摘要：《傷寒論》中六經均論述小便異常，除太陰病篇及厥陰病篇外，其他四經均有治療小便異常方劑。賴海標教授臨證時從六經辨證入手，結合八綱辨證，臨證審明小便異常之病機，方證對應，取效快，療效顯著。
關鍵詞：傷寒論；小便異常；六經辨證；經驗總結
《傷寒論》中提到“尿”“小便”“溲”共100余次，分別見于《傷寒論》各個篇章中。其中太陽病有20個條文和7個方劑；陽明病有18個條文和6個方劑；少陽病有3個條文和3個方劑；太陰病有2個條文而無方劑；少陰病有4個條文和3個方劑；厥陰病有1個條文而無方劑，可見小便不利證治主要集中在太陽、陽明、少陽和太陰病篇。賴海標教授臨證以六經辨證為基礎，結合八綱辨證治療小便異常，療效確切。本文總結賴海標教授臨證時治療小便異常的六經辨證經驗，現(xiàn)綜述如下。
1.《傷寒論》中小便異常病機分析
小便異常包括小便量、色的異常，賴海標教授給我們講解，臨證時需要詳細問明小便量、色及伴發(fā)癥狀，對于準確方證對應意義非常大。
1.1 小便量異常
小便不利可以理解為排尿不順暢，是臨床最常見的排尿異常癥狀之一，在《傷寒論》中用“小便不利”、“小便難”、“欲小便不得”、“不尿”及“關格”描述小便不利的不同程度，共計出現(xiàn) 30余處。賴海標教授總結小便量異常有如下原因。
津液耗傷是小便不利常見原因之一?！秱摗返?9條：“大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”，可見津液耗傷，導致小便無以生化會導致小便不利。賴海標教授臨證時用六味地黃丸加減治療小便不利，取六味地黃丸善補陰津而使小便生化有源之意。一近不惑之年的黃姓男患者，因患尿頻尿急3月求治，尿量少色黃，時有口干澀，舌淡見齒痕，脈細。賴海標教授予知柏地黃丸合二至丸，其中六味地黃丸滋陰養(yǎng)液，使小便有生化之源，知母黃柏則泄熱。二診后告愈。
水濕之邪亦可致小便不利，水濕之邪表現(xiàn)有四：水飲停聚、水熱互結、陽虛水泛和濕邪阻滯。太陽蓄水之五苓散證是典型的水飲停聚，豬苓湯為水熱互結方證，陽虛水泛則以真武湯為代表。賴海標教授臨證常用此三方，并指出三者鑒別點。五苓散證為外邪犯表，表邪循經入腑，與水飲相結于膀胱，而成蓄水證，可見小便不利、口渴和身熱等癥，用五苓散化氣利水和表。豬苓湯中豬苓、茯苓和澤瀉淡滲利飲，滑石清熱利濕滑竅，阿膠育陰清熱止血，全方有清熱、利水、養(yǎng)陰、止血的功效。如果血虛不甚，可去阿膠，因阿膠昂貴且滋膩，用生地、墨旱蓮、白茅根等代替，既清熱涼血止血又養(yǎng)陰生津潤燥，使清熱而不傷胃，利水而不傷陰。真武湯則為太陽少陰合病，以附子溫腎助陽，茯苓、白術健脾化濕，白芍利水行水氣，生姜助附子溫陽并能散水濕，以精神萎靡、水腫、舌淡胖大、脈沉為用方眼目。
濕性粘滯，無論從寒化抑或從熱化均可致小便不利。若太陰虛則易從寒化；陽明熱盛則易從熱化。第199條“陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”，此為陽明里熱，濕從熱化后小便自利，并有心中懊憹，身發(fā)黃。茵陳蒿湯證也是如此。賴海標教授臨證時用麻黃連翹赤小豆湯治療小便不利，前醫(yī)辨為濕熱互結，予以龍膽瀉肝湯、三仁湯類，尿頻稍有改善，后賴教授改為麻黃連翹赤小豆湯14劑，汗出而濕去，小便舒暢，數(shù)日全治。賴海標教授臨證時講解，濕熱之邪長時間留連氣分，纏綿難倒，癥狀反復發(fā)作。若濕熱俱重，如果單純去濕則傷胃津，胃熱更重；單純清熱則傷脾陽，脾濕益甚。治療應該清熱祛濕同治，以祛濕為主，濕去則熱孤。方用麻黃連翹赤小豆湯加減，以麻黃、杏仁、桑白皮、浮萍宣肺利濕于上，赤小豆、生薏苡仁利濕以下，連翹、金銀花清熱透邪，大棗益氣養(yǎng)胃。全方合奏宣肺開表及利濕清熱，使?jié)駸嵝皻鈴谋斫饧澳蚯?，諸癥減輕。此等病例在賴海標教授門診患者中比比皆是。
