曹永康：“獨(dú)處藏奸”這個(gè)詞，中醫(yī)用作辨證論治術(shù)語(yǔ)，寓意深刻。張景岳曾謂:“獨(dú)之為德，為群疑之主也;欲得之者，猶縱目于泰山之頂，猶認(rèn)針于滄海之中”(《景岳全書(shū)》)。其意是說(shuō)，“獨(dú)特”的脈證，往往是疑難病證的主因所在，醫(yī)生欲得其“獨(dú)”的真情，臨床診察時(shí)必須極目縱觀，明察秋毫，擅于發(fā)現(xiàn)“獨(dú)”的跡象;而于辨證時(shí)，則又須不忽于細(xì)，必謹(jǐn)于微，明于辨析“獨(dú)”的本質(zhì)。特別是見(jiàn)到某些不合邏輯、乖違常情的特異性脈證，每每蘊(yùn)藏著病機(jī)的安危，醫(yī)生更應(yīng)慧眼獨(dú)具，心思獨(dú)到，細(xì)審底蘊(yùn)，不可掉以輕心。張景岳說(shuō):“乖處藏奸，此其獨(dú)也”(《最岳全書(shū)》。蘇老泉說(shuō):“凡事之不近人情者，鮮不為大奸慝”(《辨奸論》。故“獨(dú)處藏奸”的含意，是要求醫(yī)生于臨床具有高度警惕，獨(dú)出手眼，見(jiàn)微知著，施治時(shí)才能綱維在握。
我以為對(duì)“獨(dú)處藏奸”作為中醫(yī)辨證論治術(shù)語(yǔ)，還應(yīng)從比較通俗的方面去理解。凡患者臨床表現(xiàn)虛實(shí)寒熱互見(jiàn)，辨證疑慮難決，就應(yīng)仔細(xì)推敲，窮其原委;尤其對(duì)辨證上難以統(tǒng)一的，或臨床上易被忽略的某些癥狀，如看似兼證，實(shí)為主因;貌似枝節(jié)，卻關(guān)全局者。蓋個(gè)別中每可暗藏真諦，忽略處常為最關(guān)鍵處。如我們通常說(shuō)的“通體見(jiàn)有余，一處見(jiàn)不足;通體見(jiàn)不足，一處見(jiàn)有余”以及“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”等特殊病證，如不在“通體”“大實(shí)”“至虛”的證候群中，重視其“一處”的個(gè)別特殊癥情，將何以發(fā)現(xiàn)其“以假亂真”之偽情乎?一旦探得驪龍頷下珠，靈機(jī)乍發(fā)，竟獲顯效，自覺(jué)心曠神怡，難以言宣。然則“獨(dú)處藏奸”作為臨床醫(yī)生的座右銘，可以當(dāng)之無(wú)愧也。
茲錄昔日醫(yī)案2則，以陳管見(jiàn)。
案1:曹XX，男，45歲。
初診:發(fā)熱半月余，曾經(jīng)汗疹屢透，而病不為衰，熱反轉(zhuǎn)重，肌膚灼熱烙手，面色潮紅，頭暈耳鳴，神躁昏譫，時(shí)昧?xí)r清，舌紅無(wú)苔，而漱水不欲飲。謂其陰虛熱灼，而曾進(jìn)養(yǎng)陰泄熱之劑不效，抑又何故?細(xì)審舌質(zhì)雖紅，視之并無(wú)芒刺，捫之尚覺(jué)濕潤(rùn);診其脈象虛滑而大，重按無(wú)力，并無(wú)細(xì)數(shù)之象;按其腹部板窒而微膨，當(dāng)臍動(dòng)氣筑筑。從此審度，此豈下虛陽(yáng)浮發(fā)熱之證耶!諒必病人素體下元不足，加以病中汗疹屢透，氣陽(yáng)重傷，而致下元虛寒，陽(yáng)失歸藏，因虛陽(yáng)上擾而神昏譫妄，因陽(yáng)氣外浮而肌熱灼手，因氣弱沖逆而腹窒臍跳。面色潮紅，舌紅無(wú)苔，乃屬戴陽(yáng)征象。圖治之計(jì)，浮陽(yáng)非潛不降，氣弱非溫不振，咸寒之中，復(fù)入辛溫，引陽(yáng)入陰，導(dǎo)火歸原。處方:
