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1. 支架內(nèi)血栓是指支架置入后，在綜合因素作用下支架置入處形成血栓。由于造成冠狀動脈完全或者不全閉塞，臨床上表現(xiàn)為猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛。

支架內(nèi)血栓形成分為明確、可能性較大和有可能的支架血栓。根據(jù)支架內(nèi)血栓形成時間的不同，又可分為急性（術(shù)后24小時內(nèi)）、亞急性（術(shù)后1–30天）、晚期（術(shù)后30天–1年）和遲發(fā)晚期血栓（＞術(shù)后1年）。

2. 支架內(nèi)血栓形成主要原因：

• 與支架置入相關(guān)因素：支架貼壁不良是發(fā)生支架內(nèi)血栓的最常見因素；

• 過早停用抗血小板、抗凝藥物或抗血小板藥使用不充分是導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓的主要原因之一；

• 患者因素包括合并糖尿病、合并腎衰竭、合并心功能不全、過早停用“雙重”抗血小板治療、基因多態(tài)性導(dǎo)致的阿司匹林和氯吡格雷無反應(yīng)者、患有惡性腫瘤。

3. 支架內(nèi)血栓形成的防治方法：

• 優(yōu)化技術(shù)是其中的重要環(huán)節(jié)，如選擇合適長度的支架，充分的支架擴張，避免支架貼壁不良，避免支架覆蓋不全，避免在分叉病變使用2個支架，盡量在IVUS或OCT的指導(dǎo)下置入支架；

• 盡快進入導(dǎo)管室進行冠狀動脈造影，早期支架內(nèi)血栓可能與支架未充分貼附血管壁有關(guān)，可用短于支架長度的高壓球囊再次PTCA。如經(jīng)造影確認早期支架內(nèi)血栓可能與支架近端或遠端內(nèi)膜撕裂有關(guān)、與支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入支架；

• 加強PCI術(shù)后雙抗治療：一般除非有禁忌癥（如有出血情況或不能耐受等），需每天固定時間服用阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次（或替格瑞洛90mg每日兩次），堅持服用至少1年的時間，這樣可大大降低減少支架內(nèi)血栓形成、減少再發(fā)心梗的機率，降低死亡率；

• 生物可降解支架作為最理想的藥物洗脫支架，有可能將再狹窄降至最小，減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生。

1. ISR是指PCI后冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架本身及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔丟失≥50%。出現(xiàn)臨床癥狀的ISR定義為冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)管腔直徑狹窄≥50％，而且具有下列癥狀之一者：

①再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，且考慮與靶血管病變相關(guān)；

②靜息或運動狀態(tài)下心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變，且考慮與靶血管病變有關(guān)；

③壓力導(dǎo)絲檢查發(fā)現(xiàn)靶血管血流儲備分數(shù)（FFR）<0.80 mm或血管內(nèi)超聲（IVUS）發(fā)現(xiàn)靶血管段最小管腔面積<4 mm²。

2. 臨床上關(guān)于ISR的分型，最常用的是Mehran分型，根據(jù)置入支架后再狹窄發(fā)生的長度與支架長度的關(guān)系，將再狹窄迸行分型，目前分為I型～Ⅳ型。

圖1 ISR分型

3. ISR的主要危險因素：

• 患者因素（年齡，遺傳，2型糖尿病，高尿酸血癥、高脂血癥，高纖維蛋白原，吸煙，缺乏運動，高脂飲食）；

• 器械因素（支架的形狀、長度、直徑、厚度、數(shù)量以及是否重疊）；

• 技術(shù)操作過程（支架種類、支架直徑、血管內(nèi)徑比值）；

• 藥物因素（PCI術(shù)后是否規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物，尤其是抗血小板藥物和他汀類藥物）等也與ISR反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

4. ISR防治策略：

• 控制ISR的危險因素：改變不良的生活習(xí)慣，戒煙、限酒，控制飲食，適度運動，相關(guān)疾病的治療（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、控制體重等；

• 藥物球囊及支架成形術(shù)：在所有可行的ISR的治療方法中，藥物洗脫支架與藥物球囊治療的臨床及造影結(jié)果最令人滿意；

• 冠狀動脈旁路移植術(shù)被認為是治療ISR的最后一種方法，特別是對于多支病變，彌漫性長病變患者，該方法可考慮，但其長期療效，缺乏大規(guī)模研究證實。

