谷建平，最高人民檢察院司法鑒定中心法醫(yī)鑒定授權(quán)簽字人，醫(yī)學(xué)博士、研究生導(dǎo)師。
靳彥奎，河北省石家莊市人民檢察院，主任法醫(yī)師?！ ?/span>
為貫徹實(shí)施修改后的刑事訴訟法，進(jìn)一步完善暫予監(jiān)外執(zhí)行制度，保障暫予監(jiān)外執(zhí)行工作嚴(yán)格依法規(guī)范進(jìn)行，按照中央司法體制改革的要求，2014年10月23日，司法部會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》,自2014年12月1日起施行。《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》將《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》作為附件以替代《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》。
《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》明確了需要保外就醫(yī)的嚴(yán)重疾病的種類和程度，規(guī)定了詳細(xì)的醫(yī)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，為嚴(yán)格依法規(guī)范辦理保外就醫(yī)提供了客觀的醫(yī)學(xué)條件和依據(jù)?！稌河璞O(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》印發(fā)后，最高人民檢察院檢察技術(shù)信息研究中心極其重視，對(duì)《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》的學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹實(shí)施提出了要求。最高人民檢察院司法鑒定中心谷建平博士應(yīng)部分省市的要求及中心的指派對(duì)《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》進(jìn)行了宣貫和解讀。前期，《檢察技術(shù)與信息化》2015年第4輯（總第012輯）刊登了《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍條文解讀》第一部分，現(xiàn)刊載《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍條文解讀（二）》，以饗讀者。
九、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病
【原文】 1．再生障礙性貧血。
【條文解讀】
本條對(duì)再生障礙性貧血的保外就醫(yī)條件進(jìn)行了規(guī)定。
（一）此項(xiàng)僅列出了再生障礙性貧血，沒有對(duì)其程度界定，原則上只要再生障礙性貧血診斷明確即屬于保外就醫(yī)醫(yī)學(xué)條件。
（二）再生障礙性貧血簡稱再障，系由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由其導(dǎo)致的貧血、出血和感染。再生障礙性貧血分先天性和獲得性兩種，獲得性的分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。臨床上又可分為急性和慢性兩種。依據(jù)再生障礙性貧血的程度，又可將再生障礙性貧血分為輕型和重型兩種。重型再生障礙性貧血包括急性再障又稱重型再障Ｉ型，而慢性再障后期發(fā)生急變表現(xiàn)出急性再障特點(diǎn)者（既慢性再生障礙性貧血病情惡化期）稱之為重型再障Ⅱ型。再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)可見2011年版《再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)》。
【原文】 2．嚴(yán)重貧血并有貧血性心臟病、溶血危象、脾功能亢進(jìn)其中一項(xiàng)，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
【條文解讀】
本項(xiàng)對(duì)嚴(yán)重貧血的保外就醫(yī)醫(yī)學(xué)條件進(jìn)行了規(guī)定。
（一）貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀，多種疾病或原因可引起。貧血的診斷主要依靠檢查外周血的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）和紅細(xì)胞比積（Hct）。貧血的形態(tài)學(xué)分類需要借助紅細(xì)胞3個(gè)平均值等參數(shù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是每個(gè)貧血病人必須檢查的項(xiàng)目，它對(duì)于鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義。直方圖的觀察分析、血涂片紅細(xì)胞形態(tài)、大小等特征的觀察對(duì)貧血的鑒別診斷有重要參考價(jià)值。在我國，貧血的標(biāo)準(zhǔn)為：海平面地區(qū)，成年男性HB＜120g/L，成年女性HB＜110g/L，孕婦HB＜100g/L。
（二）貧血依據(jù)血液中血紅蛋白的濃度可分為：血紅蛋白濃度<30g/L為極重度貧血，30-59g/L為重度貧血，60-90g/L為中度貧血，大于90g/L，與低于正常參考值下限之間為輕度貧血。此項(xiàng)沒有對(duì)嚴(yán)重貧血的程度進(jìn)行具體界定，個(gè)人認(rèn)為“嚴(yán)重貧血”至少應(yīng)當(dāng)是中度以上的貧血。
