蔣淵 劉薇 翻譯 徐道妙 校對
摘要
目標:報道關于神經(jīng)危重癥患者液體治療的歐洲危重癥學會（ESICM）共識和臨床實踐推薦。
設計:2016年10月ESICM現(xiàn)場會議期間，由22名國際專家組成的共識委員會進行了討論。隨后，委員會成員的通過電話會議和電子討論形成進一步共識。
方法:根據(jù)需要對人群、干預、比較和結(jié)果(PICO)進行回顧和更新，并生成證據(jù)。共識集中在三個主要議題:(1)神經(jīng)重癥患者的液體復蘇和維持；(2)高滲液體用于顱內(nèi)壓控制；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的液體管理。經(jīng)過廣泛的文獻檢索，以及使用推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE)系統(tǒng)原則對證據(jù)的質(zhì)量(從高到低)進行評價，制定治療推薦的強弱，發(fā)行可適用的最佳實踐聲明。在綜合文獻和專家意見的基礎上，使用序貫法避免偏見和錯誤解讀，改良的Delphi過程被用來生成最終的共識聲明。
結(jié)果:最終的共識由32項聲明組成，包括13項強有力的推薦和17項較弱的推薦，還有2項聲明沒有提出推薦。
結(jié)論:我們提出了神經(jīng)重癥監(jiān)護患者液體治療的共識和臨床實踐推薦。
關鍵詞:循證醫(yī)學，指南，液體療法，創(chuàng)傷性腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，中風，甘露醇，高滲，神經(jīng)重癥監(jiān)護
簡介
液體治療是神經(jīng)重癥 (NIC)的基本組成部分，治療指針包括一般性(容量復蘇和維持)和“神經(jīng)特異性” [顱內(nèi)壓(ICP)控制、遲發(fā)性腦缺血(DCI)管理]。關于NIC患者的液體治療—如最優(yōu)的組成和液體量，控制ICP的高滲液體的選擇和劑量，只有有限的高質(zhì)量證據(jù)來指導液體管理和確定液體治療的起點和終點。
我們達成這一共識的目的是為管理NIC患者的臨床醫(yī)生提供指導。我們討論了三個問題:(1)NIC的一般液體管理；(2) 控制ICP的高滲液體；(3)DCI管理的液體治療。鑒于所確定的證據(jù)水平較低，治療推薦并不代表最終標準，而是對當前最佳臨床實踐的總結(jié)。
方法
定義
NIC患者為成年的危重昏迷(GCS < 9)的重型顱腦損傷(TBI)、高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、嚴重動脈缺血性卒中(AIS)或腦出血(ICH)患者。
登記
本系統(tǒng)評價的具體方法在PROSPERO上登記（ID 42016052123）。
贊助
沒有基金支持。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM)為第一次會議提供了后勤支持。
沖突-利益政策
沒有相關產(chǎn)業(yè)投入指導方針的制定，也沒有共識小組成員獲得酬金。
委員會委員的遴選
參與者是ESICM、神經(jīng)危重癥護理學會(NCS)和拉丁美洲腦損傷聯(lián)盟(LABIC)的成員。主席和副主席由ESICM NIC部分選出。一名外部成員(DP)為GRADE過程提供了方法學知識。
問題的形成
我們沒有遵循標準的Delphi模型，而是在一次面對面的會議中產(chǎn)生了初步的想法，提出了主要的問題，闡述了文獻檢索的方法、證據(jù)的評分以及達成共識的過程。
重點是重癥監(jiān)護期間NIC患者的管理，也包括院前管理方面的內(nèi)容。根據(jù)所處理的問題，指南分為三個部分:
1. 一般液體管理(容積復蘇和維持)
2. 高滲液體用于ICP控制
3. DCI的液體治療
