現(xiàn)在不少的結(jié)腸癌患者在初次診斷時就是出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移或者肺轉(zhuǎn)移或者肝肺同時轉(zhuǎn)移到情況。甚至部分患者是因為先是體檢發(fā)現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移或者肺轉(zhuǎn)移病灶，后續(xù)檢查才發(fā)現(xiàn)了原發(fā)病灶在結(jié)腸，基本是結(jié)腸鏡檢查明確的。

結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展模式圖

對于這類情況，首要任務(wù)是明確是否是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，還是同時出現(xiàn)了結(jié)腸癌和肝癌或肺癌，就是雙原發(fā)癌或多原發(fā)癌的問題。目前臨床出現(xiàn)這種情況，一般是按照“一元論”的思路去檢查和診斷，首先考慮是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。但是，在治療前，必須明確是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，這直接決定患者的治療方案和預(yù)后問題，切記，尤為關(guān)鍵。

舉例來說，患者結(jié)腸癌通過腸鏡活檢病理已經(jīng)明確，但是肝臟出現(xiàn)占位（增強CT或者核磁共振提示惡性占位），此時就需要明確肝臟占位到底是什么性質(zhì)，是否與結(jié)腸癌是一類。那么，就需要在超聲引導(dǎo)下進行穿刺活檢，活檢結(jié)果出來后，就真相大白。結(jié)果如果是良性占位，那么是最好的結(jié)果，接下來專門治療結(jié)腸癌。如果是惡性的，就看是原發(fā)肝癌還是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。如果是原發(fā)肝癌的話，那么就需要與肝臟科醫(yī)生根據(jù)病情溝通治療的方案和順序問題。在此不展開這個問題。

重點介紹如果是轉(zhuǎn)移的情況，如何治療？

對于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移或者肺轉(zhuǎn)移治療，近些年來是結(jié)直腸癌的重點和熱點領(lǐng)域，專業(yè)治療意見或者指南不斷推陳出新。下面結(jié)合2018年第4版NCCN結(jié)腸癌診治指南和實際臨床工作實踐來介紹該種情況的治療問題。

對于可切除的結(jié)腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移。

推薦方案1：先手術(shù)后化療。

直接同期或分期切除原發(fā)結(jié)腸病灶和肝或肺轉(zhuǎn)移病灶。至于是同期切除還是分期切除，要看患者的身體耐受情況，還有要看肝切除的大小。這個需要多學(xué)科討論決定。如果患者身體條件可以的話，建議同期切除。術(shù)后，再行全身輔助化療?；煼桨竿Y(jié)腸癌根治術(shù)后的輔助化療方案一樣，基本是奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物，輔助治療時間半年；

結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)

推薦方案2：先做新輔助化療2-3周期，再同期或者分期手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)輔助化療。

此種方案基于患者肝轉(zhuǎn)移灶大或者數(shù)目多，盡管解剖學(xué)上可以切除，但是需要切除肝臟體積大，剩余肝臟體積小，影響術(shù)后肝臟功能。那么希望通過新輔助化療使腫瘤縮小后，再手術(shù)能夠保留更多的肝臟。術(shù)后繼續(xù)輔助化療。圍手術(shù)期化療時間也是半年，化療藥物同一般根治術(shù)后的輔助化療方案。

推薦方案3：先切除結(jié)腸原發(fā)病灶，再化療2-3周期，后分期切除肝或肺轉(zhuǎn)移灶。

此種治療方案推薦基本上考慮患者原發(fā)病灶較大，同時轉(zhuǎn)移病灶也較大或者數(shù)目多，有腸梗阻的風(fēng)險或已經(jīng)出現(xiàn)了不全腸梗阻，或者有黑便，此時應(yīng)該先切除原發(fā)病灶，消除治療過程中出血或者穿孔的風(fēng)險。切除原發(fā)病灶后，給與2-3周期化療，使轉(zhuǎn)移病灶縮小后，繼續(xù)行轉(zhuǎn)移灶的切除。

對于不可切除的結(jié)腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移。

推薦方案1：全身化療聯(lián)合靶向藥物治療，每2月評價一次。

經(jīng)過詳細的分期檢查和多學(xué)科評估后，腫瘤無法根治切除，那么對這類患者主要治療就是藥物治療（化療+靶向藥物）。對這類患者，基因檢測是必須的，完善RAS和BRAF基因檢測。如果是突變型的，那么需要化療聯(lián)合貝伐單抗治療；如果是野生型并且是左半結(jié)腸，建議化療聯(lián)合西妥昔單抗。每2月復(fù)查評價治療效果，看是否能轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化成功，那么就積極tong'qie同期或者分期切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后繼續(xù)藥物治療或者單純化療或者不做化療單純觀察。如果仍無根治手術(shù)機會，那么繼續(xù)更換化療方案藥物治療，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥，肝肺轉(zhuǎn)移灶可考慮局部毀損治療手段（比如射頻消融或者介入栓塞化療等）。

推薦方案2：先切除結(jié)腸原發(fā)病灶，后全身化療聯(lián)合靶向藥治療，每2月評價一次。

如果患者存在結(jié)腸梗阻、出血或穿孔風(fēng)險時，即使沒有根治手術(shù)機會，也應(yīng)該考慮先切除原發(fā)病灶，然后行全身治療。全身治療方案同上述推薦方案。只有解決腸道問題后，患者才可以進食，正常排便，才有體力條件接受后續(xù)的全身治療?；熋?-2月復(fù)查，看看肝肺轉(zhuǎn)移病灶是否有根治手術(shù)機會。

還有一種比較特殊情況，就是患者轉(zhuǎn)移病灶無法根治手術(shù)，同時結(jié)腸原發(fā)病灶也沒有梗阻、出血、穿孔的風(fēng)險。

是否考慮先手術(shù)切除結(jié)腸原發(fā)病灶。過去的治療模式是，不考慮切除原發(fā)病灶，主要是全身治療為主。但是，隨著研究進展，不少數(shù)據(jù)表明，即使無法根治切除，單純切除原發(fā)病灶也可以帶來生存獲益。對此，本人是同意這個觀點。并且結(jié)合實際臨床工作情況，推薦這種治療模式。切除原發(fā)病灶的優(yōu)點不僅改善生存，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量?；颊唠m然目前沒有梗阻或出血風(fēng)險，但是隨著疾病進展，幾乎是不可避免的。如果等到出現(xiàn)這些癥狀時，患者多數(shù)經(jīng)過全身治療，體力狀況很弱，手術(shù)風(fēng)險更高。并且，在治療過程中出現(xiàn)這些問題，手術(shù)風(fēng)險大。尤其是在應(yīng)用靶向藥貝伐單抗過程中，容易出血，此時萬一出現(xiàn)梗阻或穿孔，手術(shù)與否都是很大的考驗。