（三）對(duì)于嚴(yán)重貧血的保外就醫(yī)，需要滿足以下條件之一，且經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)：
1．合并貧血性心臟病：
貧血性心臟病是由嚴(yán)重的慢性貧血導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心肌肥厚或/和心功能不全。長期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供氧不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)不僅有心率變化，還可有心律失常和心功能不全。
2．合并溶血危象：
溶血危象概指因短期內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞，而出現(xiàn)血紅蛋白急劇下降、嚴(yán)重貧血乃至危及生命的臨床急癥。藥物、毒物、特殊食物、細(xì)菌或病毒感染等是常見誘因。典型表現(xiàn)為急速貧血、醬油色尿,其他癥狀突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、腰背疼痛、少尿無尿、出血傾向、貧血加重、黃疸加深、血壓下降、肝脾明顯腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：紅細(xì)胞破壞增加（血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加、血漿血紅蛋白含量增加、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞系代償性增生）。極重型患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)神志不清、急性腎衰竭、心力衰竭等，如果診治不及時(shí)，會(huì)引起病人死亡。
3．合并脾功能亢進(jìn)：
脾功能亢進(jìn)是由多種原因或疾病引起的共同綜合征，臨床表現(xiàn)為脾大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生；脾切除后癥狀緩解。脾功能亢進(jìn)診斷要點(diǎn)：①脾大，肋下未觸及脾者，脾區(qū)B型超聲顯像檢查可供臨床參考；②紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單一或同時(shí)減少；③增生性骨髓象；④脾切除后可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。
【原文】 3．白血病、骨髓增生異常綜合征。
【條文解讀】
此項(xiàng)僅對(duì)白血病和骨髓增生異常綜合征進(jìn)行了列舉，沒有對(duì)白血病和骨髓增生異常綜合征的保外醫(yī)學(xué)條件進(jìn)一步限定，原則上只要診斷明確即屬于保外醫(yī)學(xué)條件。
（一）白血病
白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤其他器官和組織。在我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第8位（女）；兒童及35歲以下成人中，則居第1位。
根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性髓細(xì)胞白血??；慢性白血病則分為慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病及少見類型的白血病如：毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。
白血病分型、分層異常復(fù)雜，因此沒有共用的診斷方法，每個(gè)分型及分層均有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。白血病是骨髓的病變，因此需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以及骨髓切片檢查，才能夠確定診斷。為了進(jìn)一步確認(rèn)白血病的種類，還需要額外的特殊檢查，才能精確將白血病予以分類并給予最適當(dāng)?shù)闹委煛＿@些特殊檢查包括：細(xì)胞生化特殊染色，流式細(xì)胞儀檢查，染色體檢查。
（二）骨髓增生異常綜合征
本項(xiàng)骨髓增生異常綜合征是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病。任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%患者大于60歲。
依據(jù)2014年版《骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)》，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：MDS診斷需滿足兩個(gè)必要條件和一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)。（1）必要條件：①持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（HGB<110g/L）、中性粒細(xì)胞（中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<1.5x109/L）、血小板（PLT<100x109/L）；②排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾患。（2）確定標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育異常：骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中發(fā)育異常細(xì)胞的比例>10%；②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例多15%；③原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5%~19%；④MDS常見染色體異常。