西洋參6克(另煎沖入)，明玳瑁、元精石各12克(先煎)，石決明、生牡蠣各20克(先煎)，花龍骨12克(先煎),生白芍9克(桂枝2.4克煎汁炒)，陳阿膠9克(蛤粉拌炒成珠)，朱茯神10克，朱燈芯1克，雞子黃1個(gè)(納入紗布袋入煎)。另:肉桂、黃連各1.5克，其研細(xì)末，飯糊為丸，在服藥前先用開(kāi)水吞服，1劑。
二診:舌上稍現(xiàn)津潤(rùn)，新苔未生，熱勢(shì)稍挫，面顴紅暈漸退，神躁昏譫漸定。浮陽(yáng)有下潛之機(jī)，津氣有上承之象。唯腹部猶板，臍躍未藏，下元精氣虧損，一時(shí)豈能充復(fù)，真陽(yáng)未能建立，沖逆亦難歸藏。尚不足恃，再擬溫導(dǎo)，仍以咸寒監(jiān)之。處方:
白芍9克（桂枝2.4克煎汁炒），制附片2.4克，西洋參4.5克（另煎沖入），野於術(shù)9克（元米泔炒），炙龜板、元精石、紫石英各12克（先煎），茯神12克，烏藥5克。另:肉桂、川連各1.5克，研細(xì)末飯糊丸，藥前吞服，2劑。（病愈。后案略）
按:本病當(dāng)汗疹屢透之后，熱勢(shì)轉(zhuǎn)重，知其邪氣未盡。而舌光無(wú)苔，面色潮紅，神志時(shí)清時(shí)昧，脈虛大無(wú)力，下虛陽(yáng)浮之象獨(dú)著。故用介類鎮(zhèn)潛之品，而以交泰丸在藥前服，引火歸原，溫潛并施；與煎劑中之阿膠相配，有黃連阿膠湯之作用，于育陰中能泄余邪，使陽(yáng)得陰涵而得安其位。二診用桂、附、紫石英，因下元虛寒未化，陽(yáng)氣總難內(nèi)守，故仍以溫納為先也。
案2:賀××，男，25歲。
初診:寒熱頭痛，咳逆脅痛，痰中帶血，病似風(fēng)溫犯肺。昨投疏風(fēng)泄熱，宣肺靜絡(luò)之法，非唯病不為衰，而反覺(jué)煩躁不安，氣沖咳劇，兩脅刺痛，痰血增多，腰膂酸楚，臍腹窒痛，小便急滯難出，舌尖紅，苔白罩黃，根苔白膩，左脈滑數(shù)，右脈細(xì)滑，尺露不藏。證屬寒邪伏于少陰，復(fù)感風(fēng)溫時(shí)邪，引動(dòng)沖肝氣火，上凌犯肺，損及陽(yáng)絡(luò)；而寒伏下焦，腎虛水泛，肺失治節(jié)，頗有喘急之險(xiǎn)，腰酸腹痛尿窒，寒凝氣弱，氣化不行。如此寒熱格拒，欲其氣火平降，尚非易事。姑擬內(nèi)服溫下散寒，潛降清上之方，佐以宣氣通陽(yáng)利小便為外治。處方:
北細(xì)辛、咸秋石各1.5克（用水烊化拌浸，勿炒），川桂枝1.5克（淮牛膝9克煎汁炒），旋覆花6克（沉香1.2克同包），五味子1.5克，黛蛤散12克（包），石決明20克（先煎），丹皮炭6克，黑山梔9克，蜜炙橘絡(luò)4.5克，車前子9克（包）。童便1小盅（待藥汁煎好，涼至微溫時(shí)沖入即服）。另：外用麝鴿覆臍法，1劑
二診:藥后病情好轉(zhuǎn)，接服原方1劑
三診:前投辛溫以化寒飲，咸寒以平氣火，外用麝鴿覆臍以宣凝寒而行氣化，藥后汗出溱溱，熱勢(shì)漸解，臍腹腰膂之窒痛酸楚見(jiàn)松，小便亦得暢行。少陰經(jīng)氣利而寒邪化，洵為可喜。尤幸痰血亦除，咸寒清降，亦能相須為用?？淘\滑數(shù)之脈較靜和，舌苔底白上罩微黃。臍躍甚急，動(dòng)氣在面，咽癢作咳，氣覺(jué)急促。下寒雖化，而氣火未潛，沖逆未平，總緣下虛而不能攝納之咎耳。再擬平?jīng)_降逆，潛納無(wú)根之火。處方:
