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• 側(cè)臥位：向后稍傾斜20°-30°，使肩盂面與地面平行。可施加皮膚牽引，重量4.5-5.9kg。 上肢外展45°-70°；前屈20°-30°位。肩峰下間隙和肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)上臂外展20°-45°，屈曲0°。上海市第一人民醫(yī)院骨科汪方

• 關(guān)節(jié)內(nèi)壓力保持60-70mmHg。

• 后入口：肩峰的后外側(cè)角下方2-3cm,內(nèi)側(cè)2cm,穿過(guò)岡下肌和小圓肌之間后方的“軟點(diǎn)”。如果需要兩個(gè)后方入口，應(yīng)選在肩峰緣水平下3-3.5cm處，后上方入口在肩峰下1.5cm處。

• 手放在肩的上方，食指或中指按壓喙突，拇指按壓后方軟點(diǎn)，另一手旋轉(zhuǎn)肱骨，拇指即可觸知后方盂肱關(guān)節(jié)線的位置。

• 觸摸喙突尖，確定后方入路進(jìn)口；針頭朝喙突的前內(nèi)側(cè)刺入，感知關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔；注入50ml生理鹽水，充盈關(guān)節(jié)腔；皮下注入帶腎上腺素的局麻藥（1%利多卡因，1:30萬(wàn)腎上腺素）；11號(hào)刀片切開(kāi)皮膚淺層；插入套管和鈍穿刺錐。

• 后下入口：腋后皺襞以上約2cm處，自腋后窩進(jìn)入關(guān)節(jié)。易損傷結(jié)構(gòu)為肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈。

• 前入口：肩峰的前外側(cè)頂端與喙突之間連線的中點(diǎn)稍外側(cè)。建立前入口的基本方法有兩種，順行法由外向內(nèi)和逆行法由內(nèi)向外。均將導(dǎo)管穿入前方的軟點(diǎn)，位于一關(guān)節(jié)內(nèi)的三角形中，上方為肱二頭肌將關(guān)節(jié)內(nèi)部分、下方為肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分上方，底為肩盂前緣。

標(biāo)出前入口部位；推進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，透射入口部位；退回關(guān)節(jié)鏡，腰穿針頭刺入；11號(hào)刀片做切口；將關(guān)節(jié)鏡稍移向上方，鈍性穿刺錐穿入關(guān)節(jié)囊。

• 上方入路：前面為鎖骨、外側(cè)為肩峰、后方為肩峰基底部和肩胛棘、下方為關(guān)節(jié)盂的后上緣。此入口要穿過(guò)斜方肌，然后穿過(guò)岡上肌肌腹。肩胛上神經(jīng)和血管最近點(diǎn)位于上入口內(nèi)側(cè)大約3cm。

• 外側(cè)切口：位于肩峰外緣外側(cè)3cm，并且穿過(guò)三角肌。當(dāng)插入套筒時(shí)，首先向下指向結(jié)節(jié)，這樣可以進(jìn)入滑囊的外側(cè)部分。可以根據(jù)需要，從前方、后方選作輔助入口。

• 肩關(guān)節(jié)鏡探查順序：

1. 側(cè)臥位時(shí)，調(diào)整攝像頭方向，使監(jiān)視器上的圖像與肩關(guān)節(jié)盂的水平位置一致；沙灘椅位時(shí)，使肩關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面呈垂直位，鏡頭保持其正常垂直位。

2. 后入路，插入鏡頭后，首先找到肱二頭肌腱的位置，觀察肩關(guān)節(jié)上部或二頭肌腱和肩關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)軟骨部分。

3. 鏡頭向前推進(jìn)，觀察肱骨頭和肩關(guān)節(jié)盂的軟骨部分；肩部?jī)?nèi)外旋，充分觀察。再向前推進(jìn)，觀察二頭肌腱的上、下表面、二頭肌腱附著點(diǎn)和上盂唇有無(wú)部分性撕裂傷。