【原文】 4．惡性組織細(xì)胞病、嗜血細(xì)胞綜合征。
【條文解讀】
此項(xiàng)僅對(duì)惡性組織細(xì)胞病和嗜血細(xì)胞綜合征進(jìn)行了列舉，沒有對(duì)白血病和骨髓增生異常綜合征的保外醫(yī)學(xué)條件進(jìn)一步限定，原則上只要診斷明確即屬于保外醫(yī)學(xué)條件。
（一）惡性組織細(xì)胞病
惡性組織細(xì)胞病是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生并呈系統(tǒng)性進(jìn)行性浸潤的惡性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、全血細(xì)胞減少和進(jìn)行性衰竭為特征，病程短，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。診斷靠組織病理學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。病理特點(diǎn)是在肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓及非造血器官或組織中有異常的組織細(xì)胞呈灶狀或彌漫性浸潤，有血細(xì)胞被組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。
（二）噬血細(xì)胞綜合征
噬血細(xì)胞綜合征是一組表現(xiàn)為組織細(xì)胞增多并活躍吞噬各種血細(xì)胞的病癥。噬血細(xì)胞綜合征是T細(xì)胞介導(dǎo)的組織細(xì)胞異常增生，是指在組織病理學(xué)上具有組織細(xì)胞異常增生和吞噬血細(xì)胞特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝脾顯著腫大，血細(xì)胞減少，肝功能異常，凝血障礙，脂類代謝異常的一類綜合征。
噬血細(xì)胞綜合癥可分為：（1）原發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，又稱家族性噬血細(xì)胞綜合征，為常染色體隱性遺傳，部分患者與凋亡觸發(fā)減低有關(guān)，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變。（2）繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征，可以繼發(fā)于嚴(yán)重感染、腫瘤、風(fēng)濕病和某些代謝性疾病。EB病毒是最常見的感染相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征的病因。
當(dāng)患者符合以下兩條任何一條時(shí)可診斷噬血細(xì)胞綜合征：1.分子生物學(xué)檢查符合噬血細(xì)胞綜合征（例如存在PRF或SAP基因突變）。2.符合以下8條標(biāo)準(zhǔn)中的5條：（1）發(fā)熱超過1周，熱峰＞38.5℃。（2）脾大。（3）兩系或三系血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1.0×109/L）。（4）血三酰甘油升高（≥3mmol/L）和（或）纖維蛋白原下降（＜1.5g/L）。（5）血清鐵蛋白升高（≥500μg/L）。（6）血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）升高（≥240U/ml)。（7）NK細(xì)胞活性下降或缺乏。（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象。未見惡性腫瘤細(xì)胞。
【原文】 5．淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。
【條文解讀】
此項(xiàng)規(guī)定了診斷明確的淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤屬于保外醫(yī)學(xué)條件。
（一）淋巴瘤
淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，是一組非均一性疾病，依據(jù)其病理學(xué)特點(diǎn)分為霍奇金病和非霍金奇淋巴瘤。臨床以無痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤的典型病理學(xué)特征有：①淋巴結(jié)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及；②異常細(xì)胞的分裂指數(shù)增高。
（二）多發(fā)性骨髓瘤
多發(fā)性骨髓瘤是一種腫瘤漿細(xì)胞病，其特征是骨髓微環(huán)境中惡性漿細(xì)胞的克隆性增生，血液或尿中存在單克隆蛋白，以及伴隨的器官功能障礙；常伴有貧血，腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤所致的各種損害。
2011年版《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》，多發(fā)性骨髓瘤診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。
