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我們請下一位講者，來自日本的中村（音）博士，是日本青少年精神醫(yī)學的專家，還是我們亞洲家庭治療學院的成員。今天給我們帶來的是日本的婚姻療法的特點，有請NAKAMURA。

【SHIN-ICHI NAKAMURA】：我跟大家手上拿的不一樣，因為我沒有獲得我的許可跟大家展現(xiàn)他們的材料，所以我沒有辦法講夫妻的議題。所以我的妻子在明天下午來講這個案例，我今天講的是家庭治療的議題。

這個議題對大家來說非?；?，但是非常重要，作為這個家庭治療師，每個人都知道家庭治療，父親的參與是非常重要的。但是在日本，比較傳統(tǒng)的情況下，是這個媽媽一直是負責孩子的照料的人。從孩子出生開始到兒童青少年都是這樣。而爸爸一般來講，都是我們講的養(yǎng)家糊口的人，但是媽媽是養(yǎng)育孩子的主婦，在日本還是這樣子。在臨床情景當中，他們只是工作日提供咨詢服務，結果許多父親不可能參加咨詢。

最重要的，在日本大多數(shù)的心理治療師是從事了接受個體的培訓，比如精神分析治療、沙盤治療等等，來增加的認知行為治療。而且即使母親會跟孩子一起服務中心，服務中心仍然會把他們分開，讓他們各自接受兩位咨詢師的咨詢，一個負責孩子，另一個負責母親。

在日本，這種治療的安排是非常普遍的，從日本的心理學發(fā)源至今都是這樣。這種很自動的安排，其實是上個世紀五十年代美國的傳統(tǒng)，其實大多數(shù)的日本咨詢師不知道的是，很多年前有一個美國博士就打破了這種習慣，所以大多數(shù)日本的咨詢師很少有經(jīng)驗從事讓其他家庭成員在一起的治療。

實際上大多數(shù)人沒有在家庭治療方面受過這方面的訓練，所以我們的治療師其實是沒有能力來建立他們的治療的能力的。那，我在過去的二十年里面，經(jīng)常有機會見到去獨到來自兒童指導中心的兒童咨詢師，我建議所有的咨詢師開展母子或母女的聯(lián)合治療。但是因為他們的自己背景，他們害怕從事這樣的治療。尤其是我要求把孩子的父親邀請過來的時候，所有的咨詢師都不情愿，一般我會鼓勵他們給父親打電話，但是所有的咨詢師都說不認為孩子 的父親會來的，因為他們認為孩子的父親在工作日是很忙的。

這些理由背后真正的原因是他們的焦慮，因為他們很少有經(jīng)驗邀請父親來，在這種情況我一般會給他們介紹一些研究，其中一個是在美國做的研究，在一次回溯性的電話研究當中，在所有的成員當中，父親是最有興趣做治療的人。那么他們就提出了一個假設，父親在家庭中扮演了一個非常重要的角色，實際上，如果是父母一方單獨為孩子尋求治療。三分之一的家庭會中斷治療，而如果是父母雙方一同尋求治療，那么他們的投入度就會很好，94%的家庭都會堅持。

在父親一同參加了初始家庭訪談當中，有72%的家庭會繼續(xù)治療，在這個研究當中。有69%的家庭會繼續(xù)治療，如果父親參加了初始訪談的話。如果父親沒有參加的話，這個數(shù)字只有43.3%,，當然盡管這類的研究存在不同方法上的問題，而且有一種可能性就是說原本參加的父親就是更投入的父親。這些發(fā)現(xiàn)和我個人的臨床經(jīng)驗也是符合的，我下面想跟大家談談日本的父親們，以及我們說日本的問題。

在搜集的160個成年人的案例中，在美國當中，兩性之間是沒有差異的，但是在日本，女性比男性有更多限制，也就是在在應急的情況下，女性比男性更脆弱。他們發(fā)現(xiàn)女性表現(xiàn)更被動。另外一項研究，這個研究是我在的研究組做的，用的是家庭的紙塑，我們做的是正常的 家庭，這是一個共同任務的研究方法，我們邀請家庭成員用紙條塑造他們的家庭現(xiàn)象

