周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
腎病是可以治愈的，尤其是腎病綜合征（包括膜性腎病）、急性腎炎及過(guò)敏性紫癜性腎炎等等，但同時(shí)也面臨著易復(fù)發(fā)或尿蛋白反復(fù)的問(wèn)題，最常見(jiàn)的是腎病綜合征、IgA腎病及狼瘡性腎炎等。導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)或尿蛋白突然升高的原因是多方面的，有的是激素減量過(guò)快所致、有的是突然停用免疫抑制劑引起、有的與患者過(guò)度勞累有關(guān)，而有是與飲食不當(dāng)相關(guān)等等。對(duì)于已“久病成醫(yī)”的腎病朋友來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)尿蛋白突然升高，可能會(huì)立即想到“上”糖皮質(zhì)激素或激素加量及加免疫抑制劑等！
真的都該如此嗎？腎病患者尿蛋白突然升高之后，都得“上”激素與免疫抑制劑嗎？腎為先的回答是：并非都是如此。
下面這一病例是筆者最近治療的腎病患者：
患者為中年男性，姓杜，患有原發(fā)性腎病綜合征病史已達(dá)八年。該患者經(jīng)首次住院臨床治愈后，又復(fù)發(fā)過(guò)三次，均給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（先后予環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯及他克莫司）等治療后完全緩解（臨床治愈）。
在這之前，杜先生已停藥將近一年，病情一直穩(wěn)定，尿蛋白持續(xù)陰性。直到一月前，杜先生突然出現(xiàn)尿蛋白3+。電話咨詢于筆者時(shí)，由于不能確定其尿蛋白量到底有多少，建議杜先生先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)，3天后的化驗(yàn)結(jié)果顯示24小時(shí)尿蛋白定量為1.24克。由于擔(dān)心該患者的腎病綜合征再次復(fù)發(fā)，隨后筆者建議杜先生立即來(lái)住院治療。
入住醫(yī)院后，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病情，并做了體格檢查與輔助檢查，發(fā)現(xiàn)杜先生無(wú)顏面部及四肢水腫，無(wú)明顯尿少，訴尿泡沫增多，血壓正常?；颊叱霈F(xiàn)尿蛋白突然升高前數(shù)天，訴有咳嗽咳痰并發(fā)熱，未做相關(guān)檢查，僅給予止咳與退燒治療。入院后我們的檢查提示患者血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均明顯升高，胸片示肺部感染，24小時(shí)尿蛋白定量為1.62克（中等量蛋白尿）、肝腎功能與血脂正常，血漿白蛋白35.7g/L（血漿白蛋白偏低）、彩超雙腎未見(jiàn)明顯異常。
入院檢查后，我們給予抗感染、止咳化痰及對(duì)癥治療，未使用糖皮質(zhì)激素，也未加用免疫抑制劑，約三天后患者咳嗽咳痰等呼吸道癥狀逐漸消退，繼續(xù)使用抗感染治療，一周后復(fù)查血常規(guī)及胸片均正常，24小時(shí)尿蛋白定量為0.23克（小于0.3克），肝腎功能正常，血漿白蛋白41.5g/L（完全正常）。說(shuō)明患者的腎病已處于完全緩解狀態(tài)（即“臨床治愈”）。
周遜微評(píng)：
腎病容易復(fù)發(fā)或尿蛋白易反復(fù)是不爭(zhēng)的事實(shí)，尤其見(jiàn)于腎病綜合征患者。已經(jīng)復(fù)發(fā)的腎病綜合征，患者的尿蛋白一定是升高的；而尿蛋白突然升高的腎病患者，則不一定都可診斷為腎病綜合征（復(fù)發(fā)）。不管是已經(jīng)復(fù)發(fā)的腎病，還是尿蛋白突然升高尚未復(fù)發(fā)的腎病，在制定腎病的治療方案前，必須全面分析病情。其中首要任務(wù)是尋找“誘因”，即導(dǎo)致這一次尿蛋白突然升高的“外在因素”是什么。千萬(wàn)不可以盲目或過(guò)早“上”糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。
一旦明確了腎病復(fù)發(fā)的誘因，之后就應(yīng)該針對(duì)這一誘因給予相應(yīng)治療或處理。在各種誘發(fā)因素中，感染是最為常見(jiàn)的誘因之一，其中感冒、支氣管炎、肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、口腔感染、肛周感染及皮膚感染等，都可以導(dǎo)致腎病患者尿蛋白突然升高，甚至引起腎病復(fù)發(fā)。感染之后出現(xiàn)的腎病之病情變化，首要任務(wù)是及時(shí)抗感染治療。是感冒病毒引起的，應(yīng)抗病毒治療；是細(xì)菌感染引起的，應(yīng)使用對(duì)該細(xì)菌敏感的有效抗生素；是真菌感染引起的，也應(yīng)該使用相應(yīng)的藥物。
一般來(lái)說(shuō)，感冒、支氣管炎、肺部感染及腸道感染等，醫(yī)生與患者本人都容易識(shí)別并多能及時(shí)采取措施。而無(wú)明顯癥狀的泌尿系感染，以及肛周感染、口腔感染與皮膚感染，往往不易引起重視或想不到與突然出現(xiàn)的尿蛋白升高有關(guān)，從而錯(cuò)過(guò)了及時(shí)控制感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致腎病難治愈或盲目使用激素和/或免疫抑制劑，結(jié)果致使感染更能控制，形成惡性循環(huán)。
經(jīng)抗感染治療且感染已控制后，如若腎病患者的尿蛋白仍然未下降，且逐漸出現(xiàn)原有腎病的其它異常（血漿蛋白下降和/或血肌酐升高等），則需根據(jù)具體病情采取進(jìn)一步治療措施，或需重新“上”糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑等，這必須由腎內(nèi)科醫(yī)生慎重作出決定。
最后總結(jié)成一句話：腎病患者尿蛋白突然升高，別急著“上”激素，有的患者只需抗感染治療就能治愈。
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