主題選擇由本共識的主席(MO, GC)和共同主席(GM, NS, RH)負責，每個小組的小組成員都要提供意見。所有問題均采用PICO(人口、干預、比較和結(jié)果)格式。
搜索策略，數(shù)據(jù)分析和證據(jù)分級
電子補充材料(ESM)詳細描述了證據(jù)的搜索策略和分級，包括高級統(tǒng)計方法，如薈萃分析和薈萃回歸。
形成共識的方法
該共識是在綜合了文獻綜述和專家意見的基礎上，采用改進的Delphi過程得出的。對證據(jù)進行等級評估的結(jié)果通過網(wǎng)絡文件發(fā)送給小組成員。主席們將最初的問題與文獻復習和評分結(jié)合起來，制定了4個相互排斥的問題和35個問題(分成5個不同的部分)，要求分數(shù)從1(非常不同意)到10(非常同意)。這些問題通過網(wǎng)絡提交給每個小組成員。除了為每個問題或一組問題提供總分(1-10分)外，還請專家提供評論，以解釋他們的答案。小組的一名無表決權成員對答復進行了分析。提供分數(shù)的答案被分析為中位數(shù)、第20和第80百分位數(shù)。將得分分為低(1-3)、中(4-7)和高(8-10)，并進行對應分析。這兩種方法被用來得到專家的明確答案，特別是那些對同意或不同意意見兩極分化的專家。對應分析被用來評估是否需要單個的小組成員提供了具體的應答模式，特別是在采取中間立場時。分析的結(jié)果以匿名的方式返回小組成員以獲取信息(用數(shù)字代碼替換了每個成員的名字)，相同的問題列表在隨后的第二輪投票中重新提交給小組。在對第二輪問題進行分析的基礎上，主席們制定了協(xié)商一致意見的發(fā)言，選擇了同意程度較高的問題，然后重新提交小組審議。采用對應分析法對答案進行分析，以確定小組成員之間的異質(zhì)性。為了盡量減少對某些問題和陳述的錯誤解釋的風險，請?zhí)峁┎煌鸢改Ｊ降男〗M成員審查他們的回答，并確認或更正他們的投票。
在最后一輪投票后，共識定稿如下:
·當超過80%的投票成員支持某一特定問題的立場時，就會提出強有力的推薦(贊成或反對)。
·當投票贊成或反對(強選項和弱選項的組合)達到80%的門檻時，就會給出一個弱推薦。
·當未達到80%閾值時，采用“不推薦”選項。
如果專家組成員對一個問題有輕微的擔憂，他們可以宣布保留意見。在重大關切的情況下，不允許采取封鎖法，但采取了一種擱置的立場，并報告了引起任何關切的理由。
最后，總共制定了32項治療推薦，代表了可取的和不利影響、資源提示和證據(jù)質(zhì)量之間的平衡。證據(jù)質(zhì)量決定了推薦的力度和方向，但是存在質(zhì)量低或非常低的證據(jù)的情況下，我們考慮了在專家意見的基礎上不僅提供弱推薦，而且提供強推薦的可能性。
額外的注意事項
共識只關注人類研究，不包括動物實驗數(shù)據(jù)。關于臨床實踐，本共識選擇了特定的問題和條件，但不打算涵蓋與鈉/滲透壓管理或特定疾病(尿崩癥、SIADH、腦鹽消耗綜合征)相關的一般性問題，讀者可以參考單獨的綜述。對于實驗室的安全限制和電解質(zhì)/滲透壓跟蹤的精確時間，讀者必須遵循臨床判斷和良好的臨床實踐。
這一共識涉及穩(wěn)定NIC患者的液體治療，即無循環(huán)休克、急性出血或多重創(chuàng)傷的NIC患者，僅限于早期ICU階段，不適用于后期ICU階段。其他急性腦條件(感染性腦炎、心臟驟停后缺氧缺血性腦損傷)在本共識未闡述。由于腦灌注壓力(CPP)依賴于侵入性ICP監(jiān)測，我們只考慮動脈血壓/平均動脈壓(MAP)和ICP，而沒有單獨治療CPP。
結(jié)果
每個部分組織如下。對于每一個問題，都報告基于評分過程的可用證據(jù)分析:當研究太過異質(zhì)，無法在整個證據(jù)體中結(jié)合時，報告單個的評分(每個問題的評分細節(jié)可以在ESM_GRADE中找到)。在每個部分的末尾，報告治療建議。所有治療建議的摘要如表1所示。表2總結(jié)了隨機對照試驗(RCT)的具體結(jié)果。
