精神抑郁癥是躁狂抑郁性精神疾病的發(fā)作形式之一，屬于情感性精神障礙，女性多見，青壯年起病，可見于各年齡段。從臨床上來看，抑郁癥對人體有多方面危害，他可表現(xiàn)為廣泛的精神、情感、軀體方面的障礙與痛苦，如情緒低落、心情沮喪、自責自罪、思維遲鈍、記憶減退、頭痛頭暈、失眠多夢、食欲減退、肢體竄痛、疲乏無力、手足厥冷、體重減輕、月經(jīng)失調、性欲下降等等。而且，往往有晨重夜輕，早晨賴床難起的特點。許多患者不能維持正常的工作和生活，還常常有自殺或自殘傾向。
抑郁癥屬于情感性精神障礙，是一種以心境低落為主要特征的精神疾病綜合征。中醫(yī)學無抑郁癥的病名，與其相類似的描述，大多散見于“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲證”等疾病中?，F(xiàn)在根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般都將之歸于中醫(yī)“郁證”范疇，屬神竅疾病，多責之肝、脾、心膽、腎。發(fā)病誘因多與精神情志刺激有一定關系。
1、抑郁癥的病因病機
神是人體生命活動的體現(xiàn)，是臟腑機能活動的外在表現(xiàn)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)復雜多樣，既有精神障礙，又有軀體功能障礙，與“神”的異常密切相關。
《素問·靈蘭秘典論》中說：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。《靈樞·本神》中也有“所以任物者為之心”的記載。故而心被稱為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，它的主要生理功能是主血脈、主藏神，起著主宰人體整個生命活動的作用。心藏神是指心具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動和精神意識思維活動的功能。如張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中說：“心者，君主之官，神明出焉。心為一身之君主，察虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故日神明出焉。”即《素問·六節(jié)藏象論》所謂“心者，生之本，神之變也。”若心神正常，人體各臟器功能協(xié)調，彼此合作，互助互用，則全身安泰；若心神不明，人體各部分得不到應有的協(xié)調而功能紊亂，產(chǎn)生疾病，甚至危及生命。心以陽氣為用，心之陽氣具有溫通全身血脈，興奮精神，以使生機不息的作用。心為君火之臟，人的各種生命活動均有賴于血脈的滋養(yǎng)和心陽對血脈的推動作用。心陽能推動和鼓舞人的精神活動，使人精神振奮，神采奕奕思維敏捷。心藏神，以血為養(yǎng)，以陽氣為用。情志內傷，則心神被擾，必致臟腑氣機紊亂。心陽不足，則失于溫煦鼓動，導致精神萎頓，神疲乏力，思維遲緩等精神不振的癥狀。
《素問·四氣調神大論》說：“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮。”肝在五行屬木，通于春氣，具有調達疏暢、展發(fā)生長和生機盎然的特性。肝主疏泄，可調暢氣機，因而能使人心情舒暢。若肝氣郁結，則會心情抑郁不樂，悲憂善慮。肝為罷極之本，內舍春生之氣，肝中陽氣不達，則筋膜失榮，極易產(chǎn)生疲勞，而不能耐受疲勞這可成為解釋抑郁癥患者所常見的病態(tài)“懶”及“乏力”的原理。
《素問·靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官，決斷出焉”。“膽氣通于心。”《素問·六節(jié)臟象論》也說：“凡十一臟，取決于膽也。”決斷屬于思維過程，是對事物判斷、決定的能力。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活動，既要在心神的統(tǒng)率下進行，也要有膽的決斷作用。膽可協(xié)助心腦參與神的活動?！端貑?span>·奇病論》說：“肝者，中之將也，取決于膽。”膽對肝的決斷作用，是針對于肝主謀慮而言，肝之情志及疏泄，雖對膽具有疏調作用，反過來，又依賴膽的決斷。膽主持決斷的功能協(xié)助心、肝等臟調節(jié)精神情志并影響臟腑氣機變化。膽氣對于防御和清除某些精神刺激的不良影響，借以維持人體臟腑功能和協(xié)調氣血的正常運行皆有重要作用。因此，膽腑功能異常，就會出現(xiàn)相應的神志病變。若膽虛，氣機失調，則驚恐疑懼，情志異常。