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心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，主要危害是卒中風(fēng)險升高（24.81%），這是因為血凝塊在左心耳形成后容易脫落造成腦血栓。因此，藥物抗凝預(yù)防房顫血栓形成十分重要。

目前房顫抗凝治療的主要挑戰(zhàn)是抗凝藥物造成的出血風(fēng)險，可見平衡“凝血和抗凝血”是房顫管理的關(guān)鍵。

在2021中國高血壓年會上，來自中日友好醫(yī)院的孫藝紅教授分享了國內(nèi)外房顫卒中與出血風(fēng)險的評估方法，強調(diào)血壓管理在降低房顫心血管風(fēng)險中的作用，最后總結(jié)出房顫卒中和出血的防治手段。

有這些問題的房顫患者，

更容易發(fā)生卒中或出血

1、房顫卒中的危險因素

研究顯示，隨著年齡增長，房顫卒中風(fēng)險升高^[^1]。在沒有其他卒中危險因素時，年齡超過60歲的房顫患者發(fā)生卒中的概率將近3%；當(dāng)合并有1個及以上卒中危險因素時，概率升高至6%（圖1）。

圖1 年齡與房顫率中風(fēng)險

泰國研究人員發(fā)現(xiàn)，血壓水平與房顫患者心血管風(fēng)險密切相關(guān)。平均收縮壓＜120mmHg的房顫患者隨訪3年內(nèi)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的比例＜3%，而平均收縮壓≥140mmHg的房顫患者發(fā)生上述事件的比例將近8%（圖2）。

圖2 血壓水平與房顫患者心血管風(fēng)險密切相關(guān)

Fushimi房顫注冊研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓超過150mmHg可顯著增加卒中/體循環(huán)栓塞、出血缺血性卒中的概率，顱內(nèi)出血發(fā)生率也比非高血壓組高^[^2]。這說明，未控制高血壓是導(dǎo)致出血風(fēng)險增加的重要因素之一。

除年齡和血壓外，下列因素也可增加房顫患者的卒中風(fēng)險（表1）。

表1 房顫患者的卒中風(fēng)險因素

2、房顫出血的危險因素

孫藝紅教授按照臨床指標(biāo)和生物標(biāo)志物指標(biāo)分類，將出血危險因素總結(jié)如下（表2）。

表2 出血危險因素

顱內(nèi)出血的危險因素與表2所示相似，可糾正的因素主要包括未控制的高血壓、低密度脂蛋白與甘油三酯、酒精攝入過多、吸煙、合用抗血小板藥物、抗凝治療、擬交感神經(jīng)藥物（可卡因、海洛因、苯丙胺等）。

善用這些工具，

快速評估房顫的卒中和出血風(fēng)險

1、房顫卒中風(fēng)險評估

孫藝紅教授表示，CHA2DS2-VASc評分仍然是房顫血栓的主要危險分層標(biāo)準(zhǔn)（表3）。根據(jù)現(xiàn)有指南，CHA2DS2-VASc評分為0的男性和評分為1的女性患者，缺血性卒中或死亡風(fēng)險均較低，無需卒中預(yù)防治療。

表3 CHA2DS2-VASc評分

而加拿大房顫指南認(rèn)為，只要年齡達到65歲及以上，就要啟動口服抗凝治療（OAC）。若未滿65歲，但曾發(fā)生過腦卒中或TIA，或合并有高血壓、心力衰竭、糖尿病，也要開始啟動OAC（圖3）。

圖3 加拿大房顫指南

2、房顫出血風(fēng)險評估

臨床上，出血風(fēng)險一般用“HAS-BLED”評分進行評估（表4），這7個字母分別表示末控制的高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史或出血傾向、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定、高齡、藥物或過量飲酒。

表4 HAS-BLED評分

近年來，更加重視基于生物標(biāo)志物進行出血風(fēng)險評分。ARISTOTLE研究是抗凝藥阿哌沙班的隨機、雙盲、多中心Ⅲ期臨床試驗，對28010人進行隨訪的期間，總共發(fā)生394次腦卒中或外周血管栓塞。該研究制定了基于生物標(biāo)志物的房顫抗凝出血危險評分，其中最重要的預(yù)測因素是：曾發(fā)生過腦卒中或TIA、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平、超敏肌鈣蛋白（Hs-cTn）水平、年齡（圖4）。

圖4 ARISTOTLE研究基于生物標(biāo)志物的房顫抗凝出血危險評分

相關(guān)研究顯示，基于生物標(biāo)志物的評分要優(yōu)于臨床評分^[^3]。有讀者會問，出血風(fēng)險高的房顫患者該不該繼續(xù)進行OAC治療呢？Hindricks等人研究發(fā)現(xiàn)，即使是高出血風(fēng)險患者也不應(yīng)停用OAC，因其臨床凈獲益更大；而且與關(guān)注基線出血風(fēng)險相比，動態(tài)地評估出血風(fēng)險對患者更為重要^[^4]。

“三步走”策略，平衡凝血和抗凝血

孫藝紅教授將房顫患者卒中預(yù)防抗凝治療步驟總結(jié)為“三步走”（圖5）：

1、進行CHA2DS2-VASc評分；

2、針對所有CHA2DS2-VASc評分≥1分（男）/2分（女）的患者計算HAS-BLED評分，當(dāng)評分≥3分時識別可糾正的出血風(fēng)險因素，定期隨訪；

3、對CHA2DS2-VASc評分≥1分（男）/2分（女）的患者考慮OAC治療，對≥2分（男）/3分（女）的患者推薦NOACs作為一線治療措施。

圖5 房顫患者卒中預(yù)防抗凝治療3步路線

孫藝紅教授根據(jù)相關(guān)文獻和指南，將新型口服抗凝藥（NOAC）的劑量選擇總結(jié)如下（表5）。孫藝紅教授強調(diào)，遵循NOAC減量原則非常重要，因為在不符合減低劑量的情況下降低劑量使用，不僅沒有降低卒中、體循環(huán)栓塞和死亡的風(fēng)險，還會增加出血風(fēng)險。

表5 NOAC的劑量選擇

總結(jié)

房顫的主要危害是卒中風(fēng)險升高，然而OAC可能造成出血。房顫卒中的危險因素主要包括年齡增高和高血壓等，出血風(fēng)險則主要與抗凝藥物的使用有關(guān)。

CHA₂DS2-VASc評分和HAS-BLED評分分別用于房顫卒中風(fēng)險和出血風(fēng)險的評估，近年來更加重視基于生物標(biāo)志物進行出血風(fēng)險評分。要平衡房顫管理時的凝血和抗凝血，就得根據(jù)CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分結(jié)果實行“三步走”策略。

參考來源：

[1]Tae-Hoon Kim,et al.Age Threshold for Ischemic Stroke Risk in Atrial Fibrillation.Stroke.2018:49:00-00.doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021047.S

[2]Mitsuru Ishii.Relationship of Hypertension and Systolic Blood Pressure With the Risk of Stroke or Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Fushimi AF Registry.Am J Hypertens. 2017 Nov 1;30(11):1073-1082. doi:10.1093/ajh/hpx094

[3]Ruff C.T. et al.Cardiovascular Biomarker Score and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Subanalysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Randomized Clinical Trial.JAMA Cardiol.2016:1:999-1006

[4]Hindricks G, et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC.Eur Heart J.2021 Feb 1;42(5):373-498.doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

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