NIC患者的一般液體管理
可用證據(jù)的分析
問題1：是否有證據(jù)表明白蛋白優(yōu)于晶體液？（ESM, SG1 Q1 GRADE）
一項AIS的多中心RCT發(fā)現(xiàn)高濃度(25%)白蛋白(n=422)與生理鹽水(n=419)的90天療效相當。一項針對AIS患者的單中心觀察研究(n=82)發(fā)現(xiàn)，高劑量白蛋白與更好的預后相關[OR 1.81 (95% CI 1.11-2.94)]。
兩項研究的評分:高質(zhì)量的證據(jù)(反對)。
對SAFE試驗的亞組分析發(fā)現(xiàn)，TBI患者低劑量(4%；滲透壓260mOsm/l)白蛋白組（n=214）相比于NS組（n=206）的死亡率更高(33.2% vs. 20.4%)。重度TBI患者低劑量白蛋白組的死亡率更高[41.8% vs. 22.2%；RR 1.88 (95% CI 1.31-2.70)]，中度TBI患者中兩組無顯著差異。
等級:低質(zhì)量證據(jù)(反對)。
一項針對SAH患者的多中心傾向評分研究(n=5400)和一項單中心回顧性研究(n=42)發(fā)現(xiàn)，高劑量白蛋白組相比于晶體液組具有更好的神經(jīng)預后。
兩項研究的分數(shù)都很低:證據(jù)質(zhì)量很差(有利)。
問題2:有證據(jù)表明膠體相比晶體更有優(yōu)勢嗎?(ESM SG1 Q2 [Q6 Q7]GRADE)
一項SAH患者傾向評分研究(n = 123)發(fā)現(xiàn)膠體(血漿、右旋糖酐、淀粉和/或白蛋白)對DCI/腦梗死沒有影響，但在6周時NIH卒中評分較差。
等級:低質(zhì)量證據(jù)(反對)。
另一項對兩個RCT (n=160)招募的SAH患者的研究發(fā)現(xiàn)，累積每日膠體劑量(4%明膠或6%淀粉)與較差的6個月格拉斯哥預后評分(GOS)相關[校正OR 2.53 (95% CI 1.13-5.68)]，而晶體液使用與更好的GOS相關[校正OR 0.27 (95% CI 0.11-0.67)]。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
在重度TBI患者中，一項基于單中心數(shù)據(jù)的Cox比例風險模型(n=171)提示累積淀粉劑量與死亡率之間沒有關聯(lián)。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
問題3:有證據(jù)表明緩沖晶體液相比于標準晶體液更有優(yōu)勢嗎?(ESM SG1及Q3 [Q8]GRADE)
兩項小的單中心RCT，一項關于SAH 患者(n=36)，另一項關于TBI 患者(n=41)，發(fā)現(xiàn)緩沖晶體液相比于NS降低了高氯血癥的發(fā)生率。這兩項研究的設計均質(zhì)性良好，允許行meta分析(RR 0.57, 95% CI 0.37-0.75, p <0.001)。由于樣本量小以及夸大效應的風險，證據(jù)的不精確程度很高，因此被降級。
等級:低質(zhì)量證據(jù)(支持)。
此外，一項關于TBI患者的RCT (n=34，兩個中心)發(fā)現(xiàn)，與高滲鹽水(HTS)相比，乳酸林格氏液體(RL)降低了血清鈉和滲透壓。
等級:非常低質(zhì)量的證據(jù)(支持)。
目前的研究缺乏可靠的預后如生存曲線或神經(jīng)結(jié)局，因此沒有建議選擇一個特定的晶體溶液(如生理鹽水和緩沖溶液)。
問題4:是否有證據(jù)表明高滲液體的輸注(作為復蘇方案)優(yōu)于等滲液體的輸注?(ESM SG1及Q4 GRADE)
所有研究均在腦外傷患者中進行。
其中一項RCT比較了在院前環(huán)境下大劑量輸注7.5% HTS (250 mL)與RL(每組113例患者)的6個月死亡率和GOS，結(jié)果提示兩組之間無差異。
等級:優(yōu)質(zhì)證據(jù)(反對)