即周禹載《金匱玉函經(jīng)二注》所說“煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者?膽為將軍之官，失榮則多畏也。膽氣不足則疏泄不及，上為宗氣不利，心氣失和，心神無主則易生驚惕、恐懼。”《辨證錄·怔忡門》所說“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者……”若膽氣過盛，疏泄太過，心神受擾，則易惱怒、煩躁。如果情志不遂，膽氣郁滯，氣郁生痰，痰濕化熱，上擾心神則使心主神志功能紊亂而出現(xiàn)煩躁不安、驚悸不寐、甚則癲狂等癥。即《血證論》所說“又凡膽經(jīng)有痰，則膽火上越，此膽氣不得內守，所以驚也。”
《素聞·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，強調了陽氣在人體生命活動中的重要性。人無陽則通體不溫，機體不活，五官五臟不用，神明不測。神藏于臟腑，以陽氣為根。有陽氣乃有神，神與陽氣的變動、旺盛、繁榮等特性相一致，是陽氣充盛的最直接、最集中的體現(xiàn)。陽郁、陽衰則神病。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”揭示了人體陽氣與臟腑活動有晝夜盛衰的自然時間節(jié)律。就大多數(shù)人來說，清晨是人體陽氣由潛閉內斂轉為外發(fā)隆盛的時候，既要借助肝陽肝氣的展發(fā)疏泄，尤要抑賴少陽相火、少陰君火的溫煦長養(yǎng)。而心與肝膽陽氣虛衰者，得時當旺而不旺，當疏泄而無力疏泄，而此時機體耗能卻增加，因此，腦神失養(yǎng)，痰濁蒙蔽，精神抑郁，思維遲鈍之癥必然加重。至暮則耗能降低，氣機內斂，心與肝膽的負擔減輕，故其癥或可緩解。
由上述可知，心主神志，肝主疏泄，膽主決斷，三臟和腦神關系至為密切。因此，憂郁不樂、思維遲鈍、記憶減退、頭暈頭痛、失眠多夢等神竅不明之象，當和心及肝膽的陽與氣不足，腦神失溫失養(yǎng)有關。而陽與氣不足，疏泄無力，必然會導致氣機郁結而致情緒低落、心情沮喪。何況陽氣不足者，濁陰必乘：氣機郁結者，痰濁必生。痰濁乘虛上擾清竅，神竅因此迷蒙。肝郁不舒，克脾犯胃，胃納呆滯，則食欲不振。陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡失和，則致肢體竄痛，疲乏無力，手足厥冷等。
因此，本病的病機是心膽陽虛氣虛，腦神失養(yǎng)，肝氣郁結，神竅痰蒙。用溫補心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神的方法，當屬對本癥的根本治法。
少陽膽和三焦的陽氣被郁遏，木氣展發(fā)布陳不足，支持無力，導致少陽宣通上下，布達內外，疏泄展發(fā)功能失調，通行元氣、運行水谷及水液的通道受阻，則氣機郁遏、代謝低下、心神失養(yǎng)、痰濁蒙蔽。
（1）出現(xiàn)抑郁心境、思維遲緩、意志活動減退
《素問· 靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官”，《素問· 六節(jié)藏象論》說“凡十一臟取決于膽也”。膽主決斷，具有對外界事物進行判斷、做出反應的作用。
心主神明，卻也離不開膽的決斷，且膽經(jīng)貫于心，兩者共同參與情志活動，心膽相通。
肝膽相表里，若膽疏泄不利，肝氣機郁結，膽決斷失司，則出現(xiàn)精神抑郁、情緒低落、不同程度的無愉悅感，興趣喪失，悲觀消極，猶豫不決、擔心害怕甚至出現(xiàn)自殺的念頭或行為。
人體的正常情緒、思維、意識活動賴于陽氣的推動，而少陽氣郁后，肝膽疏泄功能失調，氣血津液運行受阻，三焦水液代謝功能紊亂，輸布調節(jié)水液功能受阻。
陽氣不足者濁陰必乘，氣機郁結者痰濁必生，濁陰傷陽，痰濁蒙蔽則令人體代謝低下，腦神失養(yǎng)，舌苔厚膩，出現(xiàn)思維遲鈍，行動遲緩，注意力不集中，記憶力下降，工作、學習效率低。出現(xiàn)典型少語、少動、少食的抑郁癥癥狀，甚至發(fā)展為“抑郁性木僵”。
（2）睡眠障礙
抑郁性失眠患者典型的睡眠障礙特征為早醒，指覺醒時間提前 １～２ｈ，總睡眠時間不超過 ６ ｈ，一般醒后不能再寐。 其次表現(xiàn)為入睡困難，睡眠淺表，少數(shù)表現(xiàn)為睡眠過多。 患者早醒一般于夜間 ３：００—５：００覺醒，此時正是清晨大自然少陽之氣展發(fā)的開始，郁閉的少陽之氣受到其鼓動，借機擾動，陰不斂陽，故早醒再難以入睡。若少陽郁滯嚴重，陽氣無力展發(fā)，衛(wèi)氣不能晝行于陽，則表現(xiàn)為多寐。由于少陽郁閉，全身氣機受阻，痰濕血瘀阻礙陰陽相交，衛(wèi)氣不能夜行于陰，故而出現(xiàn)入睡困難。
