髖關(guān)節(jié)的一些常見(jiàn)疾病，如股髖撞擊征、盂唇損傷及髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)等，本號(hào)之前發(fā)布過(guò)同類文獻(xiàn)：
典型髖關(guān)節(jié)鉗夾型撞擊綜合征的表現(xiàn)
【視頻】髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)病因、診斷和治療
髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)——病因、診斷和治療（上）
髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)——病因、診斷和治療（下）
股骨頭失穩(wěn)在股髖撞擊綜合征繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制
人到中年，股骨頭“壞死”遭遇“軟骨”撕裂，魚(yú)和熊掌如何兼得？
這些疾病依賴影像進(jìn)行診斷常常存在困難，作為骨科醫(yī)生基本功的體格檢查在確診過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，為便于掌握這些知識(shí)，我科室組織翻譯了以下文獻(xiàn)，并補(bǔ)充動(dòng)態(tài)圖像資料以便理解。
原作者：Stephanie E. Wong，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)舊金山分校骨科
譯者：溫陽(yáng)陽(yáng) 演示：溫陽(yáng)陽(yáng) 模特：武云
審校：陳獻(xiàn)韜
摘 要
目的：確診髖部疼痛的病因可能具有一定的挑戰(zhàn)性，體格檢查是明確診斷的基本功。本綜述對(duì)最新的髖關(guān)節(jié)體格檢查，尤其是與股髖撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome, FAIS）、盂唇損傷（labral injury）及髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)（hip microinstability）診斷相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。
最新發(fā)現(xiàn)：FAIS患者一般會(huì)出現(xiàn)仰臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少和屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋陽(yáng)性。盂唇撕裂傷則可以通過(guò)盂唇?jīng)_刷試驗(yàn)（Scour試驗(yàn)）進(jìn)行印證。研究表明，FAIS患者在行走和下蹲等活動(dòng)過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生了改變。FAIS患者有較慢的下蹲速度、較慢的坐立動(dòng)作轉(zhuǎn)換（sit-to-stand tests），行走時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲力矩增加。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，甚至可以發(fā)生在髖關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)后。同時(shí)出現(xiàn)3種陽(yáng)性試驗(yàn)（前方恐懼、外展-后伸-外旋和俯臥外旋）時(shí)與髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)有95%的可能性，在手術(shù)麻醉時(shí)可以檢查證實(shí)。
總結(jié)：全面的髖關(guān)節(jié)體檢需要通過(guò)多個(gè)姿勢(shì)評(píng)估髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、強(qiáng)度，以及進(jìn)行疼痛激惹測(cè)試。基于個(gè)體敏感性和特異性的各不相同，為了準(zhǔn)確判斷FAIS和盂唇病理，結(jié)合體檢檢查是必要的。診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)需要提高對(duì)患者的懷疑水平，但對(duì)微不穩(wěn)的激惹試驗(yàn)有高度特異性。
關(guān)鍵詞：髖部體格檢查、股骨髖臼撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)、髖關(guān)節(jié)鏡檢查、激惹性測(cè)試
引言
雖然多種病理可以影響髖關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)，但體格檢查仍然是醫(yī)生用來(lái)診斷疾病最有價(jià)值的工具之一。我們對(duì)髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)、生物力學(xué)和生理學(xué)理解的進(jìn)步，派生出了各種髖關(guān)節(jié)特定的操作，增強(qiáng)了臨床醫(yī)生的檢查水平。
本文綜述了髖關(guān)節(jié)體格檢查的應(yīng)用，包括站立位和仰臥位檢查、激惹性測(cè)試和對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的討論。
站立位檢查