川黃柏5克（桂枝1.5克煎汁炒），知母、貝母各6克，淮牛膝9克（鹽水炒），黛蛤散（包）、紫石英、元精石（先煎）各12克，炙桑皮、枇杷葉（去毛包煎）各6克，2劑。（病愈。后案從略）
按:此病上熱下寒，咳逆脅痛，痰中夾血，肺經(jīng)癥狀顯然。何以知其病根在下？因腰膂酸楚，腹痛尿窒，征其為下元虛寒而火浮于上。二診時(shí)見(jiàn)臍跳動(dòng)氣在面，下寒雖化而沖逆未平。治法一診重在散寒，二診著意平?jīng)_。審證既準(zhǔn)，取效自捷。本案處方，于藥物炮制上，頗見(jiàn)苦心。
（按語(yǔ)兩則，為已故老中醫(yī)閔金禾先生評(píng)，隨刊以志懷念。）
巢重慶：虛實(shí)乃中醫(yī)辨證之綱，施治之本，所系者重矣!然臨床中常見(jiàn)之虛證實(shí)證，辨治并不困難，縱有大虛大實(shí)，亦不乏補(bǔ)瀉法則;但對(duì)虛實(shí)夾雜之癥，其中輕重緩急，若非體察細(xì)致，處治精當(dāng)，便難以取效了;更有“通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨(dú)見(jiàn)實(shí)證”或“通體皆現(xiàn)實(shí)象，一二處獨(dú)見(jiàn)虛證”之證，張景岳謂之“獨(dú)處藏奸”，俞根初謂其“最為吃緊”。揆度權(quán)衡已屬不易，施治用藥更感棘手，然此種癥候多屬危重，不得耽誤輕率，故探討“獨(dú)處藏奸”之證治，對(duì)提高中醫(yī)治療急重病療效是很有意義的。筆者掇取臨診二例，略陳管見(jiàn)如次。
例1:戎xx,女，45歲。因發(fā)熱、嘔吐、腰痛、齒衄3天于1987年10月10日急診入院，經(jīng)門(mén)診各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)，確診為流行性出血熱之發(fā)熱期。翌日中醫(yī)會(huì)診，證見(jiàn)面頸潮紅，舌質(zhì)紅干，脈象浮大，氣粗汗出，且身疼腰痛，口渴欲飲，一派由衛(wèi)入氣之溫?zé)釋?shí)證癥狀。然細(xì)察之下，病人語(yǔ)聲無(wú)力，兩脈不耐重按，有如芤象。結(jié)合流行性出血熱發(fā)熱期后必有低血壓休克期，認(rèn)為此證當(dāng)屬伏暑晚發(fā)，邪盛正衰，須慮其脫。急用人參白虎湯合清營(yíng)湯為治。處方:
紅參10克，生石膏50克，肥知母、銀花、連翹、生山梔各10克，丹參15克，鮮生地30克，生草10克。1劑。
12日復(fù)診：身熱已退，面紅亦減，脈象虛軟，四肢不溫。原方去生石膏、肥知母，加黃芪30克，繼服1劑。13日精神略好，然夜間虛煩不眠。原方再加煅龍牡各30克，繼服1劑。
14日再診:精神漸可，血壓126/86毫米汞柱(16.8/11.5kPa),但手足未溫，晝夜尿量共700毫升。此時(shí)患者面容憔悴，語(yǔ)聲無(wú)力，脈象虛軟，考慮已進(jìn)入少尿期，按此病發(fā)展特點(diǎn)，認(rèn)為雖通體皆現(xiàn)虛象，然已有瘀熱積于下焦，膀胱氣化不利之征，少尿之實(shí)最為吃緊。乃轉(zhuǎn)用導(dǎo)赤承氣湯為治。處方:
生地15克，木通5克，赤芍、黃柏各10克，生軍15克(后下)，元明粉(沖)、淡竹葉各10克。2劑。
同時(shí)配合西藥支持護(hù)腎。藥后患者當(dāng)晚排稀便3次，15日起尿量漸增。守原方減量服之，至10月17日尿量增多，精神漸佳，脈象和平，改服扶氣健脾藥，于10月22日痊愈出院。