1. 冠狀動脈夾層是冠脈介入治療常見的并發(fā)癥，是PCI過程中明顯的動脈內(nèi)膜損傷造成的冠脈內(nèi)膜撕裂并伴有局部血栓形成。其臨床癥狀與急性冠脈綜合征極其相似，可以表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死等癥狀，診斷根據(jù)癥狀難以鑒別，主要依靠冠狀動脈造影。嚴重的夾層可導(dǎo)致大面積缺血或心肌橫死，特別是合并高血壓。

2. 冠脈夾層可分為以下六種類型：

A型：血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排空大致正常，急性閉塞發(fā)生率0%；

B型：平行的內(nèi)膜撕裂成雙腔，無明顯造影劑潴留或輕度排空延遲，急性閉塞發(fā)生率約3%；

C型：假腔形成伴造影劑排空延遲，急性閉塞發(fā)生率約10%；

D型：螺旋形夾層伴造影劑潴留，急性閉塞發(fā)生率約30%；

E型：新出現(xiàn)的持續(xù)造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率約9%；

F型：指遠端血流緩慢，血管接近閉塞，急性閉塞發(fā)生率占69%。

圖2 冠脈夾層的分型

3. 冠脈夾層形成的主要原因：

①器械因素：

• 指引導(dǎo)管因素：如導(dǎo)管過度深插、導(dǎo)管管腔直徑較大、應(yīng)用特殊類型指引導(dǎo)管等; 

• 球囊因素：球囊/血管直徑≥1.2、普通球囊高壓力擴張鈣化或難擴張病變、球囊破裂、切割球囊或雙導(dǎo)絲球囊技術(shù)治療血管彎曲處病變; 

• 導(dǎo)引鋼絲因素：較硬的導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變，易損傷血管內(nèi)膜或刺破血管壁；

• 造影劑因素：用力注射造影劑可使夾層加重;

• 冠狀動脈支架因素：發(fā)生的部位多為支架的兩端，尤其是遠端，多因支架球囊擴張時支架對管壁擠壓導(dǎo)致；

②操作因素：術(shù)者對指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、預(yù)擴張球囊等器械的選擇和操作不當造成的血管夾層。

4. 冠脈夾層的治療：包括內(nèi)科保守治療、冠脈支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)三種方式。

• 冠脈夾層經(jīng)過藥物治療后一般可自行愈合，但也有相當一部分患者可長期存在夾層；

• 冠脈支架植入術(shù)：是目前首選的、也是最重要的治療冠狀動脈夾層的方法，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或直接支架植入術(shù)，使支架覆蓋整個夾層，防止夾層擴大，穩(wěn)定血管腔；

• 對于左冠狀動脈主干夾層或復(fù)雜病變患者，特別是合并低血壓、休克而介入治療未能成功時，應(yīng)立即進行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1. 無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）或慢血流（Slow Re-flow）是指PCI時心外膜冠脈大血管已解除狹窄，且排除明顯夾層、血栓和痙攣等,冠脈血流明顯減慢或喪失（TIMI-3級變0-1級），出現(xiàn)心肌組織無灌注的現(xiàn)象。

2. 無復(fù)流或慢血流的發(fā)病機制：

①微循環(huán)栓塞；

②缺血-再灌注損傷；

③冠狀動脈介入操作誘發(fā)的血管痙攣收縮；

④個體易患性。

3. 無復(fù)流或慢血流的防治：

①藥物治療：

• 擴血管藥物；

• 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；

• 腺苷；

②非藥物治療：

• 器械治療：中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016版）推薦可用手動或機械血栓抽吸，適用于高危的急性心肌梗死（AMI）伴有血栓負荷較大的病變；

• 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：AMI后應(yīng)用IABP可以減少梗死面積，增加冠脈內(nèi)血流灌注，改善心肌微循環(huán)功能，減少無復(fù)流發(fā)生率及無復(fù)流心肌范圍；

• 優(yōu)化ACS患者救治流程。規(guī)范ACS首次醫(yī)療接觸處理及縮短胸痛發(fā)作到開通血管時間，減少總?cè)毖獣r間來減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者小熊，僅用于學(xué)習(xí)交流。