阿司匹林作為醫(yī)藥史上的經(jīng)典藥物之一應(yīng)用已逾百年，被稱為影響人類的世紀(jì)之藥。早在公元前，古埃及人就在柳樹葉里發(fā)現(xiàn)了具有鎮(zhèn)痛功能的水楊酸，但卻伴隨著嚴(yán)重的損害消化系統(tǒng)的副作用。19世紀(jì)末，德國西部城市伍珀塔爾一家染料公司的化學(xué)家費利克斯·霍夫曼改變并優(yōu)化了水楊酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)合成了乙酰水楊酸，從此具有鎮(zhèn)痛消炎作用但是沒有水楊酸副作用的阿司匹林誕生了。
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盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在ASCVD防治中的基石地位仍無法動搖。《阿司匹林在ASCVD中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2005）》的發(fā)布為阿司匹林的臨床應(yīng)用提供了重要參考。10年來有多項阿司匹林臨床研究及指南發(fā)布。近日，為了進一步規(guī)范阿司匹林在ASCVD中的應(yīng)用，并結(jié)合最新的國際指南及我國國情，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會牽頭組織多學(xué)科專家，在2005版共識的基礎(chǔ)上，進行了修訂及更新。本文解析新版共識中有關(guān)阿司匹林一級預(yù)防的最新證據(jù)、推薦及其重要意義。
阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防的凈獲益
阿司匹林一級預(yù)防針對的人群為無冠心病或卒中病史的成年人，這部分人群事件發(fā)生率低，缺血及出血風(fēng)險權(quán)衡的難度大。在預(yù)防心血管病事件的獲益明顯超過出血風(fēng)險時，阿司匹林進行一級預(yù)防更有意義。近期系統(tǒng)性回顧分析顯示，常規(guī)劑量阿司匹林作為ASCVD一級預(yù)防，在獲益和風(fēng)險方面能夠達到較好的平衡（表）。
表 阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防10年，每治療1000例患者可逆轉(zhuǎn)和可導(dǎo)致的事件數(shù)
明確阿司匹林一級預(yù)防適宜人群，規(guī)范臨床應(yīng)用
明確阿司匹林一級預(yù)防的適宜人群有利于臨床醫(yī)生在實踐中更準(zhǔn)確掌握一級預(yù)防的適用人群，規(guī)范臨床使用，實現(xiàn)一級預(yù)防的凈獲益，這對于我國心血管疾病的一級預(yù)防尤為重要。
2016年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）發(fā)表的最新《阿司匹林用于心血管病和結(jié)直腸癌一級預(yù)防指南》中推薦低劑量阿司匹林用于50~59歲、10年心血管病風(fēng)險≥10%的患者；對于60~69歲、10年心血管病風(fēng)險≥10%的患者，按個體情況選用低劑量阿司匹林。該指南強調(diào)了10年心血管病風(fēng)險≥10%，ASCVD風(fēng)險的基線評估是正確使用阿司匹林一級預(yù)防的前提，總體上要遵循獲益大于風(fēng)險的原則。
與之相似，我國新共識也增加了風(fēng)險評估的方法，基于我國人群建立的ASCVD發(fā)病危險預(yù)測模型，有助于識別高危人群（圖）。此外，新共識還增加了消化道損傷的預(yù)防和處理措施，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確預(yù)防和處理消化道損傷。
圖 10年ASCVD風(fēng)險評估流程圖
阿司匹林用于中國人群ASCVD一級預(yù)防的推薦意見
①高脂血癥患者[總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L，年齡≥55歲]（Ⅱa，B）；
②10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥10%，見上圖；
③糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍á騛，C）；
④高血壓患者，血壓控制良好，伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（Ⅱa，B）；
⑤慢性腎臟疾病患者，估計腎小球濾過率（eGFR）為30~45 ml/（min·1.73m2）（Ⅱb，C）；
⑥不符合以上條件，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2]、血脂異常（Ⅱa，C）。
總之，本共識的更新為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)師提供了一個阿司匹林臨床應(yīng)用的指導(dǎo)性文件。今后應(yīng)大力推廣該共識的相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格把握阿司匹林的應(yīng)用指征、適用人群和不良反應(yīng)處理策略，改善臨床相關(guān)問題，從而進一步降低我國心血管疾病的發(fā)病率和病死率。