按:流行性出血熱屬較危重的疾病，該例患者治療尚稱順利,隨訪亦能較快恢復(fù)，其中固有西醫(yī)結(jié)合正確診治，然中醫(yī)辨治能掌握虛實(shí)，洞燭察奸，未雨綢繆，“截?cái)唷弊冏C，是肯定起了重要作用的。
例2:鄭XX，男，49歲。因持續(xù)腹痛30小時(shí)于1980年5月22日入院。診見(jiàn)面色蒼白，額上冷汗，全腹拒按，舌淡苔白而干，脈象沉緊。詢之已二日無(wú)大便及矢氣，且原有內(nèi)痔便血史。體溫: 37.3℃,血檢:紅細(xì)胞320萬(wàn)/立方毫米，白細(xì)胞10200/立方毫米，中性偏高。血壓: 90/56毫米汞柱(12/7.5kPa)。腹部X線透視見(jiàn)大量積氣及階梯形液平面。診斷為急性腸梗阻。中醫(yī)辨證屬腑實(shí)正虛，病情急重。當(dāng)急則治標(biāo)，用大承氣和附子為法。處方:
生軍15克(后下)，枳實(shí)，川樸、熟附片、元明粉(沖)各10克。
至當(dāng)日中午服完1劑，未見(jiàn)動(dòng)靜;上方續(xù)服1劑，至傍晚瀉下大便，腹痛隨之緩解。第二日X線透視:腸內(nèi)仍有少量氣體及液平，余癥均有好轉(zhuǎn)。改方藥用:制軍6克，生首烏30克，淡蓯蓉10克，川樸6克，炒萊菔子10克，熟附片5克。藥后腹痛漸止，精神亦好轉(zhuǎn)，血壓130/82毫米汞柱(27.3/10.9kPa)。
5月24日訴大便又不通，診見(jiàn)其腹?jié)M不痛，苔稍膩，脈細(xì)軟。因思腑實(shí)已去，便秘為陽(yáng)虛不運(yùn)之故，賊去城空，調(diào)補(bǔ)為主。處方:
炒潞黨10克，上黃芪、炒山藥各12克，茯苓、焦山楂各10克，淡蓯蓉15克，焦白術(shù)10克，炙甘草5克。
患者因故要求出院，隨訪言服藥二劑即告痊愈。此例未經(jīng)西藥處理，病雖急重，因攻補(bǔ)適宜，藥未傷正，故療效頗為滿意。設(shè)或攻不及時(shí)或攻實(shí)不顧虛，恐變證已出矣!即如當(dāng)天不加藥，翌日不更方，攻少則留邪，攻過(guò)則傷正，亦不易如此恢復(fù)之速也。
按:曾祖父孟河名醫(yī)巢渭芳先生曾傳治時(shí)病心得云:“治時(shí)病須不失時(shí)機(jī)，審證求因，藥有專任?！庇衷?“急病要用急藥，求穩(wěn)每致貽誤，顧全反覺(jué)掣肘，病勢(shì)轉(zhuǎn)緩，再商進(jìn)退?！边@是他總結(jié)了中醫(yī)治療急重病人的經(jīng)驗(yàn)后得出的精要之論?！蔼?dú)處藏奸”多為急癥，所藏之“奸”亦常為病證之關(guān)鍵，認(rèn)真診斷方能察奸，察奸后必須審證求因，果斷施治方能救急，處方時(shí)亦應(yīng)藥有專任，故此論至今對(duì)救治急重病證仍具臨床意義。中醫(yī)藥治療急癥是有其獨(dú)到之處和卓著療效的，我們應(yīng)予繼承發(fā)揚(yáng)，使之得到振興。
顧丕榮：凡診治疾病，精確的辨證是縝密地選方遺藥的前提，而欲求辨證精確，亦惟對(duì)證情進(jìn)行全面分析， 細(xì)心鑒別，準(zhǔn)確判斷方能獲得。醫(yī)生在診療之際,務(wù)必洞察癥狀與病機(jī)的關(guān)系，反復(fù)推敲， 抉微剔雜，方能對(duì)病證尤其是復(fù)雜的疑難病證把握要領(lǐng)， 而不致遺邪失正，或虛虛實(shí)實(shí)， 或拾次遺要，而造成方證不洽，矢不中鵠， 因循失治，貽誤病機(jī)。