【原文】 6．嚴(yán)重出血性疾病，有重要器官、體腔出血的，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病等，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
【條文解讀】
本項(xiàng)對(duì)嚴(yán)重出血性疾病的保外就醫(yī)疾病進(jìn)行了規(guī)定，其保外就醫(yī)醫(yī)學(xué)條件評(píng)定的基本原則：
（一）原發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病等出血性疾病的診斷是前提和基礎(chǔ)。
1．原發(fā)性免疫性血小板減少癥，是一類以血小板減少（血小板計(jì)數(shù)< 100×109/L）和皮膚粘膜出血表現(xiàn)為主要特征的自身免疫性疾病。其血小板數(shù)目的減少是由于非繼發(fā)因素導(dǎo)致的患者體內(nèi)自身抗體產(chǎn)生，進(jìn)而引起血小板破壞增多及生成受抑。實(shí)驗(yàn)室檢查以單獨(dú)的血小板減少為特征，骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞數(shù)目正?；蛟黾?，伴有成熟障礙。其診療標(biāo)準(zhǔn)詳見《原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(shí)（2012年版）》
2．血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B。前者表現(xiàn)為凝血因子VIII（FVIII）缺乏，后者表現(xiàn)為凝血因子IX（FIX）缺乏，均由相應(yīng)的凝血因子基因突變引起。獲得性血友病是一種單獨(dú)的非遺傳性疾病，較遺傳性血友病更為少見，是一種免疫相關(guān)性疾病，不存在遺傳方式。依據(jù)血漿FVIII或FIX活性水平將其分為輕、中、重型。確診血友病依賴于FVIII活性（FVIII:C）、FIX:C以及血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）的測定。血友病A患者FVIII:C減低或缺乏，VWF:Ag正常，FVIII:C／VWF:Ag比值明顯降低。血友病B患者FIX:C減低或缺乏。其診療標(biāo)準(zhǔn)詳見《血友病診斷與治療中國專家共識(shí)（2013年版）》。
（二）出現(xiàn)重要器官、體腔出血是評(píng)定的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。
正常情況下血液存在于血管中，包括動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，血液從血管中溢出到體內(nèi)或體外叫做出血。當(dāng)人體的止血機(jī)能發(fā)生障礙時(shí)，可引起皮膚、粘膜和內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后即出血不止，凡是具有這種出血傾向的疾病均可稱之為出血性疾病。
出血性疾病的特點(diǎn)是容易出血，臨床上多以皮膚粘膜出血為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，甚至出現(xiàn)致命性出血。本項(xiàng)所述重要器官、體腔出血是指由于出血性疾病導(dǎo)致的腦、脊髓、心臟、肺臟、肝臟、脾臟、腎臟和眼球等重要臟器，以及顱內(nèi)、胸腔、腹腔和盆腔等體腔內(nèi)出血，且經(jīng)客觀檢查證實(shí)的。
（三）經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
這里值得注意的是，對(duì)于出血性疾病導(dǎo)致的大出血或活動(dòng)性出血不能控制而致失血性休克的，屬于內(nèi)科急癥，需要緊急治療；對(duì)于反復(fù)出血導(dǎo)致持續(xù)的重度貧血，以及并發(fā)嚴(yán)重感染、重要臟器障礙可參照相關(guān)條款進(jìn)行評(píng)定。
十、嚴(yán)重臟器損傷和術(shù)后并發(fā)癥
【原文】 十、嚴(yán)重臟器損傷和術(shù)后并發(fā)癥，遺有嚴(yán)重功能障礙，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
【條文解讀】
本條主要是對(duì)嚴(yán)重臟器損傷和術(shù)后并發(fā)癥或后遺癥的保外就醫(yī)條件進(jìn)行了規(guī)定，其基本條件是有嚴(yán)重功能障礙并發(fā)癥或后遺癥，且經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。本條并分別對(duì)常見的情形進(jìn)行了界定。
【原文】 1．腦、脊髓損傷治療后遺有中度以上智能障礙，截癱或偏癱，大小便失禁，功能難以恢復(fù)。
【條文解讀】
此條是對(duì)各種腦和脊髓損傷治療后，遺有后遺癥的保外就醫(yī)情形進(jìn)行了規(guī)定。
（一）此項(xiàng)明確了對(duì)于腦、脊髓損傷治療后遺有中度以上智能障礙，截癱或偏癱，大小便失禁三種情形之一，且功能難以恢復(fù)的屬于保外就醫(yī)醫(yī)學(xué)條件。
（二）智能障礙
智能障礙是一種以較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，屬于癡呆范疇。認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常，無意識(shí)障礙。通常具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)，故又稱為慢性腦綜合征。