在RCT (n=64)中，對比7.5%的HTS/6%的右旋糖酐溶液和NS(單次給予250毫升復蘇劑量)，Baker等人發(fā)現(xiàn)30天死亡率和GOS沒有顯著差異。
等級:低質(zhì)量證據(jù)(反對)。
在一個小的RCT (n=34，兩個中心)中，Shackford等人比較了復蘇時1.6%的HTS和RL，發(fā)現(xiàn)出院時GOS無顯著差異。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
治療建議
·我們推薦晶體液作為NIC患者的首選維持液(強烈推薦)。
·我們建議NIC患者不要使用膠體、含糖低滲溶液和其他低滲溶液，或白蛋白作為維持液(強烈建議)。
·我們建議在急性缺血性中風患者中不要使用高劑量(20-25%)白蛋白(強烈建議)。
·我們建議在NIC的低血壓患者中使用晶體液作為一線復蘇液(弱推薦)。
·我們建議在NIC的低血壓患者中不要使用合成膠體作為復蘇液體 (弱推薦)。
·我們強烈建議NIC低血壓患者不要使用含葡萄糖的低滲溶液和其他低滲溶液作為復蘇液(強烈建議)。
·我們強烈建議NIC低血壓患者不要使用低劑量(4%)白蛋白作為復蘇液(強烈建議)。
·我們建議NIC低血壓患者不要使用高劑量(20-25%)白蛋白作為復蘇液(弱建議)。
·我們反對使用高滲鹽水溶液作為低血壓NIC患者的復蘇液體(弱推薦)。
·我們建議NIC患者在補液時以等容血量為目標(弱建議)。
·我們建議使用多模式方法，在集成多個血流動力學變量的指導下，優(yōu)化NIC患者的流體治療(強烈建議)。
·我們建議NIC患者考慮以動脈血壓和液體平衡為主要終點，優(yōu)化液體治療(強烈建議)。
·我們建議整合其他變量(如心輸出量、SvO2、血乳酸、尿輸出量)來優(yōu)化NIC患者的液體治療(弱推薦)。
·我們建議NIC患者不要單獨使用中心靜脈壓(CVP)作為指導液體治療的終點(強烈建議)。
·我們建議NIC患者不要使用限制性液體策略(旨在實現(xiàn)整體液體負平衡)(弱建議)。
·我們建議使用液體平衡作為NIC患者液體治療的安全終點(弱推薦)。
·我們建議監(jiān)測電解質(zhì)(Na+，Cl -)作為NIC患者液體治療的安全終點(弱推薦)。
·我們建議監(jiān)測測量的滲透壓作為NIC患者液體治療的安全終點(弱推薦)。
·我們建議NIC患者不要使用CVP作為液體治療的安全終點(強烈建議)。
高滲液體用于治療ICP升高
現(xiàn)有證據(jù)分析
問題1:高滲液體對降低ICP有效嗎?(ESM SG2 Q1 GRADE)
RCTs
1項針對重度TBI患者的RCT(60例患者，2個中心)提示，48小時持續(xù)預防性輸注半摩爾高滲乳酸(HTL) 相比于 NS對預防ICP升高更有效(>20mmHg)[% ICP降低30% (95% CI-50.4-4.8%)；治療3例(95% CI 2-21)]。
觀察性研究
盡管存在局限性(樣本量小，沒有對混雜因素進行調(diào)整)，但仍發(fā)現(xiàn)了大量甘露醇(MAN)和高滲鹽水在降低ICP方面有效性的觀察性研究，這使得能夠使用meta分析檢驗是否可以發(fā)現(xiàn)一個共同的趨勢。在ESM中詳細介紹了PubMed搜索代碼、選擇標準、meta分析和meta回歸。
甘露醇
通過meta分析，MAN治療組的ICP下降10.9mmHg (95% CI 8.2-13.5mmHg, p<0.001，圖1)，異質(zhì)性高(I2=69%;95% CI 45-90%， p<0.001)，但敏感性分析采用前后高度相關的方法進行，與前述結(jié)果一致(圖3)。
meta回歸提示，基線ICP每增加1mmHg, MAN大劑量治療組ICP降低0.53mmHg (p<0.001，圖2)，異質(zhì)性估計下降到20% (p=0.255)。然而，不精確的程度很高，這一發(fā)現(xiàn)應謹慎解釋。meta回歸假設高相關性提供了相似結(jié)果，但異質(zhì)性非常顯著(p<0.001)(圖4)。