站立位體檢能提供髖關(guān)節(jié)的一些關(guān)鍵信息，如對(duì)髖關(guān)節(jié)整體姿勢(shì)和步態(tài)的評(píng)估。站立位可以觀察髖關(guān)節(jié)和鄰近關(guān)節(jié)的姿態(tài)，特別是腰椎和膝關(guān)節(jié)。應(yīng)特別注意腰椎變直或腰椎過(guò)度前屈。受累的髖關(guān)節(jié)及同側(cè)膝關(guān)節(jié)輕微屈曲可能提示髖關(guān)節(jié)激惹[1]。由于疼痛的原因，患者盡可能保持髖關(guān)節(jié)屈曲以降低關(guān)節(jié)面負(fù)重。髖關(guān)節(jié)屈曲位也使關(guān)節(jié)囊內(nèi)體積最大化，這在髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病理中可以體現(xiàn)。
單腿站立姿勢(shì)需要髖關(guān)節(jié)外展肌的參與，可以檢測(cè)臀部肌肉的異常，如臀肌腱撕裂（臀中肌和/或臀小?。??；颊邌瓮日玖ⅲ敉庹辜o(wú)力則會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)骨盆下降，Trendelenburg試驗(yàn)陽(yáng)性[2]。身體軀干通常會(huì)偏向患側(cè)代償以保持平衡。進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)站在患者身后，用雙手拇指觸診（按壓）髂后上棘，余四指置于髂嵴周圍。然后要求患者單腳站立至少30秒。如果出現(xiàn)對(duì)側(cè)半骨盆下降低于站立側(cè)骨盆，則提示Trendelenburg征陽(yáng)性（如圖1）。如果骨盆能保持水平，則提示正常[3]。
圖 1 Trendelenburg試驗(yàn)
1985年，德國(guó)外科醫(yī)生Friedrich Trend elenburg首次提出Trend elenburg步態(tài)。它是由于髖關(guān)節(jié)外展肌無(wú)力導(dǎo)致的病理步態(tài)，主要涉及臀中肌和臀小肌[2]，主要病見(jiàn)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)脫位、Perthes 疾?。▋和晒穷^壞死）、臀肌肌腱撕裂，或者其他導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展肌功能受損的疾病。Trend elenburg步態(tài)常常與Trend elenburg征相關(guān)聯(lián)，行走過(guò)程中患肢著地時(shí)則對(duì)側(cè)骨盆下降。出現(xiàn)雙側(cè)病理征的患者將出現(xiàn)搖擺式（鴨步）步態(tài)，在行走的每一步出現(xiàn)對(duì)側(cè)骨盆的下降。
痛性步態(tài)應(yīng)與Trend elenburg步態(tài)相鑒別。痛性步態(tài)發(fā)生時(shí)患者站立相短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲增加、伸髖受限[1]。值得注意的是，在痛性步態(tài)中，雙側(cè)骨盆仍保持水平。因此應(yīng)讓所有患者在走廊上行走，以便于從正面和側(cè)面正確評(píng)估其步態(tài)是否呈對(duì)稱性。
FAIS患者的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生了改變，尤其在行走、下蹲和爬樓梯時(shí)[5-9]。對(duì)于能夠獨(dú)立行走的患者，雙腿下蹲展示下肢的動(dòng)態(tài)力量和平衡。要求患者在沒(méi)有太多額外幫助的情況下進(jìn)行雙腿下蹲，觀察下蹲的姿勢(shì)、形態(tài)和穩(wěn)定性。注意下蹲深度、膝關(guān)節(jié)外翻畸形或任何冠狀面的軀干移位。最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，與對(duì)照組相比，FAIS患者在術(shù)前雙腿下蹲時(shí)上升和下降的過(guò)程速度較慢[10]。Samaan等人的研究表明，與對(duì)照組相比，FAIS患者的髖關(guān)節(jié)屈曲負(fù)荷力矩增加，行走時(shí)的髖關(guān)節(jié)伸展期縮短[6，11]。
與雙腿深蹲相比，單腿深蹲更具挑戰(zhàn)性（圖2）。對(duì)于那些可以輕松進(jìn)行雙腿深蹲的患者，單腿深蹲可以顯示左右側(cè)的差異。一項(xiàng)比較雙腿深蹲和單腿深蹲時(shí)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究顯示，FAIS患者在單腿深蹲時(shí)的生物力學(xué)差異更大，下蹲速度較慢，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收峰值較少，髖關(guān)節(jié)外展和后伸力矩較低。與雙腿深蹲相似，人們應(yīng)該在冠狀面和矢狀面評(píng)估深蹲，注意形態(tài)、穩(wěn)定性和深度。
圖2 單腿深蹲
仰臥位檢查
仰臥位檢查可以在站立位檢查之前或之后進(jìn)行。大多數(shù)檢查者更傾向于從仰臥位檢查開(kāi)始，它被稱為髖關(guān)節(jié)病最具體的檢查方式之一。下肢輕輕地來(lái)回滾動(dòng)，使股骨頭在髖臼內(nèi)移動(dòng)，如果患者有疼痛感，則為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)病變。檢查者的手最好放在患者大腿上進(jìn)行滾動(dòng)測(cè)試，以避免將此測(cè)試與任何膝關(guān)節(jié)病理相混淆。該檢查可以避免受到髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量或位移的影響，因此，對(duì)于任何髖關(guān)節(jié)疼痛的患者都是一個(gè)很合適的初始檢查。
圖3 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查
髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲檢查是指檢查者向患者胸部屈曲患者髖、膝關(guān)節(jié)，測(cè)量獲得的髖關(guān)節(jié)屈曲度，正常的髖關(guān)節(jié)屈曲約為120°。然而，無(wú)撞擊的髖關(guān)節(jié)屈曲可能會(huì)比這更小。在一項(xiàng)針對(duì)無(wú)癥狀的年輕成年女性的髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)超聲研究中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)屈曲72°時(shí)盂唇開(kāi)始偏移，101°時(shí)發(fā)生骨性撞擊[12]。值得注意的是，髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度直接受到股骨前傾角的影響。髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋可在仰臥或俯臥時(shí)進(jìn)行測(cè)量。仰臥位和俯臥位的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)測(cè)量結(jié)果相似，具有良好的觀察者間重復(fù)性[13]。在仰臥位評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)時(shí)，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀志愿者的研究表明，髖關(guān)節(jié)屈曲和仰臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋評(píng)估者之間的可靠性良好。仰臥位髖關(guān)節(jié)外旋和仰臥位髖關(guān)節(jié)外展是最不可靠的測(cè)量方法[14]。當(dāng)被動(dòng)屈髖并外旋時(shí)，可發(fā)生股骨頭外旋，提示髖關(guān)節(jié)內(nèi)激惹，見(jiàn)于股骨骨骺滑脫、股骨髖臼撞擊和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少可見(jiàn)于FAIS患者，與內(nèi)旋小于10°；的年輕運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變有關(guān)[15]。側(cè)臥位，患者膝關(guān)節(jié)彎曲至90°，醫(yī)者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后伸檢查，測(cè)量髖關(guān)節(jié)后伸角度，通常為5~10°。
對(duì)于 FAIS 患者來(lái)說(shuō)，觸診通常不能發(fā)現(xiàn)疼痛的原因，但可以幫助識(shí)別來(lái)自其他部位疼痛的原因，包括脊柱、髖關(guān)節(jié)外側(cè)和恥骨聯(lián)合[1]。仰臥位可觸診的結(jié)構(gòu)包括前方屈髖肌群（髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌、縫匠?。?。屈髖肌壓痛表現(xiàn)為腹股溝疼痛，原因可能因屈髖肌損傷、或激惹、肌腱炎；但關(guān)節(jié)內(nèi)原因?qū)е碌母构蓽咸弁赐ǔＪ遣豢捎|及的。可觸診到的骨性標(biāo)志包括恥骨聯(lián)合、大轉(zhuǎn)子和髂前上棘。髖關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)也可以從仰臥位觸診，包括大轉(zhuǎn)子滑囊和髂脛束。
髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)度可以在仰臥位進(jìn)行評(píng)估，要求患者直腿抬高?？棺枇y(cè)試：膝關(guān)節(jié)伸直、髖關(guān)節(jié)屈曲30°位，檢查者用手下壓腳踝，要求患者積極抵抗。
圖4 抗阻力測(cè)試
此髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)度測(cè)試與本章后面討論的Stinchfield 試驗(yàn)相似。髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收肌力可以在仰臥位進(jìn)行測(cè)試，屈膝90°，雙腳平放在檢查臺(tái)上。測(cè)試髖關(guān)節(jié)外展肌力時(shí)，檢查者將雙手放雙膝外側(cè)，要求患者用力向外推。測(cè)試髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌力時(shí)，檢查者將雙手放在患者雙膝內(nèi)側(cè)，并指示患者用力向內(nèi)合攏。
激惹性測(cè)試(Provocative Maneuvers)
各種激惹性動(dòng)作對(duì)于全面評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外病變很重要的。值得注意的是，這些不同方法的描述和臨床應(yīng)用有廣泛的差異，其對(duì)于FAIS診斷的有效性和準(zhǔn)確性是很少的[16]。因此，2016年Warwick國(guó)際共識(shí)聲明（Warwick international consensus statement）建議要結(jié)合相應(yīng)癥狀、臨床體征和影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)確診FAIS綜合征[17]。
2016年Warwick股骨髖臼撞擊綜合征協(xié)議由一個(gè)國(guó)際多學(xué)科共識(shí)會(huì)議確立，主要內(nèi)容涉及股骨髖臼撞擊綜合征患者的診斷和管理。
FAIS和盂唇損傷檢查
屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋試驗(yàn)(Flexion-Adduction-Internal Rotation,FADDIR)
這個(gè)激惹性方法用來(lái)評(píng)估FAIS和盂唇損傷（表1）。
這種現(xiàn)象最早是由Reinhold Ganz在FAIS的早期描述中提到的[18]。其主要闡述了在仰臥和健側(cè)臥位的檢查。檢查者被動(dòng)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋患者的髖關(guān)節(jié)（圖4）。整個(gè)過(guò)程中患者反復(fù)疼痛則認(rèn)為是陽(yáng)性體征并明確FAIS診斷[16，19，20]。一項(xiàng)對(duì)有癥狀髖關(guān)節(jié)疼痛患者的研究評(píng)估了前方撞擊試驗(yàn)和FADDIR 試驗(yàn)的有效性，兩項(xiàng)試驗(yàn)有效性均為80% ，然而，它們的診斷特異性較低，分別為26%和24% [21]。通常在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行一系列組合動(dòng)作的體格檢查是最好的方法，在屈髖內(nèi)收內(nèi)旋檢查時(shí)施以壓力，以引發(fā)潛在的不適癥狀。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°；進(jìn)行這些特殊檢查時(shí)，這種方法有時(shí)被稱為前方撞擊試驗(yàn)[16，22]。前方撞擊試驗(yàn)檢查FAIS的靈敏度在60%~100%之間，檢查者的一致性優(yōu)于96% [14，16，23，24]。
圖 4 FADDIR試驗(yàn)
盂唇?jīng)_刷/擠壓試驗(yàn)(Scour Test, Labral Stress Test)
圖 5 盂唇?jīng)_刷/擠壓試驗(yàn)
這種檢查方法類似于膝關(guān)節(jié)回旋擠壓試驗(yàn)（McMurray Test, 麥?zhǔn)险鳎┑臋z查。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Scour Test的敏感性在50% 到100% 之間[16，25]。要注意疼痛明顯時(shí)的關(guān)節(jié)屈曲度，這可能提示盂唇病變的位置。
內(nèi)旋擠壓試驗(yàn)(Internal Rotation Over Pressure, IROP)
后方撞擊試驗(yàn)(Posterior Impingement Test)
這一方法用于檢查髖關(guān)節(jié)盂唇后方是否存在撞擊損傷，通常是髖臼過(guò)度覆蓋的結(jié)果。檢查時(shí)患髖最大程度保持后伸、外展、外旋位（圖5）。當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)后部疼痛時(shí)，提示陽(yáng)性[27]。據(jù)報(bào)道這種檢查的敏感性為21% [28] ，事實(shí)上髖關(guān)節(jié)后方撞擊在體格檢查中是很難診斷的。通?；颊吲R床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)、臀部、大腿或腰椎疼痛，診斷常依賴于體格檢查和MRI的結(jié)合[29]。
圖 5 后方撞擊試驗(yàn)
4字試驗(yàn)/屈曲外展外旋試驗(yàn)(Flexion-Abduction-External Rotation, FABER/Patrick Sign)
該檢查用于評(píng)估FAIS、盂唇、骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哂谘雠P位進(jìn)行檢查，患髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲、外展和外旋，使踝關(guān)節(jié)置于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)附近（圖6）。保持患側(cè)髂前上棘（ASIS）穩(wěn)定，朝下方按壓膝關(guān)節(jié)。與對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)相比，出現(xiàn)明顯疼痛感覺(jué)或活動(dòng)范圍減?。ㄏ蛳掳磯合リP(guān)節(jié)能否觸及床面）為陽(yáng)性表現(xiàn)。一項(xiàng)對(duì)髖關(guān)節(jié)體格檢查診斷準(zhǔn)確率的回顧性研究表明，FABER的敏感性41%~97%，特異性18%~100%[16]，另一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀志愿者的研究表明，檢查者對(duì)該操作的一致性為98%[14]。此項(xiàng)檢查中，重要的是要定位患者疼痛的準(zhǔn)確位置。因?yàn)闄z查時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)后方疼痛可能提示骶髂關(guān)節(jié)病變（SI），而同側(cè)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前側(cè)或腹股溝疼痛，則可能提示關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如盂唇損傷[30]。
圖6 4字試驗(yàn)/FABER試驗(yàn)/Patrick征
其他關(guān)節(jié)外檢查方法
直腿抬高對(duì)抗試驗(yàn) (Stinchfield Test)