我們發(fā)現(xiàn)如果說家庭的父親非常投入的話，那么這個家庭就會整體顯得更健康、更有韌性。如果說父親本身在一開始就是對這個任務更主動投入，那么這個家庭成員也會更有靈活，那么從這些研究來講，我覺得作為家庭治療工作師來講，我覺得要讓家庭成員能夠加入到我們的治療當中。

下面我做總結，一旦有可能的話，如果有可能邀請父親參加訪談。并且告訴父親合理的理由，比如說我們治療師說這樣可以聽到你的觀點，然后更好的看到家庭的狀況。按照我在日本的經(jīng)驗，這樣可以讓日本的治療師表達獲得中立的信息，并且要對父親很有禮貌，這樣表達我對父親作為養(yǎng)家糊口人的尊敬。

第二你要表現(xiàn)出開放的態(tài)度，比如說你對家庭來做治療有多大的了解？第三點，要邀請父親表達出他的一些意愿，比如說你希望你孩子變成什么樣子。而且你要認可他的治療目標可能跟別人的不一樣。第四點你要告訴他，如果他來做治療，對他自己來說也有收獲。第五你要利用目前孩子的癥狀作為一個證據(jù)來證明你需要父親來參與。第六點你要把焦點放在現(xiàn)存的問題上，孩子的父親是有責任做貢獻。如果有必要的話，你提醒他，他的改變?nèi)Q于他是不是參與。

很多父親對是不是要參與都會表現(xiàn)一些擔憂，如果他在開放態(tài)度上有比較嚴重的一些障礙或者僵化的態(tài)度，我們必須要一直嘗試跟他保持比較好的聯(lián)盟關系，直到他能夠意識到他的投入對孩子是十分重要的。第七我們要把邀請父親加入治療視為比較嚴重的事件，部分的會把責任放在父親身上，所以治療師要表達中立的態(tài)度。

所以說，如果我們可以和他建立一個比較良好的聯(lián)盟關系，那他一開始就可能表達一個領導者的姿態(tài)。第八點，我們有確保點父親在家庭中的重要性，比如說，我們可以這么講，當這個父親表達出一些放棄的態(tài)度，比如說我也反正不在家。這個時候我們可能一個比較好的回應，或許你在賺錢養(yǎng)家這一點上太好了。第二父親覺得很難參與一定是有他的道理的，我們可以以一種比較溫和或者關切的方式來重新重構兩難的局面，比如說到底是家庭的幸福更重要還是物質的豐富更重要。

當然在這個過程當中，你不要表現(xiàn)出你個人的偏好。然后你可以給出一些不同的選擇，比較幸運的是，在我們的診所當中，我們可以在周末或者是晚上來提供咨詢。這樣一開始，他就可以跟家庭一起前來，我們估計大概有百分之九十會讓父親參與。我們剛才講好，一開始就讓父親加入到訪談當中，那么這個對于訪談是不是繼續(xù)，以及對治療結果來說是很重要的。

父親參與治療會給其他成員帶來驚喜，第十一點，如果你沒有辦法獲得父親的合作，那你可以警告一下父親，也許會發(fā)生他不愿意看到的改變。當然這種警告，治療師應該用比較悲傷的語調(diào)來表達。第十二點，你可以邀請父親只參加一次評估，這個傳達的信息是不會強迫參加治療，但是我們會鼓勵，他可以拉開一點距離，仍然可以關注這個過程。

第十三點，我們保持最低限度跟父親接觸的方式，你可以告訴父親讓他知道治療的情況，比如安排特殊的時間跟父親打電話。這樣在不丟臉的情況下，在極佳的方式進入到治療當中，這樣有很多父親接受。我常常把父親缺席治療的會談錄下來，然后之后寄給他。然后通過電話再問他的反饋，這是一種非常有效的方式，能夠讓父親加入到家庭治療當中。