智能障礙為一組綜合征，至今尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要的原因是由于引起智能減退的病因眾多，而大部分患者不能做出確診所必需的病理學(xué)檢查。臨床診斷的依據(jù)是臨床表現(xiàn)、輔助檢查（包括影像學(xué)檢查）和神經(jīng)心理測驗(yàn)。確診智能減退必須具備以下幾個(gè)要件：
1．必須有可導(dǎo)致智能減退的器質(zhì)性顱腦損傷證據(jù)：有引起智能減退的外傷性病理基礎(chǔ)，如嚴(yán)重的顱腦損傷，反復(fù)多次的輕型顱腦損傷或顱腦損傷后腦積水、腦萎縮。
2．符合智能減退（癡呆）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用ICD-10和CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)。智能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①記憶減退，最明顯的是學(xué)習(xí)新事物的能力受損；②以思維和信息處理過程減退為特征的智能損害，如抽象概括能力減退，難以解釋成語、諺語，掌握詞匯量減少，不能理解抽象意義的詞匯，難以概括同類事物的共同特征，或判斷力減退；③情感障礙，如抑郁、淡漠，或敵意增加等；④意志減退，如懶散、主動(dòng)性降低；⑤其他高級(jí)皮層功能受損，如失語、失認(rèn)、失用，或人格改變等；⑥無意識(shí)障礙。（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活或社會(huì)功能受損。（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。
3．有以認(rèn)知和記憶功能障礙等為核心的臨床癥狀。認(rèn)知和記憶等功能障礙應(yīng)當(dāng)由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。認(rèn)知和記憶力評(píng)估是智能減退診療的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估；執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性智能減退和皮質(zhì)下性智能減退的重要指標(biāo)，盡可能對(duì)患者進(jìn)行執(zhí)行功能評(píng)估。
常用的神經(jīng)心理測驗(yàn)工具有韋氏成人智力量表（WAIS-CR），韋氏記憶量表（WMS-CR），簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），日常生活功能量表（ADL），Blessed行為量表和認(rèn)知能力甄別量表（CASI）等，上述量表可以組合使用，也可單獨(dú)應(yīng)用，主要是依據(jù)臨床的需要和患者的依從性而定。
4．智力測驗(yàn)在智能減退的診斷中具有重要價(jià)值，是程度判定的依據(jù)。依據(jù)《職工傷殘》6.1.1智能損傷分級(jí)：
a）極重度智能損傷：1）記憶損傷，記憶商（MQ）0～19；2）智商（IQ）<20；3）生活完全不能自理。
b）重度智能損傷：1）記憶損傷，MQ 20～34；2）IQ 20～34；3）生活大部不能自理。
c）中度智能損傷：1）記憶損傷，MQ 35～49；2）IQ 35～49；3）生活能部分自理。
d）輕度智能損傷：1）記憶損傷，MQ 50～69；2）IQ 50～69；3）生活勉強(qiáng)能自理，能做一般簡單的非技術(shù)性工作。
依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附則B.1.1智能（IQ）減退可分為：
（1）極重度智能減退：IQ低于25；語言功能喪失；生活完全不能自理。
（2）重度智能減退：IQ25～39之間；語言功能嚴(yán)重?fù)p，不能進(jìn)行有效的語言交流；生活大部分不能自理。
（3）中度智能減退：IQ40～54之間；能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏，對(duì)周圍環(huán)境辨別能力差，只能以簡單的方式與人交往；生活部分不能自理，能做簡單勞動(dòng)。
（4）輕度智能減退：IQ55～69之間；無明顯語言障礙，對(duì)周圍環(huán)境有較好的辨別能力，能比較恰當(dāng)?shù)呐c人交往；生活能自理，能做一般非技術(shù)性工作。
（5）邊緣智能狀態(tài)：IQ70～84之間；抽象思維能力或者思維廣度、深度機(jī)敏性顯示不良；不能完成高級(jí)復(fù)雜的腦力勞動(dòng)。
（三）截癱或偏癱，大小便失禁的評(píng)定詳見嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷部分。
【原文】 2．胸、腹腔重要臟器及氣管損傷或手術(shù)后，遺有嚴(yán)重功能障礙，胸腹腔內(nèi)慢性感染、重度粘連性梗阻，腸瘺、胰瘺、膽瘺、肛瘺等內(nèi)外瘺形成反復(fù)發(fā)作；嚴(yán)重循環(huán)或呼吸功能障礙，如外傷性濕肺不易控制。
【條文解讀】
（一）對(duì)于胸、腹腔重要臟器及氣管損傷或手術(shù)后有以下情形之一，屬于保外就醫(yī)醫(yī)學(xué)條件：
1．重要臟器損傷或手術(shù)后，遺有嚴(yán)重功能障礙。如（1）胸腹腔內(nèi)慢性感染：常見的有慢性肺部感染、胸膜炎、腹膜炎、縱膈感染等。（2）粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。
2．腸瘺、胰瘺、膽瘺、肛瘺等內(nèi)外瘺形成反復(fù)發(fā)作。這里瘺是指由于損傷或手術(shù)直接或間接所導(dǎo)致的臟器管壁上異常穿破與其他空腔臟器、體腔或者體表之間形成的病理性通道。其中與體表之間的形成的病理性管道為外瘺。通常確定內(nèi)瘺的位置極為困難，有的病例甚至需經(jīng)手術(shù)探查才能確定。
