)自冒者。死。
少陰病下利止而頭眩，下利止住了，但是頭暈時(shí)時(shí)自冒者死，他也說(shuō)這是個(gè)死證，
下利雖然止住了，但是頭暈，它是利止亡血、津血大虛出現(xiàn)水飲上沖，出現(xiàn)嚴(yán)重的
貧血，也是會(huì)死人的。當(dāng)然現(xiàn)在這種情況不一定死，這種下利止而頭眩是血少，在
當(dāng)代還可以輸血，在古代沒(méi)法輸血，那就是死證。
298 、少陰病。四逆。惡寒而身踡。脈不至。不煩而躁者。死。[ [ 一作 '吐利而躁逆
者. . 死. . ’] ]
少陰病四逆，出現(xiàn)四逆，是循環(huán)功能問(wèn)題。惡寒而身蜷，是虛寒的比較厲害了，伴
隨著脈不至，摸脈已經(jīng)摸不到了，尤其是少陰脈太溪的腿上的脈搏摸不到了，循環(huán)
功能衰退，再加上影響到神智，就是古人說(shuō)的死證。另外一種說(shuō)法是，再加上吐利，
胃虛吃不進(jìn)東西，還不停的消耗，津液物質(zhì)沒(méi)法補(bǔ)充，同樣屬于胃氣衰、津液大虛
的情況，再加上煩躁或者是躁逆神志的情況，也是叫藏厥的死證。
299 、少陰病。六七日。息高者。死。
少陰病六七日，息高者死。息高就是出現(xiàn)呼吸淺而促，是肺氣衰的情況，就是上焦
肺的功能已經(jīng)壞掉了。
六七日是傳里，一般先是下焦的虛寒不能制水的一個(gè)水證，如果出現(xiàn)中焦的癥狀，
那是合并太陰，再傳上焦先有表證，伴隨厥逆或者是格陽(yáng)戴陽(yáng)，或者是大汗出亡陽(yáng)，
等等。這一條強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題，是呼吸衰竭的情況，也是死證。
300 、少陰病。脈微細(xì)沉。但欲臥。汗出不煩。自欲吐。至五六日。自利。復(fù)煩躁
不得臥寐者。死。
少陰病脈微沉細(xì)，病在里位。但欲臥，只想睡覺(jué)了，只想躺下了，這是津液虛的情
況，津虛傷營(yíng)。汗出不煩，本來(lái)是里證出現(xiàn)了汗出，這也是一種危險(xiǎn)的表現(xiàn)，就是
亡陽(yáng)，少陰篇的亡陽(yáng)亡津液的情況。表位津液再繼續(xù)消耗，自欲吐，還想嘔吐，這
是厥陰病里面的嘔噦的癥狀，胃氣虛的情況，到五六天五六日自利，還伴隨著下利，
兼胃虛飲逆太陰病的水飲證，又影響到神志，而煩躁不能睡眠。這個(gè)情況也是死證。
也就是說(shuō)，少陰到厥陰的死證，跟溫病的死證它有非常多的共同點(diǎn)，除了津液津血
虛衰竭的功能衰竭，還有一個(gè)是影響到神志的表現(xiàn)，神志和睡眠意識(shí)的障礙、煩躁、
不能睡眠，都是非常危險(xiǎn)的情況，在古代它都是一些死證。
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