膜性腎病(membranous nephropathy, MN)在腎病綜合征的比例明顯升高，有研究表明其已是成人原發(fā)性腎病綜合征中最常見的病理類型。但是由于其自發(fā)緩解率低、容易發(fā)生血栓事件、多見于老年患者、治療緩解率并不理想、治療的不良反應(yīng)多、疾病緩解后容易復(fù)發(fā)等等特點(diǎn)，臨床仍面臨極大挑戰(zhàn)。
膜性腎病是腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，免疫熒光提示IgG和C3呈顆粒樣彌漫沉積于毛細(xì)血管攀，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增殖及局部炎癥反應(yīng)。膜性腎病是一個(gè)病理學(xué)診斷，根據(jù)其病因可分為特發(fā)性、繼發(fā)性及家族性三大類。繼發(fā)性膜性腎病約占25%，常繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染、腫瘤及藥物等；目前僅有較少的家族聚集的膜性腎病報(bào)道，致病基因尚未明。臨床中仍是以特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy ，IMN)常見。其主要特點(diǎn)為中老年常見、部分可自發(fā)緩解、單純使用糖皮質(zhì)激素效果不理想、大量蛋白尿持續(xù)不能緩解預(yù)后不良。
目前認(rèn)為IMN發(fā)病機(jī)制主要考慮上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積后激活補(bǔ)體并形成補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物、損傷細(xì)胞等。首先發(fā)生功能改變的是腎小球足細(xì)胞，繼而腎小球?yàn)V過(guò)屏障發(fā)生變化出現(xiàn)蛋白尿，持續(xù)損害又會(huì)累及腎小管間質(zhì)，疾病繼續(xù)發(fā)展，使GBM改變不斷加重，于是可出現(xiàn)基底膜增厚、溶解稀疏、形態(tài)不規(guī)則、釘突形成和結(jié)構(gòu)的破壞。疾病未緩解可出現(xiàn)腎小球硬化、小管間質(zhì)纖維化。當(dāng)前認(rèn)為中性肽鏈內(nèi)切酶（neutral endopeptidase ，NEP)和M-type磷脂酶A2受體（ phospholipase A2 receptor ，PLA2R）在IMN的發(fā)生中起到重要作用。病理診斷IMN需要結(jié)合血液中抗PLA2R抗體、腎小球中IgG4及PLA2R抗體的免疫檢測(cè)、腎小球中炎細(xì)胞浸潤(rùn)情況以及是否有明確的繼發(fā)因素（如腫瘤、肝炎、狼瘡、藥物等）等綜合判斷。
長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于IMN是否治療、何時(shí)治療及怎樣治療存在爭(zhēng)議。25%左右IMN可以自發(fā)緩解，但是畢竟未治療的IMN患者自發(fā)緩解率低，且緩解一般發(fā)生在起病后的18~23個(gè)月，在自發(fā)緩解前的這段時(shí)間里，患者暴露于腎病綜合征可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)之中，另外治療無(wú)效的患者肌酐清除率每年下降可達(dá)10ml/min，10年腎存活率僅為45%。更為重要的是考慮到IMN導(dǎo)致ESRD甚至死亡的高度危險(xiǎn)性，腎病水平蛋白尿的IMN并不是良性疾病。
在治療原則上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首先要確定患者的危險(xiǎn)程度，根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度給予對(duì)應(yīng)處理。一般按照24小時(shí)尿蛋白定量來(lái)確定危險(xiǎn)分析，國(guó)外一般建議以蛋白尿4g、8g為界限分低危組、中危組、高危組。而中國(guó)學(xué)者建議蛋白尿在3.5g、6g為界限進(jìn)行危險(xiǎn)分層。
藥物選用方面仍是建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑。但是在腎功能嚴(yán)重減退時(shí)不建議使用環(huán)孢素。治療中藥物的不良反應(yīng)不榮忽視。當(dāng)然還有一些治療方案如使用ACEI/ARB、調(diào)脂、抗凝等也需要重視。
因膜性腎病中老年多見，這也會(huì)帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)，診斷特發(fā)性膜性腎病需要詳細(xì)的檢查排除繼發(fā)的原因，尤其是對(duì)免疫抑制治療禁忌如肺、胃腸道的實(shí)體腫瘤。且當(dāng)前很多繼發(fā)環(huán)境因素、毒物接觸等確切機(jī)制尚不清楚。另外老年患者由于合并血管病變或生理性退化等常常存在不同程度的腎功能不全，其免疫系統(tǒng)改變導(dǎo)致免疫抑制藥物毒性增強(qiáng)，感染并發(fā)癥更為常見。
也正是由于目前膜性腎病治療方案存在很多爭(zhēng)議，因此中醫(yī)藥干預(yù)膜性腎病存在極大空間。
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