（二）嚴(yán)重循環(huán)或呼吸功能障礙，如外傷性濕肺不易控制。
此項(xiàng)嚴(yán)重循環(huán)或呼吸功能障礙既包括由于胸部或氣管受外力作用直接導(dǎo)致呼吸或循環(huán)系統(tǒng)的重要臟器（肺臟、心臟等）嚴(yán)重?fù)p傷所致；也包括胸、腹腔重要臟器及氣管損傷或手術(shù)后，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等所繼發(fā)的循環(huán)或呼吸功能障礙。對(duì)于嚴(yán)重循環(huán)或呼吸功能障礙的評(píng)價(jià)詳見《嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病》和《嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病》部分。
（三）外傷性濕肺又稱創(chuàng)傷性濕肺，是胸部外傷中的一種綜合病變，病理改變有充血、間質(zhì)水腫或出血和實(shí)變。創(chuàng)傷性濕肺為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，創(chuàng)傷性濕肺與肺挫傷在X線上難與鑒別。一般認(rèn)為肺挫傷是臨床診斷，創(chuàng)傷性濕肺是影像學(xué)診斷。這里的外傷性濕肺既包括肺損傷所致，也包括由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等所繼發(fā)所致。
目前，臨床上通常將外傷性濕肺納入到“急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”范疇。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南》，明確了ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。
ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1．急性起病。2．氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓水平）。3．正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4．肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為急性肺損傷。
【原文】 3．肺、腎、腎上腺等器官一側(cè)切除，對(duì)側(cè)仍有病變或有明顯功能障礙。
【條文解讀】
此條是對(duì)成對(duì)的器官如肺、腎、腎上腺等一側(cè)切除后的保外就醫(yī)情形進(jìn)行了規(guī)定。其保外就醫(yī)需滿足以下條件：一是肺、腎、腎上腺等器官一側(cè)因傷病切除是基礎(chǔ)；二是切除的對(duì)側(cè)器官仍有病變或有明顯功能障礙，其病變或功能障礙應(yīng)當(dāng)是經(jīng)客觀檢查證實(shí)的。
十一、各種嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)疾病及損傷
【原文】 1．雙上肢，雙下肢，一側(cè)上肢和一側(cè)下肢因傷、病在腕或踝關(guān)節(jié)以上截肢或失去功能不能恢復(fù)。雙手完全失去功能或傷、病致手指缺損6個(gè)以上，且6個(gè)缺損的手指中有半數(shù)以上在掌指關(guān)節(jié)處離斷，且必須包括兩個(gè)拇指缺失。
【條文解讀】
本項(xiàng)是關(guān)于肢體疾病或損傷后殘疾的保外就醫(yī)幾種情形：
（一）雙上肢，雙下肢，一側(cè)上肢和一側(cè)下肢因傷、病在腕或踝關(guān)節(jié)以上截肢或失去功能不能恢復(fù)。
1．截肢是指因傷、病必須手術(shù)切除的，包括由于傷病導(dǎo)致的直接缺失。上肢的缺失是指上肢的腕關(guān)節(jié)以上、肩關(guān)節(jié)以下的肢體缺失；下肢缺失是指下肢在踝關(guān)節(jié)以上、髖關(guān)節(jié)以下的任一部位的缺失。必須以X線檢查的骨性標(biāo)志為依據(jù)。截肢后肢體功能自然喪失（累加）。
2．功能喪失不能恢復(fù)
四肢功能喪失是指損傷后雖然肢體的形態(tài)完整，但功能喪失。四肢大關(guān)節(jié)傷病導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或僵直、骨折后畸形愈合、肌腱和韌帶的損傷、關(guān)節(jié)囊的損傷，以及中樞和周圍神經(jīng)損傷等均可導(dǎo)致四肢功能喪失。
（二）雙手完全失去功能或傷病致雙手手指缺損六個(gè)以上者。且六個(gè)缺損的手指中有半數(shù)以上在指掌關(guān)節(jié)處離斷，且必須包括雙拇指全失。
1．手缺失是指由于手離斷或疾病壞死而缺失，或由于外力致手嚴(yán)重毀損而手術(shù)切除的，或由于損傷或疾病（如缺血壞死、感染等），必須手術(shù)切除的。手缺失后功能自然喪失。
2．手功能喪失是指由于手或手指缺失，或傷、病后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失；損傷后瘢痕攣縮或嚴(yán)重畸形以及中樞或周圍神經(jīng)損傷等所導(dǎo)致的手功能喪失。
【原文】 2．脊柱并一個(gè)主要關(guān)節(jié)或兩個(gè)以上主要關(guān)節(jié)（肩、膝、髖、肘）因傷、病發(fā)生強(qiáng)直畸形，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)，脊柱伸屈功能完全喪失。