寒濕也可導致膀胱氣化失司引起小便不利，如“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。
少陽樞機不利也是小便不利的常見原因。少陽為半表半里，主樞機。邪入少陽，三焦水液通道受阻，故小便不利?！靶〔窈鷾C”七個或然證和“四逆散”的四個或然證均有小便不利?！安窈育埬禍弊C及 “柴胡桂枝干姜湯”證，誤下后，邪熱內陷少陽均也可出現(xiàn)小便不利，可見少陽樞機不利和津液損傷有密切關系。賴海標教授臨證時采用柴胡類方或合方治療小便不利的病案不勝枚舉。
脾腎虛寒也可導致小便不利，其病機是中焦陽虛，寒濕內盛，脾失健運，轉運失職，以致水谷不別而小便不利。“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故。”賴海標教授治療一男性24歲患者，反復尿頻，伴有腰酸雙腳乏力，心情焦躁。舌淡有齒痕、脈細，予腎氣丸七劑后，小便舒暢，心情大好。仲景之理中湯及其類方和后世之腎氣丸、桑螵蛸散為賴海標教授臨證治療脾腎陽虛之小便不利的常用方。
1.2 小便的尿色變化
賴海標教授強調通過尿色辨別寒熱，符合第56、282、339條文含義，“色清亮”多是無“里熱”之證。賴海標教授認為尿血雖多由熱邪所致，但要鑒別虛實。如抵擋湯之實熱尿血?！疤柌×呷眨碜C仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”。豬苓湯證則為陽明熱盛、熱盛傷津，余熱未清虛熱之水熱互結證。
2.通過觀察小便辨別病位和病性
賴海標教授臨證時給我們講解《傷寒論》以六經辨證為特點，實則內寓八綱辨證。如桂枝加附子湯證為陰陽俱虛所致之小便不利。真武湯證與豬苓湯證，一為陽虛水氣不化，一為陰虛水熱互結。
察小便可以辨知疾病之表里屬性。小便自利或清長，為邪氣在表；若小便不利或黃赤，表明邪氣已入里。第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；若小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/p>
小便顏色是鑒別寒熱的參考指標之一。正如前所述，小便異常包括尿色異常，通過尿色可以判斷寒熱屬性。第282條：“少陰病……，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”而茵陳蒿湯證之濕熱證見小便不利，尿色黃赤。
賴教授臨證時還分析小便不利之虛實，如真武湯證與豬苓湯證均可見小便不利，一為陽虛水氣不化，一為陰虛水熱互結。根據潮熱、譫語、大便不通、腹?jié)M脹痛等辨別陽明腑實證之小便不利。胃強脾弱并小便數(shù)的麻子仁丸證。
3.小便異常的六經分治
3.1太陽病致小便異常的病機分析
太陽病之變證包括小便異常，五苓散是典型方證。第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠。欲得飲水者，少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。胃熱消渴。五苓散主之?！蔽遘呱⒅髯C發(fā)熱、汗出、口渴及小便不利。賴海標教授認為五苓散為調整水液異常分布的臨床好用之方?！靶钏C”是指水液潴留在身體某部位。若停留在膀胱則表現(xiàn)為小便不利；若停在中焦則為心下痞；在上則見“吐涎沫而癲癇”；若蓄于表，則為無汗；蓄于腸則為下利；蓄于肌膚則發(fā)為水腫。賴海標教授臨證時單方或與他方合用，如柴苓湯、柴平煎、五苓散與豬苓湯合方，五苓散與真武湯合方等，并指出五苓散用量遵仲景之意則利尿之力最強。