甘露醇劑量
經(jīng)meta回歸分析，ICP降低程度與MAN劑量無關(0.42mmHg)，但經(jīng)初始ICP調(diào)整后的多變量分析，MAN劑量與ICP的關系有統(tǒng)計學意義(每增加100mg/kg MAN，增加0.78 mmHg ICP, p=0.003，表3)；這是由較不保守的敏感性分析確認的(數(shù)據(jù)未顯示)。
這些結(jié)果應該非常謹慎地對待，因為分析中包含的研究數(shù)量少，可能產(chǎn)生虛假的結(jié)果，盡管使用隨機效應方法限制了這種風險。
高滲鹽水
經(jīng)meta分析，HTS與ICP降低平均8.8mmHg相關(95% CI 6.5-11.1mmHg, p<0.001, ESM_Hyperosmolar，圖1)，但異質(zhì)性較高(I2=77%，95% CI 45-94, p<0.001)。使用HTS后ICP減量校正的基線ICP進行meta回歸，得到了具有統(tǒng)計學意義的結(jié)果(斜率為0.343,p=0.040)，盡管存在異質(zhì)性(I2=56%，CI 0-91%， ESM_Hyperosmolar fluids，圖2)，且兩項研究的Cook距離分別為3.4和1.8，對斜率有強烈影響。
高滲鹽水劑量
劑量并不是ICP降低的預測因子: 然而，將劑量和初始ICP納入多變量meta回歸方法會產(chǎn)生統(tǒng)計上顯著的斜率(表3)。在解釋這些結(jié)果時也應同樣謹慎。
總之，有證據(jù)表明HTL、MAN、HTS與ICP的降低有關。
評級:低質(zhì)量證據(jù)(支持)。
問題2:是否有證據(jù)表明高滲液體在降低ICP方面有不同的效果(或多或少有效)?(ESM SG2Q2 GRADE)
一共檢索到9項RCT，比較了不同高滲液體治療ICP增高：6項RCT研究TBI患者，2項RCT混雜了TBI和SAH患者，以及1例RCT研究AIS患者。四項研究比較了MAN和HTS，一項研究比較了MAN和HTL。
一項小型觀察研究提供了非常少的證據(jù)支持HTS優(yōu)于MAN，但沒有提供滲透壓信息，排除了對其有效性的比較。
除了一項評分很低的觀察性研究，所有這些隨機對照試驗的證據(jù)都被評為很低。
比較高滲液體和等滲劑量的RCT (7研究,N=186例)
一項研究(n=9，交叉設計，單中心)發(fā)現(xiàn)，60分鐘內(nèi)7.5%的HTS/ 6%右旋糖酐比20%的MAN產(chǎn)生更大的降ICP效應(?5毫米汞柱(95% CI?10.8-3), p 0.014)，然而另有四項研究(n=47 ，n=20，n=38，n=29)發(fā)現(xiàn)，7.5%、3%、15%的HTS和20%的MAN在降低ICP同方面的效果是無差別的。一項研究(n=9)分別使用7.5%的HTS /6%的右旋糖酐和20%的MAN，由于沒有將兩組與正式的統(tǒng)計測試進行比較，得到的證據(jù)評分非常低。
Ichai等人(n=34，單中心)發(fā)現(xiàn)半摩爾HTL在降低ICP方面比20%的MAN更有效，但是，盡管使用HTL后4小時ICP下降的差異具有統(tǒng)計學意義，但其臨床相關性有限(2.7mmHg)。
比較高滲液體和非等滲劑量的RCT(2研究中,n=52名患者)
在這些研究中，HTS的滲透負荷高于MAN，因此有利于HTS。Vialet等人(n=20，單中心)發(fā)現(xiàn)7.5%的HTS比20%的MAN滲透劑量的一半更有效地減少ICP>25 mmHg的每日發(fā)作次數(shù)(6vs.13)。另一項研究(n=32)發(fā)現(xiàn)，HTS/HES 200/0.5與15%的MAN相比，ICP百分比有顯著的統(tǒng)計學差異。