古人把辨證難度較大的病證，在細(xì)微之處標(biāo)示著關(guān)鍵的病機(jī)， 稱之謂“獨(dú)處藏奸”。 《丹溪心法》 云: “別陰陽(yáng)于疑似之間，辨標(biāo)本于隱微之際。有無(wú)之殊者，求其有無(wú)之所以殊; 虛實(shí)之異者， 責(zé)其虛實(shí)之所以異?！薄耙伤啤?、“隱微”之處，蘊(yùn)伏著“陰陽(yáng)”、“標(biāo)本”的真實(shí)內(nèi)涵，其要領(lǐng)在于深入細(xì)致地辨其“殊”、 “異”。 《通俗傷寒論》曰：“虛中挾實(shí)，雖通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨(dú)見(jiàn)實(shí)證， 則實(shí)證反為吃緊; 實(shí)中挾虛，雖通體皆現(xiàn)實(shí)象，一二處獨(dú)見(jiàn)虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂‘獨(dú)處藏奸’是也?！边@一段也是極為重要的經(jīng)驗(yàn)之談， 具體闡述了“獨(dú)處藏奸”的思辨方法，誡示醫(yī)家診病是一個(gè)探幽索微的思維過(guò)程,發(fā)掘各癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系，當(dāng)善于抓住一個(gè)并不顯眼而很重要的主證，揭示病患關(guān)鍵的病機(jī)，猶如畫(huà)龍點(diǎn)睛，至關(guān)重要。
五十多年的臨證中, “獨(dú)處藏奸”這一法則啟示我解決了不少沉疴頑疾，指導(dǎo)我對(duì)其蘊(yùn)義進(jìn)行饒有興味的探索，作為中醫(yī)，學(xué)習(xí)和掌握這一法則是很有價(jià)值的?，F(xiàn)舉例如下：
(1)黃XX，女，71歲。啟東縣少直鄉(xiāng)。1985年11月9日初診。
恙歷十余載， 多于寐中發(fā)病，凡人觸及其身，即起坐打人，詈罵不已，哭笑無(wú)常，或于夜半,寐中突然驚覺(jué)， 揚(yáng)手?jǐn)S足， 家人知其仍在夢(mèng)中，大聲呼喊，移時(shí)清醒乃安，醒后不知所云，中西醫(yī)紛更無(wú)效，乞鄉(xiāng)巫，靡費(fèi)資財(cái)?？淘\舌紅苔膩，脈弦細(xì)而滑，此乃驚氣入膽，膽氣郁結(jié)，肝系繚亂，擬溫膽湯加酒浸郁李仁和胃以安膽， 化痰以寧神。處方; 枳殼12克， 竹茹、陳皮、半夏、茯苓、生棗仁各9克，酒浸郁李仁、石菖蒲各3克,豬膽皮1枚。 3帖， 藥后晏如，宿恙告瘥。
(2) 蔡孩， 男，12歲。啟東縣圩角鄉(xiāng)。1983年春。
患孩高熱連旬，每天上午神志尚清，下午則熱鴟神糊，紛更諸醫(yī)，均用清氣涼營(yíng)開(kāi)竅之劑，藥未見(jiàn)功，繼而昏憒不知，家屬已備后事，邀余診時(shí)，切脈似有若無(wú)，撬齒口氣穢熱而苔膩滿布，觀患孩目睛不時(shí)翻動(dòng)，此乃濕熱痰濁堵塞清竅，清曠之區(qū)變?yōu)闊熿F之鄉(xiāng)，當(dāng)辛溫以開(kāi)獨(dú)痰，辛涼以清郁熱，宣清導(dǎo)濁， 以啟神明。處方:豬牙皂3枚, 檳榔、桔梗、石菖蒲、焦梔子、淡豆豉各6克， 玉樞丹2克 (分2次吞服)。 藥后神志遞清、身熱亦減， 3帖后身涼神清，少事調(diào)養(yǎng)而安。