【條文解讀】
本項(xiàng)規(guī)定了脊柱和四肢疾病或損傷后殘疾的保外就醫(yī)情形，達(dá)到此項(xiàng)規(guī)定需要滿足以下條件之一：
（一）脊柱并一個(gè)主要關(guān)節(jié)因傷病發(fā)生強(qiáng)直畸形，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)。
關(guān)節(jié)強(qiáng)直是人體關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連，關(guān)節(jié)失去主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)功能。關(guān)節(jié)強(qiáng)直包括骨性強(qiáng)直和纖維性強(qiáng)直兩種。骨性強(qiáng)直為構(gòu)成關(guān)節(jié)的上下骨端之間發(fā)生骨性連接，關(guān)節(jié)的活動(dòng)完全喪失。纖維性強(qiáng)又稱僵硬，為關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連、纖維化，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近完全喪失，但仍可能殘余幾乎無功能意義的活動(dòng)度，并常于活動(dòng)中發(fā)生疼痛。
（二）兩個(gè)以上主要關(guān)節(jié)因傷病發(fā)生強(qiáng)直畸形，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)。這里的“主要關(guān)節(jié)”是指肩、肘、髖和膝關(guān)節(jié)。
（三）脊柱伸屈功能完全喪失。
【原文】 3．嚴(yán)重骨盆骨折合并尿道損傷，經(jīng)治療后遺有運(yùn)動(dòng)功能障礙或遺有尿道狹窄、閉塞或感染，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
【條文解讀】
本項(xiàng)規(guī)定了脊柱和四肢疾病或損傷后殘疾的保外就醫(yī)情形，達(dá)到此項(xiàng)規(guī)定需要滿足以下條件之一：
（一）嚴(yán)重骨盆骨折合并尿道損傷，經(jīng)治療后遺有運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞等高能量外力作用所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折，尤其是骨盆不穩(wěn)定骨折，常發(fā)生骨折片刺破盆腔內(nèi)臟器可能導(dǎo)致膀胱、尿道、直腸、神經(jīng)、血管等的損傷。最常見、最緊急和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是骨盆骨折合并大出血。因此，個(gè)人認(rèn)為嚴(yán)重骨盆骨折應(yīng)當(dāng)是指出現(xiàn)并發(fā)癥或不穩(wěn)定骨折。
對(duì)于骨盆骨折致運(yùn)動(dòng)功能障礙后遺癥常見于：骨盆畸形愈合、骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)僵直等。這里肢體功能障礙是指經(jīng)規(guī)范治療終結(jié)后，未見好轉(zhuǎn)的。
（二）嚴(yán)重骨盆骨折合并尿道損傷，經(jīng)治療后遺有尿道狹窄、閉塞或感染，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
1．本項(xiàng)所指是骨盆骨折合并尿道損傷后遺留的尿道狹窄或閉塞后遺癥。尿道和膀胱損傷是嚴(yán)重骨盆骨折最常見的并發(fā)癥之一，通常是骨折片刺破所致。尿道損傷按程度可分為挫傷、裂傷和完全斷裂三種類型。嚴(yán)重的尿道損傷或損傷后感染等，治療后可產(chǎn)生尿道狹窄，甚至閉塞。
2．本項(xiàng)尿道感染是指骨盆骨折合并尿道損傷后，尿道感染反復(fù)發(fā)作（慢性），藥物治療能減輕癥狀，但不能根治。
（三）嚴(yán)重骨盆骨折合并尿道損傷，經(jīng)治療后遺有尿瘺，且反復(fù)發(fā)作的，可比照“十、嚴(yán)重臟器損傷和術(shù)后并發(fā)癥：腸瘺、胰瘺、膽瘺、肛瘺等內(nèi)外瘺形成反復(fù)發(fā)作”進(jìn)行評(píng)定。
【原文】 4．主要長骨的慢性化膿性骨髓炎，反復(fù)急性發(fā)作，病灶內(nèi)出現(xiàn)大塊死骨或合并病理性骨折，經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
【條文解讀】
本款慢性骨髓炎是指發(fā)生在主要長骨的慢性化膿性骨髓炎（細(xì)菌感染所致）。主要長骨主要是指四肢長骨。
常因開放性骨折感染后，在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成；或有死骨或彈片等異物和死腔的存在；或局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長，而抗菌藥物又不能達(dá)到；或使用抗生素時(shí)劑量不足或劑量不穩(wěn)定時(shí)，細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，使病情進(jìn)入慢性期。臨床上以竇道流膿、死骨和死腔、肢體變形為特征。
主要長骨的慢性化膿性骨髓炎的保外就醫(yī)，需要同時(shí)滿足以下幾個(gè)條件：1．反復(fù)急性發(fā)作；2．病灶內(nèi)出現(xiàn)大塊死骨或合并病理性骨折；3．經(jīng)規(guī)范治療未見好轉(zhuǎn)。
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