這個(gè)試驗(yàn)用來(lái)評(píng)估由于直接的肌腱損傷或滑囊炎導(dǎo)致的髖屈肌和腰大肌抑制作用，因?yàn)檠蠹≡趯?duì)抗髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)壓迫髖關(guān)節(jié)囊[30]。該檢查在仰臥位進(jìn)行，要求患者伸直膝關(guān)節(jié)并抬腿至45°（圖7）。陽(yáng)性體征表現(xiàn)為患者抬起過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或者無(wú)力抬起。該方法對(duì)診斷FAIS或盂唇損傷的敏感度較低，有文獻(xiàn)報(bào)道為6%-75%之間[24，25，28]。該檢查對(duì)腰大肌病理評(píng)估的敏感性和特異性也很有限，分別為62%和25%[31]。這種非特異性方法用于評(píng)估多種髖關(guān)節(jié)疾病，包括退行性病變和創(chuàng)傷，文獻(xiàn)顯示特異性范圍為38%至100% [16]。
圖7 直腿抬高對(duì)抗試驗(yàn) (Stinchfield試驗(yàn))
Thomas Test
該檢查主要用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。同時(shí)，有報(bào)道稱它也有助于盂唇損傷的診斷。檢查時(shí)患者仰臥雙髖伸直，當(dāng)健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，受累髖關(guān)節(jié)離開(kāi)檢查床，或有疼痛感，或聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)異響為陽(yáng)性（圖8），提示有盂唇損傷[26]。此外，當(dāng)患髖不能伸直放平至檢查臺(tái)，則提示此髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。Thomas Test診斷盂唇撕裂損傷的敏感性為89%，特異性為92%[32]。髖關(guān)節(jié)繃緊度（松緊度）也可以通過(guò)Ober測(cè)試在側(cè)臥位進(jìn)行評(píng)估：髖關(guān)節(jié)從后伸和外展位置緩慢內(nèi)收，直到運(yùn)動(dòng)受限。該檢查評(píng)估大腿外側(cè)髂脛束的松緊度[1]。
圖8 Thomas 試驗(yàn)
我們也可以通過(guò)從屈曲-外展-外旋位變換到伸直-內(nèi)收-內(nèi)旋轉(zhuǎn)位置來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)彈響（內(nèi)咬髖）。當(dāng)髂腰肌肌腱在髂恥隆起或股骨頭上撕傷/斷裂時(shí)，這種活躍的運(yùn)動(dòng)范圍會(huì)引起斷裂感[33]?；颊咄ǔ⑦@種感覺(jué)描述為髖關(guān)節(jié)前部發(fā)出咔嗒聲或卡滯感。此外，我們可以評(píng)估髂脛束在大轉(zhuǎn)子上的彈響情況：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲，然后在側(cè)位進(jìn)行被動(dòng)伸直、外展?；蛘撸覀兛梢宰?/span>呼啦圈試驗(yàn)：患者站直，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，然后進(jìn)行反復(fù)旋轉(zhuǎn)，它可以重現(xiàn)髂脛束在大轉(zhuǎn)子上的跳躍[34]。
變速桿征(Gear Stick Sign)
這種方法用于診斷與大轉(zhuǎn)子撞擊有關(guān)的疼痛，這是較少見(jiàn)的，當(dāng)大轉(zhuǎn)子撞擊坐骨時(shí)會(huì)發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子后方疼痛。測(cè)試是在患者側(cè)臥位進(jìn)行，患側(cè)朝上。保持膝關(guān)節(jié)伸直和髖關(guān)節(jié)后伸，當(dāng)髖關(guān)節(jié)最大程度外展時(shí)引起髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，則提示陽(yáng)性 [30]。其他試驗(yàn)也可以用來(lái)模擬較大的股骨轉(zhuǎn)子撞擊。一項(xiàng)對(duì)23具骨骼標(biāo)本的解剖研究發(fā)現(xiàn)，96%的標(biāo)本存在FABER體位的撞擊，評(píng)估者內(nèi)部和評(píng)估者間的可靠性為100% [35]。
髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)(Microinstability)
髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的定義是指由于生理范圍內(nèi)的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起疼痛或不適，或者沒(méi)有明確的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性表現(xiàn)。它被認(rèn)為是由軟組織損傷、骨缺損、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷、特發(fā)性原因、醫(yī)源性原因等引起的[36]。另一組易發(fā)生微不穩(wěn)定的患者是那些可能伴有盂唇肥大的臨界性發(fā)育不良患者[37]。最相關(guān)的醫(yī)源性原因之一是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查之后，因髖關(guān)節(jié)囊縫合不嚴(yán)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定[38]。髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，醫(yī)學(xué)靜態(tài)影像不易診斷，因此體格檢查是理解了解微不穩(wěn)定過(guò)程的關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)超聲檢查在診斷髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)方面具有可靠、價(jià)廉方面的優(yōu)勢(shì)[39，40]。