（3）軀體癥狀
少陽郁遏則膽貯藏和排泄精汁功能不利，則影響胃的受納、降濁及脾的運化和升清之功，出現(xiàn)胃脘部不適、食欲不振、惡心嘔吐、體質量減輕等癥狀。 膽與三焦內寄相火，少陽氣郁易于化熱，則抑郁癥者多伴有心煩急躁等焦慮癥狀。 足少陽經(jīng)別上貫于心，當少陽膽腑氣郁后，陽氣不能振作心陽，會出現(xiàn)心神不寧，驚恐不安，驚懼不寧的臨床表現(xiàn)。少陽之氣郁閉，陽氣不能布達于外，則肢體不溫。《雜病源流犀燭》所說：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”陽郁后痰濁內阻，痰濁流注周身，便會出現(xiàn)頭暈目眩、食欲不振、胸悶心悸、咳痰憋氣、腰酸腰痛、二便異常、遺精滑精、月經(jīng)不調等等的多系統(tǒng)不適癥狀。
由此，郝萬山教授提出陽郁痰阻、心膽不寧是導致抑郁性失眠的根本病機，治療上采用和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志的方法。
和解少陽之樞便是《傷寒論》 中的小柴胡湯。它是治療少陽氣郁，樞機不利的經(jīng)典方劑。 用柴胡解少陽氣郁，黃芩清郁火，半夏生姜化痰濁、暢三焦，人參、甘草、大棗扶少陽正氣。
但此方溫補少陽陽氣之力不足，于是選用桂枝甘草湯辛甘化陽，在柴胡的帶領下，桂枝可進一步溫補少陽之氣。作用為和樞機、解郁結、益少陽、調營衛(wèi)、和陰陽、舒絡脈，這就是郝教授用柴胡桂枝湯治療本癥的思考。
三焦不暢、痰濁內生，更加郁遏全身氣機，這類患者大多舌苔厚膩不脫，痰濁內阻，只用半夏、生姜不足以滌痰濁、暢三焦，于是引進溫膽湯化痰濁、暢三焦、促代謝、寧心膽。
但以上兩方合用安神之力尚弱。唐代孫思邈的《千金要方》卷14載定志小丸的適應證有：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝瘥暮劇，暮瘥朝發(fā)”。憂愁悲傷不樂，是精神抑郁癥的主癥。忽忽喜忘，是思維遲鈍并且健忘的樣子也是抑郁癥的表現(xiàn)。定志小丸用人參補五臟、益元氣、安精神、定魂魄、養(yǎng)心健腦；用茯苓利竅去濕導濁，補心益惱養(yǎng)神；用菖蒲、遠志豁痰開竅，振心陽，益智慧，醒心神。將其配入柴胡桂枝湯和溫膽湯中，彌補其溫補少陽、振奮肝膽、疏達郁結、滌痰導濁之力的不足。
于是諸方相合，郝教授名以“柴桂溫膽定志湯”。寒溫并用，攻補同施，共成和樞機，解郁結，益心膽，化痰濁，寧神志，定魂魄之劑。
郝教授還認為，方中黃芩、竹茹不宜輕去，因抑郁發(fā)作期間，雖以陽衰、氣郁、痰蒙為主，但氣郁之處必有伏熱，痰郁既久，每易生火。當抑郁癥狀基本控制，舌質轉為紅活時，應去“善鼓心包之火”的菖蒲、遠志，人參易以太子參或黨參，桂枝減量，以防陽復太過，火邪復起而轉為躁狂癥。
治療藥組成如下：柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、茯苓、人參、菖蒲、遠志、枳殼、竹茹、大棗、炙甘草。方用人參補五臟、益元氣、安精神、定魂魄、開心健腦。茯苓利竅去濕導濁，補心益腦醒神。菖蒲、遠志豁痰開竅、振心陽、益智慧、醒腦神。但溫補心陽、振奮肝膽、疏達郁結、滌痰導濁之力均不足。于是配小柴胡湯疏達郁結、振奮肝膽脾胃：伍桂枝湯，取桂枝、甘草等辛甘化陽以溫補心陽：配溫膽湯以增強滌痰醒神定志之力。
此外，《傷寒論》小柴胡湯可治邪郁少陽，樞機不利，胃氣失和所致嘿嘿不欲飲食，心煩，胸脅苦滿等癥。和本癥肝膽郁結、疏泄失司，胃納呆滯所致的情感抑郁、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。
《傷寒論》桂枝湯可治邪傷經(jīng)脈，氣血失和，所致的“肢節(jié)煩疼”、“身痛不休”，倍芍藥又治腹?jié)M時痛。和本癥陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡失和所致之肢體、內臟串痛、四肢木無知覺等相似。
至于溫膽湯，北京中醫(yī)藥大學王玉川教授文章。有“溫膽湯名為治膽寒，實則治腦之正氣不足”的論述，更知與本病之病機相合。且三方中柴胡、芍藥、枳殼、甘草即《傷寒論》的四逆散，原治少陰陽郁致厥，對本癥肝氣郁結，陽郁不達而見手足發(fā)涼、情感抑郁，自有效應。
諸方相合，寒溫并用，攻補同施，共奏溫補心陽、疏解肝郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之效。對輕癥抑郁癥患者，單用本方則有效，對重癥則應中西藥物聯(lián)合應用，見效早，控制癥狀快，副作用少。