就是你通過錄音錄像的方式，如果父親能夠從他的工作當中稍微請一會兒假，我們還可以邀請他通過語音會談或者是視頻軟件的方式做聯(lián)線的治療。

第十四點，你去詢問父親的工作狀態(tài)也是明智的方式。第十五點，如果父親仍然不愿意參加治療，可以做的一種方式就是在家庭面前繪制家譜圖，可以讓父親對于這種收集信息的過程比較感興趣。有些時候在這種情況下，父親會成為非常積極的參與者收集信息。第十六點，在家庭的中期階段，我在得到家庭許可之后，我會單獨見父親，詢問對家庭治療的態(tài)度。這個就給我們提供非常好的機會，能夠評估我們雙方對家庭治療的進展，在這個過程當中，父親會表現(xiàn)更開放的態(tài)度。

在這樣的會談之后，父親一般都會變得更有動機來投入到家庭治療當中，我想做總結。我聚焦的主題是父親在家庭中的重要，日本還沒有開展起來，為了確保所有的日本心理治療師能夠使用最現(xiàn)代的方法，我們應該提供家庭治療的培訓。非常感謝大家，謝謝。

【孟馥】：非常感謝中村教授給我們帶來父親參加家庭治療的觀念，大家再次感謝他。今天我來做最后一個報告，我給大家一起來分享孩子拒學的問題研究。

這是一個比較普遍的課題，今天我想從幾個方面跟大家分享，我的題目是拒學的孩子與家庭工作，拒學孩子的家庭評估為例。所有的孩子不上學是對學校產(chǎn)生強烈的恐懼和拒絕上學得來的。在不同的地區(qū)有不同的叫法，但是在國際疾病診斷標準描述為：消極對待學習活動的行為反應模式，大概占兒童和青少年群體當中的百分之十左右。

我從三個方面跟大家分享：第一就是不上學的研究現(xiàn)狀；第二就是我們在工作當中面臨的困難和挑戰(zhàn)；第三個是對這樣的孩子的評估。

對于拒學的研究是非常小而專的現(xiàn)象，但是現(xiàn)在我們對拒學的研究得到了擴展，在這方面，主要于英語國家。比如美國英國澳大利亞為主，這是一個跟拒學相關論文的出版情況，隨著時代的變遷，對這方面的重視越來越強。在2009的開始，無論是一般情況的研究，還是專門的研究，都有非常多的出版，包括論文、綜述，以及學術會議的論文 。這是一個圖譜，2011年以來發(fā)表的139片論文的標題實際的范圍，我們有四個顏色標記，紅色是精神病理學研究為主的，藍色是拒學的診斷治療以及家庭親自關系，以及認知療法。第三個綠色是一些評估，最后一個，是黃色，對于拒學行為的干預，這樣的研究是比較少的。我們可以得出結論是，它有五類風險，它的常見的病癥主要是跟情緒有關的。

綜述第二個就是說在關于拒學的診斷方面我們還是多采取拒學評估的量表，是于有關系的人員訪談為主的。到目前為止，還沒有特別針對拒學的特殊性的藥物，也有專家對這方面做了研究，美國一位臨床心理學研究，得出一個觀點，他認為在這個領域，長期存在著研究人員過于孤立分散，他說這方面是缺乏跨學科的研究和探索。

第二個他覺得拒學行為分析是有很多依存的條件，從內(nèi)因和外因來看，從外因的角度，避免在學校和社交的情況下，避免誘發(fā)的刺激源。內(nèi)在著重于重要的關于成員的專著，怎么增強拒學行為，激勵他更好的戰(zhàn)勝這樣的問題。

在拒學診斷的推薦方面他也特別提到，除了評分的量表，更重要的做一些校驗的工作，首先校驗一些可描述的證據(jù)來確認你初步的判斷。另外我們要去驗證一些可觀察性的行為，來進一步確診我們對拒學兒童的初步的判斷。