桂枝加附子湯主治太陽病發(fā)汗太多后導致傷陽證?！疤柌?，發(fā)汗。遂漏不止，其人惡風。小便難，四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之”。陽虛不能固攝衛(wèi)表，使汗漏不止，既傷陽氣，又傷及陰津，致使小便生化乏源，無以氣化。另有桂枝去桂加茯苓白術湯，治療表證未解夾有水飲、且有津傷之證。
小青龍湯為賴海標教授臨證常用方，賴教授指出，凡水液分布異常均考慮加茯苓，取茯苓利水之意。小青龍湯加茯苓的用方以“太陽表證、寒飲郁肺、小便不利”為特點?！皞聿唤?，心下有水氣……，或小便不利，少腹?jié)M。”在方后藥物加減中提到“若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃。加茯苓四兩”。
甘草附子湯方證為表里俱虛證，陽虛骨痹外，還見有汗出惡風、短氣、小便不利。風濕留于關節(jié)，氣血凝滯，經脈不痛，濕邪阻滯三焦，在下表現(xiàn)為小便不利。
賴海標教授治療小便不利，根據太陽病之表實和表虛不同，常采用“提壺揭蓋”之麻黃、荊芥、防風類藥物開表，以及“塞蓋止流”之玉屏風散、桂枝湯等方，臨證中麻黃湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝湯方、玉屏風散等較常用。賴教授曾治療一例夜尿20余次男性中年患者，患者苦不堪言，自述汗出明顯，予桂枝湯合玉屏風散，七劑后諸癥全失，正是塞蓋止流之意。賴海標教授臨證也有應用劉完素之顛倒散，以荊芥開宣肺氣，大黃通腑泄熱。表氣開，里氣通，水道則暢通，水飲易去，邪去而正安。
3.2 陽明病致小便異常的病機分析
豬苓湯為陽明方證，治療陽明病誤下后導致津液受傷，余熱未清，水熱互結于下焦，功在利水滲濕、育陰清熱。賴海標教授治療一老年女性患者，尿痛反復20天，伴尿黃，舌紅、脈數(shù)，考慮膀胱濕熱且已傷津，予豬苓湯后尿痛得消。
賴海標教授強調臨證見熱入陽明時，還要通過觀察小便利與不利，來捕捉陽明證的攻下時機。如小便不利，則不能攻下，否則“攻之必溏”。須待小便暢利，“屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯”。賴海標教授臨證見尿黃、煩躁等里熱證時，常固護陰津，因熱邪易傷陰津，好用白茅根、蘆根之品，取其清熱且養(yǎng)陰之義。
3.3少陽病致小便異常的病機分析
少陽主半表半里，為氣之樞機，少陽為病，則氣機樞機不利，三焦水液通道失調，進而影響水液之分布。第96條的或然證，“若小便不利，加茯苓”，組方小柴胡湯加茯苓。此與小青龍湯加茯苓為同一用方意義。賴海標教授臨證時采用柴胡類方，或合用五苓散、桂枝茯苓丸、真武湯等治療氣機不暢之小便不利。賴教授曾治療一例因長途行車不能如廁的年輕患者女性，患者尿急尿頻明顯，苦不堪言，結合舌脈等癥狀，給予四逆散加五苓散，七劑后患者癥狀消失，心情豁然開朗。
3.4 少陰病致小便異常的病機分析
真武湯為太陽少陰病合方，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之”。賴海標教授臨證凡見患者神疲乏力、精神萎靡，畏寒肢冷，并有水液分布失調、小便不利，舌胖大苔滑、齒痕，脈沉無力，多選擇真武湯或合方，振奮陽氣，溫陽化氣利水。賴海標教授臨證時采用腎氣丸、真武湯、桃花湯等治療少陰病小便不利，效如桴鼓。
本文總結賴海標教授臨證用方經驗，以六經辨證、方證對應為特點。仔細研讀《傷寒論》中小便異常諸條文，方證對應，療效顯著。
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