所有這些研究的評分:低質(zhì)量的證據(jù)(根據(jù)具體研究結(jié)果支持或反對)。
問題3:是否有證據(jù)支持在沒有ICP監(jiān)測的情況下使用高滲液體?(ESM SG2及Q3 GRADE)
一項關于腦出血患者的RCT (n=24)發(fā)現(xiàn)，使用MAN和HTS的患者在磁共振成像評估的中線移位減少方面沒有顯著差異。第二項關于嚴重AIS患者(n=9) 的RCT發(fā)現(xiàn)，MAN和HTS對正電子發(fā)射斷層掃描(PET)測量的腦血流 (CBF)增加效應是相近的。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
幾項觀察性研究使用經(jīng)顱多普勒(TCD)、PET、氙-CT、CT掃描(測量腦容量和位移)或腦電圖評估了MAN或HTS對患者的影響。
等級:非常低質(zhì)量的證據(jù)(根據(jù)具體研究結(jié)果支持或反對)。
問題4:有證據(jù)表明高滲液體能改善預后嗎?(ESM SG2及Q4 GRADE)
RCTs
相關的RCT是異質(zhì)性的，不能合并為meta分析。
一項針對TBI患者的多中心RCT (n=226)發(fā)現(xiàn)，使用HTS或NS進行院前復蘇的6個月療效是沒有顯著差異的（GOS-E評估）。
等級:高質(zhì)量證據(jù)(對照)。
另外還有三項隨機對照試驗。其中1項關于TBI患者(n=60；2個中心)的RCT發(fā)現(xiàn)與NS相比，預防性半摩爾HTL并不能使6個月GOS改善，盡管ICP增加幅度大于20毫米汞柱的發(fā)作明顯減少。在進一步的關于TBI患者的研究中，與MAN相比，HTL治療ICP增高可使患者獲得更好的12個月GOS(69% vs. 35%)，盡管這一差異沒有統(tǒng)計學意義(p=0.055)。第三項TBI患者的RCT發(fā)現(xiàn)20%MAN組患者和7.5%HTS組患者的死亡率沒有差異。
由于方法上的限制，這三個RCT被降級。
等級:低質(zhì)量證據(jù)(反對)。
觀察性研究
傾向評分匹配的關于ICH患者的INTERACT-2試驗發(fā)現(xiàn)，MAN治療組(1533例)與非MAN治療組(993例)的結(jié)果無顯著差異。
等級:低質(zhì)量證據(jù)。
一項研究報告稱，MAN對AIS或ICH患者的神經(jīng)功能結(jié)果有負面影響，而在另一項研究中，HTS/右旋糖酐改善了低血壓TBI患者的生存。
等級:證據(jù)質(zhì)量很低。
asehnome等人發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸注HTS可提高TBI患者的生存率：本研究是在結(jié)束共識過程后發(fā)表的，因此不能納入。
治療建議
·我們建議使用甘露醇或高滲鹽水來降低ICP的增加(弱推薦)。
·我們無法提供任何關于使用高滲乳酸作為降低ICP增高的一線滲透溶液的建議(不推薦)。
·我們建議考慮一個預定義的觸發(fā)點作為開始滲透療法治療高ICP的起點(弱推薦)。
·我們建議結(jié)合臨床和神經(jīng)監(jiān)測變量開始滲透療法來治療ICP升高(強烈推薦)。
·我們推薦多個神經(jīng)系統(tǒng)指標惡化(定義為：GCS得分減少2分,或失去瞳孔反應性或不對稱,或惡化的頭部CT表現(xiàn))和ICP>25mmHg作為觸發(fā)滲透療法治療ICP升高的觸發(fā)器(強烈推薦)。
·我們建議使用獨立于其他變量的ICP閾值>25mmHg作為啟動滲透療法的觸發(fā)器，以降低ICP(弱推薦)。
·我們無法提供任何關于是否應該使用20-22毫米汞柱的ICP閾值(獨立于其他變量)作為啟動滲透療法的觸發(fā)器以降低ICP(不推薦)。
·我們建議不要使用獨立于其他變量的15毫米汞柱的ICP閾值作為啟動滲透治療以降低ICP的觸發(fā)因素(強烈推薦)。
