Welcome to Singapore Concord Cancer Hospital (CCH Singapore). 在這里，您將獲得由美國FDA批準的最新腫瘤藥物、國際頂級腫瘤治療技術(shù)、獨具新加坡人文關(guān)懷的醫(yī)療護理所共同構(gòu)建的世界頂尖的醫(yī)療體驗。
2017年，NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）治療指南在非小細胞肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等各癌種的治療領(lǐng)域都陸續(xù)進行了更新，其中，近年來炙手可熱的免疫治療“曝光率”很高，以下為新版指南中涉及到免疫治療部分的更新，希望能為各位患友提供參考。
非小細胞肺癌治療
針對所有非小細胞肺癌患者都要接受PD-L1檢測
本次更新在生物標志物應(yīng)用方面最重要的變化在于，所有肺癌患者都要接受PD-L1檢測。ESMO 2016會議發(fā)布的KEYNOTE-024試驗結(jié)果顯示，對于PD-L1≥50%且未出現(xiàn)EGFR和ALK突變的晚期初治NSCLC患者，Keytruda單藥治療效果優(yōu)于含鉑雙藥化療，中位無進展生存期為10.3個月VS6個月（風(fēng)險比HR0.50）。對于次級終點總生存，Keytruda治療也顯著優(yōu)于化療，6個月時的總生存率為80% vs 72% (HR, 0.60；P=0.005)。因此，現(xiàn)在所有的晚期肺癌初始治療前應(yīng)進行生物標志物檢測，包括分子檢測和PD-L1檢測，分子檢測可確認患者有無EGFR、ALK等靶向突變，指導(dǎo)相關(guān)治療。
將Atezolizumab的推薦等級修改為晚期NSCLC的二、三線治療選擇
新版指南對PD-L1抑制劑 Atezolizumab 作為NSCLC的二線或三線治療作了推薦更新。Atezolizumab與Opdivo、Keytruda的益處和毒性相似，在討論肺癌的免疫治療時，有專家指出Atezolizumab是一個更“經(jīng)濟”的藥物。
小細胞肺癌治療
免疫治療被寫入小細胞肺癌2線治療
此項推薦基于一個Ⅰ/Ⅱ期的臨床試驗結(jié)果。使用Opdivo單藥治療或者Opdivo聯(lián)合Yervoy治療復(fù)發(fā)的小細胞肺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用Opdivo 3mg/kg有效率約為10%，使用Opdivo 1mg/kg聯(lián)合Yervoy3mg/kg有效率約為23%，而使用Opdivo 3mg/kg聯(lián)合Yervoy 1mg/kg有效率約為19%。療效和PD-L1表達無關(guān)。比較嚴重的副作用發(fā)生率約為20%，不到10%的患者因為不良反應(yīng)停藥。所以提醒大家接受免疫治療時務(wù)必在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成。
結(jié)直腸癌治療
所有結(jié)直腸癌患者都要接受MMR和MSI檢測
所有結(jié)直腸癌患者都要接受MMR和MSI檢測。對于之前接受過FOLFOX/CAPEXO輔助治療、在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)、且存在DMMR或MSI-H基因突變的患者，如果有意愿接受治療，Opdivo和Keytruda可以作為后續(xù)治療的一種。
此外，關(guān)于此類患者的使用劑量也在指南中第一次進行了明確推薦——Opdivo劑量：3mg/kg或者固定劑量240mg，靜脈注射，每2周一次；Keytruda劑量：2mg/kg，靜脈注射，每3周一次。
膀胱癌治療
Opdivo成為2A級推薦二線治療藥物
Opdivo成為治療鉑類化療藥物無效的局部晚期或轉(zhuǎn)移型膀胱癌二線治療推薦藥物是基于Ⅱ期臨床實驗CheckMate 275?？稍u價的265位轉(zhuǎn)移型泌尿道上皮癌患者使用3mg/kg Opdivo（Q2W），中位整體生存期8.74個月，腫瘤PD-L1表達≥5%、1%-5%和≤1%的患者客觀緩解率分別為28.4%、23.8%和16.1%。腫瘤PD-L1表達量≥1%和<>11.3個月和5.95個月。
頭頸癌治療
明確Opdivo和Keytruda用于治療鉑類化療無效的非鼻咽頭頸部癌