4. 采用從外向內(nèi)的順行手術(shù)技術(shù)開(kāi)口，置入前方探針。探查二頭肌盂唇復(fù)合體并評(píng)估損傷程度。正常情況下，索條狀的盂肱中韌帶跨過(guò)肩胛下肌腱并附著在肩胛頸的二點(diǎn)鐘位置。變異時(shí)，此韌帶直接插入肱二頭肌腱，使盂唇上面的部分區(qū)域失去盂唇覆蓋，成為裸區(qū)，稱為Buford復(fù)合體。

5. 關(guān)節(jié)鏡向更下方檢查盂肱下韌帶的前束部分和盂肱中韌帶。正常情況下，盂肱下韌帶的前束附著于肩胛盂頸二至四點(diǎn)鐘之間的位置。前關(guān)節(jié)囊包含具有不同附著點(diǎn)的3條獨(dú)立韌帶。

6. 關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入下隱窩內(nèi)，旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡頭朝向肩胛盂上方以檢視盂肱韌帶和盂唇。

7. 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的征象包括滑膜炎、磨損、游離體或盂唇分離。

8. 如果將上肢輕輕外旋時(shí)，關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)很容易向前移動(dòng)，這種現(xiàn)象稱為“Warren通過(guò)征”（Drive through sign)提示存在廣泛的韌帶松弛，在肩關(guān)節(jié)固定術(shù)中必須進(jìn)行糾正。

9. 檢查關(guān)節(jié)囊在肱骨頭的附著點(diǎn)。然后將關(guān)節(jié)鏡輕輕向后退，檢查盂肱關(guān)節(jié)面后部有無(wú)肱骨頭關(guān)節(jié)面軟化，和肩關(guān)節(jié)后盂唇磨損或部分撕裂。

10. 將關(guān)節(jié)鏡再向后移至肱二頭肌腱，以完成整個(gè)肩關(guān)節(jié)的檢查。

11. 屈曲肘關(guān)節(jié)，減少肱二頭肌牽拉。經(jīng)肩袖探查肱二頭肌腱，包括上下兩面；用探針經(jīng)前入口將部分二頭肌腱牽入關(guān)節(jié)內(nèi)，以便確定是否存在滑膜炎和位于上臂部更遠(yuǎn)側(cè)的部分是否有不完全撕裂。

12. 關(guān)節(jié)鏡面上旋，對(duì)準(zhǔn)肩袖，輕輕向內(nèi)、外轉(zhuǎn)動(dòng)上臂仔細(xì)檢查肩袖在粗隆部的止點(diǎn)處有無(wú)磨損、肩袖部分撕裂和鈣化灶。將關(guān)節(jié)鏡順肌腱向內(nèi)側(cè)推進(jìn)檢查有無(wú)滑膜炎、磨損或破裂。

13. 輕輕退出關(guān)節(jié)鏡，觀察肩袖后部和肱骨頭裸區(qū)，此處無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，有正常的小血管進(jìn)入肩袖下面。

14. 將關(guān)節(jié)鏡移到前入口，后入口可放置探針。經(jīng)前入口可觀察后方關(guān)節(jié)面、后盂唇、后隱窩和后關(guān)節(jié)囊有無(wú)增生，滑膜炎和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的磨損或炎癥改變。

15. 關(guān)節(jié)鏡移到前方，向上可觀察肩袖情況，向下朝向肩盂觀察，則可見(jiàn)肱二頭肌盂唇復(fù)合體。

16. 再將關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步前移并向回指向下隱窩，可看到盂肱韌帶的肱骨附著點(diǎn)及其下方的肩胛盂附著點(diǎn)。

17. 再向下旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，可觀察前下盂肱韌帶附著和關(guān)節(jié)囊盂唇附著，也可看到盂肱中韌帶和肩胛下肌腱以及肩胛下隱窩。

18. 如果探查肩峰下滑囊，可由距肩峰前緣至少2cm處向后延伸至約肩峰中部。在移除所有套管前必須抽去自肱骨關(guān)節(jié)內(nèi)的所有液體，然后，將后套筒置入肩峰下間隙。