·我們建議監(jiān)測血清滲透壓和電解質(zhì)，以限制滲透療法的副作用(弱推薦)。
·我們建議監(jiān)測ICP對高滲液體的反應，以限制滲透療法的副作用(弱推薦)。
·我們建議監(jiān)測高滲液體對動脈血壓和液體平衡的影響作為次要變量，以限制滲透治療的副作用(弱推薦)。
腦缺血的液體管理的
現(xiàn)有證據(jù)的分析
問題1：是否有足夠的證據(jù)表明，哪一種液體(晶體/膠體)在預防腦缺血(CBF或臨床)方面可以改善預后?(ESM SG3 Q1級)
這些研究只考慮了預防血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血(DCI)及其對SAH患者預后的影響。
RCTs
對比3H治療(4 L/d高容量、高壓力、血液稀釋性治療，包括膠體和晶體)和等容性治療(2L/d晶體)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的血管痙攣、局部CBF或1年GOS沒有顯著差異（評估手段為TCD）(n=32例，兩個中心)。然而，在3H療法的背景下膠體的凈影響無法測量。Lennihan等人(n=82例，單中心)同樣發(fā)現(xiàn)預防性高容性治療(包括膠體和晶體)與等容性治療對CBF、血管痙攣和腦梗死沒有影響。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
觀察性研究
由于研究(n=12)受到單中心設計、樣本量小、治療方案異質(zhì)性和結(jié)果多樣性的限制，不可能將它們合并為一個單一的證據(jù)體。校正混雜因素后對6項研究進行了詳細的評分。幾項研究發(fā)現(xiàn)，液體容積大以及正體液平衡，導致發(fā)病率高和神經(jīng)功能預后差；然而，只有一項研究明確指出膠體可以導致高血容量。
Ibrahim和Macdonald (n=123名患者)在具體探討DCI治療時發(fā)現(xiàn)，膠體的使用和正液體平衡與較差的預后相關。另一項研究(288名患者)也發(fā)現(xiàn)，正體液平衡與較差的功能結(jié)果有關；但是沒有提到膠體是否用于達到正平衡，而且它在提供證據(jù)方面的作用有限。
在未對混雜因子進行校正的研究中，有6項研究考察了液體對CBF和CBF代謝物的影響。在一項研究中，高血容量(膠體和晶體)適度增加了局部CBF，但沒有改善腦組織氧飽和度(PbtO2)，而在一項研究中，高血容量(膠體和晶體)與更好的PbtO2和CBF有關。白蛋白擴容與CBF下降相關，NS對CBF無影響。
研究等級:非常低質(zhì)量的證據(jù)(根據(jù)研究結(jié)果支持或反對)。
問題2:腦缺血治療中液體治療是否影響預后?(ESM SG3 Q2 GRADE和ESM_SG3_AllQs GRADE ischemia)
雖然主要關注SAH患者，但也納入與腦缺血相關的嚴重缺血性卒中患者的研究。
AIS患者的多中心RCT (n=1267)發(fā)現(xiàn)，與標準治療相比，接受血液稀釋治療（靜脈切開術后使用右旋糖酐）對6個月的預后沒有影響。
等級:中等質(zhì)量證據(jù)(反對)。
在AIS患者中(觀察研究，N=193)，每日液體攝入量大于1650 mL與惡性腦水腫相關[OR 13.86 (95% CI 5.11-37.60)]。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
其他的觀察性研究(沒有對混雜因素進行任何統(tǒng)計學調(diào)整，包括小樣本和異質(zhì)性研究，需要使用meta分析進行評估)如下所示，僅僅得到了一些假設性結(jié)論:
·在SAH和血管痙攣患者中，NS (n=6)或HTS (n=35)顯著改善了CBF，而高血容量(白蛋白、右旋糖酐和10%甘油)使腦半球因為血管痙攣導致灌注減少的CBF正?；?。相比之下，膠體和白蛋白的擴容以及白蛋白和右旋糖酐靜脈注射獲得的等容血液稀釋并沒有增加CBF。