對(duì)疑似髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的患者，應(yīng)進(jìn)行的體格檢查與其他髖關(guān)節(jié)病的檢查沒(méi)有特殊不同，包括本文之前提到的所有檢查方法。如Beighton征[41]檢查所示，應(yīng)特別注意過(guò)度活動(dòng)范圍（內(nèi)旋或外旋大于60°）和韌帶松弛。Beijton 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)度為9分制: 每個(gè)小指掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸超過(guò)90°為1分；每個(gè)拇指被動(dòng)與前臂掌側(cè)對(duì)合為1分；每個(gè)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°為1分；每個(gè)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°為1分；雙膝完全伸直軀干前屈，可以將雙手手掌平放在腳前的地板上，則為1分。對(duì)于Beighton評(píng)分的臨界值并沒(méi)有普遍的共識(shí)。評(píng)分臨界值各不相同，通常被描述為9分中超過(guò)5或6分則符合關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度[42]。除了標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)檢查外，還有一些激惹性檢查來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性。
前方恐懼試驗(yàn)（過(guò)伸、外旋檢查）(Anterior Apprehension Test)
檢查方法：患者仰臥位在檢查臺(tái)的末端邊緣，對(duì)側(cè)由患者抱膝屈髖，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，檢查者外旋患髖，使關(guān)節(jié)囊前部拉伸（圖9），如果該動(dòng)作引起髖關(guān)節(jié)前方疼痛，則為陽(yáng)性 [43]。值得注意的是，在這個(gè)檢查動(dòng)作中如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后方疼痛，可能意味著髖關(guān)節(jié)后側(cè)撞擊。該檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定的診斷敏感性為71%，特異性為85%，陽(yáng)性體征有效性為86%[44]。
圖9 前方恐懼試驗(yàn)
后方恐懼試驗(yàn) (Posterior Apprehension Test)
后方恐懼試驗(yàn)
外展-后伸-外旋試驗(yàn) (Abduction-Extension-External Rotation)
側(cè)臥位進(jìn)行檢查，患髖在上，髖關(guān)節(jié)后伸，外展30°及外旋。然后檢查者從后方大轉(zhuǎn)子施加一向前的力（圖10）。如引起疼痛或不穩(wěn)定感，則為陽(yáng)性[43]。該檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的診斷具有81%的敏感性和89%的特異性，陽(yáng)性體征有效性為91%[44]。
圖10 外展-后伸-外旋試驗(yàn)
俯臥位外旋(Prone External Rotation)
俯臥位進(jìn)行檢查，髖關(guān)節(jié)中立位，屈膝90°，檢查者將髖關(guān)節(jié)外旋，同時(shí)從大轉(zhuǎn)子后側(cè)向前施壓（圖11）。如果引起疼痛或不穩(wěn)定感，則為陽(yáng)性[43]。該檢查的敏感性為33% ，特異性為98%。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)患者進(jìn)行多種不同的檢查顯得尤為重要。Hoppe等人證實(shí)，如果前方恐懼試驗(yàn)、外展-后伸-外旋試驗(yàn)和俯臥位外旋試驗(yàn)均為陽(yáng)性，那么95%可以確診為髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn) [44]。
圖11 俯臥位外旋試驗(yàn)
滾動(dòng)試驗(yàn) (Log Roll Test)
軸向牽拉試驗(yàn) (Axial Distraction Test)
仰臥位檢查，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，對(duì)患髖施以軸向牽引力。如檢查感到套鎖感，或引起患者疼痛，則為陽(yáng)性[43，47]。目前尚未對(duì)此檢查的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。
軸向牽拉試驗(yàn)
結(jié)論
隨著我們對(duì)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)的理解不斷加深，體格檢查仍然是準(zhǔn)確診斷疾病的關(guān)鍵。由于各項(xiàng)檢查操作的敏感性和特異性各不相同，在了解患者病史前提下對(duì)其進(jìn)行具體檢查非常重要。隨著對(duì)關(guān)節(jié)微不穩(wěn)的理解越來(lái)越深入，會(huì)有更精確的檢查方法確診此病。
參考文獻(xiàn)：略