基于一項Ⅲ期臨床試驗，Opdivo成為治療鉑類化療無效的非鼻咽頭頸部癌1級推薦用藥。盡管Opdivo組中位整體生存期僅為7.5個月（對照組5.1個月），但Opdivo組患者的生活質(zhì)量明顯提高。Keytruda推薦等級為2A，Ⅰb期臨床試驗KEYNOTE-012結(jié)果顯示，客觀緩解率20%，6個月無進展率和生存率為23%和59%，腫瘤和免疫細胞PD-L1表達陽性和陰性患者客觀緩解率分別是22%和4%。
霍奇金淋巴瘤治療
Opdivo和Keytruda適用范圍進行小部分修改
Opdivo和Keytruda治療經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的適用范圍標注了用于brentuximab vedotin治療無效或復(fù)發(fā)的患者。臨床實數(shù)據(jù)顯示，23位患者中，78%的患者經(jīng)過brentuximab vedotin治療無效或復(fù)發(fā)，接受Opdivo治療后客觀緩解率達到87%，其中70%完全緩解，17%部分緩解，另外有13%的患者疾病穩(wěn)定，24周無進展生存率為86%。另外一項Ⅱ期臨床試驗中，80位復(fù)發(fā)或耐藥的患者中客觀緩解率達到66.3%。31位經(jīng)歷超過4線治療的患者接受Keytruda治療，16%完全緩解，48%部分緩解，客觀緩解率64%，24周和52周無進展生存率分別為69%和46%。此外，新版指南批準Opdivo作為brentuximab vedotin治療失敗后的姑息治療手段。
腎癌治療
Opdivo進入透明細胞癌二線治療藥物和非透明細胞癌系統(tǒng)治療藥物
此次Opdivo經(jīng)1級推薦進入透明細胞癌二線治療用藥是基于Ⅲ期臨床試驗CheckMate 025的優(yōu)秀結(jié)果。試驗入組821位接受過一線或多線治療的晚期透明細胞腎癌患者，隨機按照1:1比例分別接受Opdivo（3mg/kg，每2周）或依維莫司（10mg/天）進行治療。中位整體生存期25個月vs.19.6個月，客觀緩解率25%vs.5%。約50%接受Opdivo治療的患者腫瘤體積減小，其中14%的患者腫瘤體積減小≥30%。
默克細胞癌治療
Keytruda進入彌散型默克細胞癌全身治療藥物
早期的非隨機臨床試驗中，Keytruda緩解率與化療藥物的早期報道數(shù)據(jù)相似。因此新版指南中，對于晚期彌散型默克細胞癌的治療，Keytruda已晉級為全身治療藥物。
黑色素瘤治療
轉(zhuǎn)移型或不可切除的和色素瘤使用PD-1阻斷免疫治療需要檢查PD-L1表達量
Opdivo和Keytruda均為轉(zhuǎn)移型或不可切除的黑色素瘤1級推薦藥物，但是使用PD-1阻斷免疫治療前需要進行PD-L1生物標記篩選檢查，只有符合條件的患者才推薦用此類治療方法。
免疫治療不良反應(yīng)管理中“垂體內(nèi)分泌失調(diào)”范圍擴大到“內(nèi)分泌失調(diào)”
雖然免疫治療比其他系統(tǒng)治療不良反應(yīng)比例少、程度輕，但是在臨床試驗和實際治療過程中依然有3-4級不良反應(yīng)發(fā)生。本次更新中，不良反應(yīng)管理中將“垂體內(nèi)分泌失調(diào)”范圍擴大到“內(nèi)分泌失調(diào)”。免疫治療不良反應(yīng)內(nèi)分泌失調(diào)包括下垂體炎、腎上腺機能不全、甲狀腺機能紊亂和Ⅰ型糖尿病等。出現(xiàn)此類不良反應(yīng)應(yīng)該考慮暫停用藥或永久性停藥并進行激素治療。
T細胞淋巴瘤治療
Keytruda進入阿利貝爾氏病和塞扎里綜合征二線治療藥物
基于一項Ⅱ期臨床試驗結(jié)果，Keytruda進入阿利貝爾氏病和塞扎里綜合征二線治療藥物，推薦等級為2B級。該試驗中，24位經(jīng)歷多線治療無效或復(fù)發(fā)的患者使用Keytruda進行治療，客觀緩解率38%，1位患者完全緩解，8位患者部分緩解，另外9位患者（38%）處于疾病穩(wěn)定期，1年無進展生存率69%，中位隨訪時間40周，未達到中位無進展生存期。
注：目前，以PD-1為代表的免疫檢查點治療已經(jīng)在肺癌、黑色素瘤、腎癌、頭頸鱗癌、膀胱癌、霍奇金淋巴瘤等的治療中獲得了美國FDA批準并取得了喜人的療效，同時在乳腺癌、肝癌、胃癌等領(lǐng)域的研究也處于不斷深入探索當中。遺憾的是，免疫治療藥物在中國內(nèi)陸還沒有上市。綜合藥物質(zhì)量、安全性、價格以及距離等各種因素進行考慮，建議患者到新加坡泰和國際腫瘤醫(yī)院就診，醫(yī)生會結(jié)合患者實際情況為其制定最適合的治療方案，同時患者可在醫(yī)生的全程監(jiān)護下安全用藥。詳情請撥打屏幕下方電話向新加坡泰和國際腫瘤醫(yī)院中國轉(zhuǎn)診辦公室進行咨詢。