這個就是關于研究的現(xiàn)狀，這樣的情況，也導致了我們在臨床的工作當中遇到一些難題 ，我們都知道家庭治療的觀點是認為個人的行為跟他的系統(tǒng)是有關的，癥狀背后可能隱藏著許多家庭沒有解決的沖突，當然拒學的行為也可能是維系家庭平衡的策略。

家長特別急于解決孩子的問題，缺乏對系統(tǒng)內(nèi)部的反思和理性的思考，同時兒童因為面臨很多家庭的問題而顯得焦慮不安。另外我們?nèi)狈崒嵲谠诘臄?shù)據(jù)來讓我們的來訪嘉賓理解孩子的行為跟癥狀有什么關系。所以我們做了家庭評估，有關家庭評估的個案部分，我希望大家不要拍照，主要是采用 一些無創(chuàng)的方式來對孩子做一些基礎性的測量。

在測量的基礎上，我們讓孩子旁觀孩子三十分鐘的交談，我們記錄在父母交談過程當中，孩子的生理數(shù)據(jù)的變化情況，后面我們和運用這樣的數(shù)據(jù)。我們也幫助家庭認識和理解孩子的拒學行為來尋找新的改變的可能性。我這里有幾個案例，因為有的沒得到錄像許可，所以只能用文字和數(shù)字，第一個是五歲半不去幼兒園的小朋友。

我們對他進行激素測量，發(fā)現(xiàn)在三十分鐘父母交談當中，他有六個時刻波動，這是在父母交談過程當中呈現(xiàn)的。兩人相互攻擊，所以在后續(xù)的訪談當中，他們唇槍舌戰(zhàn)，所以妻子會說嫁了一個不學無術的老公，丈夫會說這個婚姻無性無愛，沒有管住自己的精子，所以養(yǎng)出了女兒。去年因為鬧了離婚，所以他想離家出走，這個時候女兒開始不上幼兒園。她說我們家是戰(zhàn)場 ，我們家主要的問題是爸爸沒有爸爸的尊嚴，媽媽沒有媽媽的溫柔，所以爸媽的角色顛倒了。

第二個，是一個大一的女生，在整個測量和評估當中，她有很多次出現(xiàn)指標同時增高，我們叫喚起。這個第一個心跳增加了，那個時候爸爸說了什么，媽媽說了什么，大部分是媽媽說話，而這個情況下，女兒各種指標增加了。女兒告訴我們說從小父母就吵得厲害了，長大了不吵得那么厲害了，我反而緊張。因為我知道他們吵架是在解決問題，可是他們現(xiàn)在不吵了，我很緊張。所以這就可以理解。她說我很想幫他們，我把重點放在他們身上太久了，但是他們一直不知道這件事。在評估后續(xù)的過程當中，這個女兒的情緒一直很激動，我們試圖安慰他的時候，她說不用安穩(wěn)，因為她主要是不知道怎么幫助她的父母。

第三個，我是家里唯一的理由，這是一個高二的學生不上學。他兩年前發(fā)情緒問題，后來被診斷為憂郁癥，我們看到也是他有很多的時候，他的三個指標發(fā)生很大的變化。他們家里的沖突，那個女兒說我覺得父母有時候很搞笑，就像有一道很簡單的數(shù)學題，他們不想解。如果偶爾爸爸帶一些人來我們家，就會爆發(fā)沖突。我媽媽就會說不想跟他們見面，然后就到我出場，她說我的角色就是理由，就會說誰誰要補習、誰誰要做作業(yè)，所以他們在促進家庭沖突的時候，往往會用女兒。