范宗福：明代張景岳提到的注意診察“獨(dú)處藏奸”的思維方法引起我極大的興趣。驗(yàn)之于臨床，頗為有效。
有效的治療，源于正確的診斷，正確的診斷，須靠縝密的分析、綜合、推理，從而找出疾病的癥結(jié)。
然而，一組同性癥狀易明；多組錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀難辨，真假疑似，似是而非，有時(shí)竟無(wú)所適從。
辨真假似，定脈癥取舍，初涉醫(yī)林常以癥狀多寡而定。臨證既久，始悟不能一概而論。
現(xiàn)擇二例，試述其在臨床診斷中的意義。
例一:男、52歲。間歇發(fā)作眩暈、頭痛，發(fā)作甚則臥床不起，口微渴、納少、小便時(shí)黃時(shí)清、舌淡紅苔白而干，脈弦大。證見(jiàn)身體魁梧、血壓常波動(dòng)在140～170/80～100mmHg。診為腎陽(yáng)衰弱，陰霾之氣蒙蔽清竅所致眩暈頭痛。法為溫陽(yáng)利水，佐鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)，方用真武湯加龍、牡。服一劑后稱:頓覺(jué)撥開(kāi)半天云。服十余劑告愈。
身體魁梧，血壓偏高，舌苔白而干，口渴引飲，小便時(shí)黃，脈弦大，似肝有余之象。細(xì)審舌苔雖干，口渴引飲，但飲亦不多，此陽(yáng)不化氣，津不上承；舌苔黃白，乃虛陽(yáng)上浮使然?！吨貞c堂隨筆》云:“淡舌白苔，亦有熱證，黃厚滿苔，亦有證寒?！泵}雖弦大，重按則減，非實(shí)也。此一二獨(dú)見(jiàn)虛象，反倒吃緊。
觀前醫(yī)多投鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，杞菊地黃劑，不敢越養(yǎng)陰潛陽(yáng)之雷池，故病不愈。余改用益火之源之法，病乃告愈。
例二:7歲?？人詺饧?，陣發(fā)性發(fā)作，鞏膜輕度充血，夜咳增劇，口微渴，二便尚調(diào)，舌稍紅，苔薄黃，脈小數(shù)，西醫(yī)診為百日咳，支氣管炎，曾用百咳寧、膽汁糖漿、青、鏈霉素、止嗽散、瀉白散而咳不減。
細(xì)審病情，此乃肝熱灼肺，肺失清肅，法為清肝肅肺為治。用嗆咳方（即四物去川芎合左金丸加牡蠣、豬膽汁），服第一劑后咳嗽明顯減輕，共服五劑告愈。
按治療百日咳多從氣分論治，麻、杏、桑、菊之屬，鮮有從血分論治者。但我體會(huì)到；痙咳期若呈現(xiàn)熱象，尤以鞏膜充血為指征，皆視為肝熱灼肺（獨(dú)處藏奸），用嗆咳方從血分論治多能取效。
以上說(shuō)明辨真假疑似，定脈證取舍，不能概從證之多寡定局，有時(shí)需從反映本質(zhì)的幾個(gè)甚至一個(gè)癥狀著手—即注意診察“獨(dú)處藏奸”。
總之，病“奸”的實(shí)質(zhì)，亦即是對(duì)映疾病的本質(zhì)癥狀但它有時(shí)可能藏在“獨(dú)處”——不突出或經(jīng)常地表現(xiàn)出來(lái)；因此在辨證時(shí):臨床上遇到疑似、復(fù)雜、非特異等疑難雜癥時(shí)，不妨采用診察“獨(dú)處藏奸”之分析方法，可能達(dá)到事半功倍的效果。而要正確運(yùn)用“獨(dú)處藏奸”的規(guī)律，除了熟練掌握基礎(chǔ)理論、熟悉辯證法、講究方法論之外，臨床還要細(xì)心體察，平時(shí)博覽醫(yī)案、醫(yī)話，以豐富感性認(rèn)識(shí)、開(kāi)拓思路。
