包某，女，42歲，住北京朝陽(yáng)區(qū)。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時(shí)尿道灼熱澀痛。尿檢：白細(xì)胞10～16個(gè)，紅細(xì)胞3～4個(gè)。某醫(yī)院診斷為：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西藥，效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口干不欲飲、微咳，大便偏干、二日一行，小便黃、舌紅、苔薄膩、脈滑細(xì)。
【研讀】
從醫(yī)案中看出，患者目前的主要癥狀為尿急、尿頻、小便時(shí)尿道灼熱澀痛，并伴有腰酸、小腹脹、足踝部略有水腫及心煩少寐、口干不欲飲、微咳，大便偏干、小便黃、舌紅、苔薄膩、脈滑細(xì)。
尿急、尿頻、小便時(shí)尿道灼熱澀痛為小便不利的表現(xiàn)，《傷寒論》中涉及以小便不利為主證的有太陽(yáng)病之五苓散證、少陰病寒化之真武湯證、少陰病熱化之豬苓湯證。這三個(gè)湯方均利水通小便，五苓散為化氣利水通小便，真武湯為暖水利水通小便，豬苓散為滋陰利水通小便。五苓散證病在太陽(yáng)，應(yīng)有脈浮惡寒的癥狀；真武湯證病在少陰寒化，應(yīng)有四肢沉重疼痛、下利的癥狀；豬苓散證病在少陰熱化，應(yīng)有心煩不寐、口渴的癥狀。
五苓散證：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。
真武湯證：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。
豬苓散證：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”
“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”
結(jié)合患者心煩少寐、小便黃、大便干、舌紅的癥狀，豬苓散證更為符合。
再看其足踝部略有水腫之證，《金匱要略》云：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。說(shuō)明此水腫也當(dāng)利小便。
再看其小腹脹、口干不欲飲之證，《金匱要略》云：“病人胸滿唇痿，舌青口燥，但欲水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。這說(shuō)明此小腹脹、口干不欲飲也有可能是下焦蓄血導(dǎo)致，然蓄血與蓄水的鑒別在于小便利與不利，《傷寒論》云，“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利；今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜低當(dāng)丸”。而患者為小便不利，所以應(yīng)當(dāng)為蓄水。
綜合分析，此患者應(yīng)為豬苓散證。如果患者服用后還有小腹脹、口干不欲飲之證，則進(jìn)行下一步的辨證施治。
辨為血虛挾有濕熱下注，治當(dāng)養(yǎng)血清熱利濕。方用《金匱要略》之“當(dāng)歸貝母苦蔘丸”：當(dāng)歸20g、浙貝15g、苦蔘12g。
七劑。服四劑后，癥狀明顯減輕，小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉(zhuǎn)方當(dāng)歸貝母苦蔘湯與防己黃芪湯合方，清熱除濕之中并扶衛(wèi)氣之虛：防己15g、黃芪20g、白朮10g、茯苓30g、當(dāng)歸20g、浙貝15g、苦蔘12g。
又服七劑，諸癥悉除，尿常規(guī)化驗(yàn)為陰性。
該醫(yī)案中醫(yī)生開(kāi)出的歸母苦參湯。我們看看當(dāng)歸苦參湯證，《金匱要略》婦人妊娠病脈證篇云：“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”。何為小便難？小便難為小便艱澀困難，或者說(shuō)無(wú)法小便，小便難與小便不利不同，小便不利為小便時(shí)不那么通暢，尿頻、尿急、尿不盡等。婦人妊娠期間小便艱澀困難是因?yàn)橄陆寡撋鸁嵋?，熱則下焦之氣膨脹上揚(yáng)不利于小便，所以治療以當(dāng)歸補(bǔ)血，苦參瀉熱，貝母凉降利氣。如果醫(yī)案中描述的女患者正處于妊娠期間，則當(dāng)先考慮當(dāng)歸苦參丸了?？上У氖?，醫(yī)案對(duì)此并未描述。
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