在后續(xù)的訪談里面，我們看到女兒說兩個人在一起生活，如果一點沒有為對方改變的話就很難，一般來說兩個人結婚要有磨合期，他們倆一點都沒有。我問他，如果有件事情，非常簡單，只要你做，父母就不會分開，所有的孩子都會去做嗎？很多都認可我這一點。我說做了什么，她說如果我一直在，家里就會平衡 ，他們就不會分開。還有一段，我們問她說，你怎么變成家里的理由？我們家的理由是我們想要你回來，孩子在找你。這樣子的話，媽媽就是你用的那個理由，她說對，關鍵是這個理由爸爸認可。其它的時候他都不聽，只有用我這個理由才會聽。

還有一個也是這樣子，初中不上學的學生 ，他也是已經(jīng)有兩年沒有學校了，一直在家里，也是被診斷為情緒方面的問題。后來接受家庭治療，在家庭評估過程當中，會發(fā)現(xiàn)孩子的心跳、皮溫、血壓都有增高，這種變化的情景很特別，當爸爸媽媽講孩子的問題的時候，孩子的三個指標的變化不是很明顯，但是當夫妻談自己的事情的時候，三個指標就明顯的變化了。當爸爸媽媽的談話陷入僵局，孩子的心跳就達到了整個評估的最高峰。

孩子說大部分的時間是跟媽媽在一起，所以爸爸回來的時候就很不習慣。然后媽媽說對他的怨言從結婚懷孕就開始了，但是他不理解。爸爸說很長時間不回家，這個門真的不好進，每天都喝酒，每天喝到醉醺醺的。這個孩子不上學的行為就是爸爸，因為爸爸長期在外，后來孩子還講，七年級的時候就意識到媽媽壓力很大，所以就在家陪伴媽媽，現(xiàn)在還在重復這種方式，一到學校就想著家里。

爸爸說你到學校去就什么事情都沒有了，孩子說，不是的，如果我去了學校你就又開始喝了，媽媽說他是怕你喝醉又傷害我。所以大家可以很清楚的看到，孩子是怎么去保護這個家庭。在后續(xù)的訪談里面我們也會拉出來，在這個里面的孩子怎么成為家庭的治療者。這個孩子也很有趣，當他站起來變成家庭的幫助者，他的能力就提升了很多，他給爸爸提的建議說你下班要先回家，不要故作瀟灑。而是要付出辛勤的勞動，他說你要學習安慰媽媽，從媽媽這里拿的應有的愛。當然也會跟媽媽講，不要總是指責爸爸，我相信剛才離婚的家庭里面，最后一個案例也是講孩子寫信給父母的時候，建議都是非常清晰的。

所以不上學的孩子都是有理由的，孩子是家庭中的個體和成員，他們被強有力的情感依戀和忠誠在一起，所以每個孩子都是忠誠于家庭的。相互牽引的自動反應，也許家庭孩子父母的都沒覺察，當家庭產(chǎn)品困難和問題的時候，尤其是父母的關系面臨挑戰(zhàn)的時候，孩子總會想辦法去分擔痛苦。我們的文獻資料里面也特別特點這一點，學校的因素是可以誘發(fā)拒學和恐學的，但問題的源頭往往還是在家里。所以拒學的孩子是有很多內(nèi)在的家庭的因素的，我們的案例當中，我們可以看到很多議題都可以在我們的案例當中看到。

比如說父母的婚姻 沖突 、紊亂的角色功能、，當然如果我們把拒學孩子的行為放到一個更大的系統(tǒng)和視角里面去考慮，我們會從個體的、家庭的、社會甚至文化的角度去理解。當然我們就會得到更多的視角，會對孩子的拒學有更深刻的體會。所以我們說孩子的拒學行為是有它的意義的，當然在拒學的行為發(fā)生多半是有三個階段，第一個是幼兒園的時候、初高中的時候、大學的時候，現(xiàn)在社會變遷，我們女性角色的改變、獨生子女的角色的改變，還有我們的東方文化，可能對我們這樣的拒學的行為都會有這樣的影響。所以我想我們的工作就是從不同的角度去理解，和他們?nèi)ヌ接?，尋找家庭?nèi)部應有的資源，我的報告就到這里，謝謝大家。