孫曾祺：辨證時(shí)必須注意一點(diǎn)，就是個(gè)別癥狀有時(shí)也可能是辨證的關(guān)鍵。四診所得的材料，一般說(shuō)來(lái)都是比較一致的，如陽(yáng)明經(jīng)證的大熱、大煩、大渴、大汗、脈洪大，根據(jù)這“五大”可以得出里熱實(shí)證的結(jié)論。但也有一些病人，四診所得各有所主，如問(wèn)診、望診是虛證，聞診、切診又好象是實(shí)證，甚至每一診所得也有錯(cuò)雜征象，使辨證不能得出統(tǒng)一的結(jié)論。這時(shí)，必須從復(fù)雜的證候中，根據(jù)對(duì)反映整體機(jī)體狀況具有決定性意義的一癥、一脈或一舌作出辨證的結(jié)論。所以說(shuō)，辨證不僅可以按照正?，F(xiàn)象判斷，也可通過(guò)反常的現(xiàn)象下結(jié)論。但在反常的征象中，必須找到足以真正反映疾病本質(zhì)的一癥、一脈、一舌，辨證才能準(zhǔn)確，這在一些疑難危重病人身上往往如此。在這種關(guān)鍵時(shí)刻，能審察隱微，辨證正確，可以轉(zhuǎn)危為安，否則，可以使病情嚴(yán)重惡化。如太陽(yáng)病見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而脈反沉?xí)r，說(shuō)明不是單純的表實(shí)證，同時(shí)伴有里虛證。又如少陰病，里虛寒極盛，雖可出現(xiàn)面色赤，發(fā)熱、口渴、煩躁、譫語(yǔ)身反不惡寒的“實(shí)熱”現(xiàn)象，但又診得脈沉微而細(xì)的特征，說(shuō)明是陰盛格陽(yáng)于外的真寒假熱證”。又如李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，雖有“肌膚燥熱，面紅目赤，煩渴引炊，脈洪大”等酷似白虎湯證的現(xiàn)象而脈象“重按之則微”，說(shuō)明疾病的本質(zhì)是虛”，加上病人有“大失血”病史，更應(yīng)審定為“血虛發(fā)熱”而用“血脫者益氣”治法:記得過(guò)去在校學(xué)習(xí)時(shí)，遇到一黃疸病人，面目身體悉黃，小便亦黃，轉(zhuǎn)氨酶、黃疽指數(shù)增高，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是濕熱黃疸，用茵陳蒿湯梔子柏皮湯、龍膽瀉肝湯等加減連服十余劑，效果不佳。后來(lái)請(qǐng)老師復(fù)查四診，仔細(xì)辨證，發(fā)現(xiàn)病人舌質(zhì)、口唇偏淡，考慮病人有血虛的情況， 改用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加茵陳，只服四劑藥， 黃疸即開(kāi)始減退，連服二十余劑藥， 黃疸退盡，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)亦恢復(fù)正常。這位病人的“舌質(zhì)淡', 確實(shí)反映了疾病的本質(zhì)成為辨證的關(guān)鍵，由于辨證清楚，立方遣藥得當(dāng)， 效如桴鼓。說(shuō)明仔細(xì)辨證，多方面慎重考慮，發(fā)現(xiàn)疾病特征, 探求疾病本質(zhì)在臨床上的重要作用。
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