·臨床終點：兩項研究發(fā)現(xiàn)，以血流動力學監(jiān)測終點(Swan Ganz導管)為靶點的高血容量(白蛋白、甘油、右旋糖酐或血漿)可改善大多數(shù)患者的神經(jīng)功能，且不會進展為梗死。由于樣本量小、缺乏血管痙攣的儀器診斷、沒有明確的治療定義以及缺乏對混雜因素的調(diào)整等限制，無法得出任何明確的結(jié)論。
問題3:在腦缺血的治療中，是否有足夠的證據(jù)表明膠體優(yōu)于晶體?(ESM SG3及Q3 GRADE)
一項觀察性研究(n=160例SAH患者)發(fā)現(xiàn)，較高的膠體劑量(L/d)與不良的6個月GOS相關[OR 2.53 (95% CI 1.13-5.68)]。
等級:非常低的質(zhì)量證據(jù)(反對)。
問題4:在腦缺血管理中，腦監(jiān)測作為一個觸發(fā)點或終點對指導液體治療有用嗎?(ESM SG3及Q4 GRADE)
關于SAH患者(n=10)的一項研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白(250 mL)增加心臟指數(shù)和改善PbtO2，盡管本研究使用了多變量、多個測量方法，但有限的樣本容量導致了內(nèi)部和外部的有效性不高。
等級:非常低質(zhì)量的證據(jù)(支持)。
問題5:神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變是否會引發(fā)體液體管理的改變，從而遠離正常血容量?(ESM SG3及Q5 GRADE)
兩項研究探討了SAH患者高血容量(白蛋白、甘油、右旋糖酐或血漿)引起的神經(jīng)癥狀的治療；一部分患者的治療是由肺動脈導管引起的。神經(jīng)系統(tǒng)的改善和梗死發(fā)生率的降低導致作者得出結(jié)論：高容量治療是有效的。然而，這兩項研究存在嚴重的局限性(樣本量小，通過臨床癥狀診斷血管痙攣，沒有明確的治療定義，對混雜因素缺乏校正)。
兩項研究的分數(shù)都很低:證據(jù)質(zhì)量很差(有利)。
問題6:在腦缺血的治療中，早期目標導向的液體療法是否有一席之地?(ESM SG3及Q6 GRADE)
其中一項關于SAH患者的RCT (n=160)比較了以維持高整體舒張末期容積指數(shù)(GEDI)為目標的液體管理(經(jīng)肺熱稀釋測量)與標準管理，提示兩種管理模式對DCI無影響，以維持高整體舒張末期容積指數(shù)(GEDI)為目標的液體管理的患者3個月預后較差。然而，對隨機分層的高級別SAH患者的預定義分析提示，DCI和3個月預后在統(tǒng)計學上都有顯著降低。采用與作者相同的統(tǒng)計方法(見ESM)，在準備共識時重新計算(DP)，發(fā)現(xiàn)兩種結(jié)果均無統(tǒng)計學意義(DCI p=0.101, 3個月預后p=0.054)。
等級:中等質(zhì)量證據(jù)(反對)。
三項使用logistic回歸模型的觀察研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肺熱稀釋(使用心功能指數(shù)和GEDI)與改善預后相關。
等級:非常低質(zhì)量的證據(jù)(支持)。
治療建議
·我們建議采用包括動脈血壓和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損為主要終點的多模式方案評估延遲性腦缺血SAH患者輸液的療效(強烈建議)。
·我們建議，在評估液體逆轉(zhuǎn)SAH患者遲發(fā)性腦缺血的療效時，應將降低經(jīng)顱多普勒CBF速度、改善腦灌注和減少CT灌注平均運輸時間作為次要終點(弱推薦)。
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