在本系列分享中，我們將分期上線HRCT檢查的實(shí)用解讀，從次級(jí)小葉的解剖、HRCT的基礎(chǔ)表現(xiàn)、異常的分布以及的鑒別診斷進(jìn)行解讀。
本系列目錄（紫色為本章節(jié)內(nèi)容）：
次級(jí)小葉的解剖
網(wǎng)型
小葉間隔增厚
蜂窩
結(jié)節(jié)型
結(jié)節(jié)型分布的規(guī)則
淋巴管周?chē)植?/span>
小葉中心性分布
樹(shù)芽征
隨機(jī)分布
高密度型
毛玻璃樣陰影
馬賽克灌注
碎路石征
實(shí)變
低密度型
肺氣腫
囊性肺疾病
蜂窩
肺內(nèi)分布
其他
間質(zhì)性肺炎的鑒別診斷
HRCT上結(jié)節(jié)的分布是對(duì)疾病做出正確診斷的重要因素。在多數(shù)情況下，小結(jié)節(jié)的分布有三類(lèi)：淋巴管周?chē)植?、小葉中心性分布或隨機(jī)分布。隨機(jī)型分布是指在次級(jí)小葉沒(méi)有特定的好發(fā)位置。
淋巴管周?chē)植?/strong>
淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié)主要在與胸膜面、小葉間隔和氣管血管周?chē)g質(zhì)相關(guān)的部位。結(jié)節(jié)常見(jiàn)于胸膜下，特別是葉間裂。
小葉中心性分布
在某些疾病，結(jié)節(jié)限于小葉中心區(qū)。不像淋巴周?chē)秃碗S機(jī)型分布結(jié)節(jié)，小葉中央型結(jié)節(jié)不出現(xiàn)在胸膜面。最靠近周邊的結(jié)節(jié)中心距葉間裂或胸膜面5-10mm。
隨機(jī)分布
肺結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺結(jié)構(gòu)和次級(jí)小葉內(nèi)。結(jié)節(jié)可累及胸膜面和葉間裂，但并不以胸膜下為著，常與淋巴周?chē)头植纪瑫r(shí)存在。
用來(lái)區(qū)分淋巴管周?chē)?、隨機(jī)型和小葉中心型結(jié)節(jié)的規(guī)則如下：
· 尋找胸膜結(jié)節(jié)，沿著葉間裂容易見(jiàn)到。
· 如果沒(méi)有胸膜下結(jié)節(jié)或者數(shù)量很少，可能是小葉中心型分布結(jié)節(jié)。
· 如果可見(jiàn)胸膜下結(jié)節(jié)，是隨機(jī)型（粟粒狀的）或淋巴管周?chē)植肌?/p>
· 如果有胸膜結(jié)節(jié)同時(shí)沿著中央支氣管血管束和小葉間隔分布，是淋巴管周?chē)植肌?/p>
· 如果結(jié)節(jié)彌漫均勻分布，是隨機(jī)分布。
淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)
Perilymphatic nodules Sarcoidosis
癌性淋巴管炎
Lymphangitic spread of carcinoma Silicosis
矽肺或煤礦工人的塵肺病
Coal workers pneumoconiosis
淋巴間質(zhì)性肺炎（少見(jiàn)）
LIP (rare)
淀粉樣變（少見(jiàn)）
Asbestosis (rare)
淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)在是最常見(jiàn)的，可發(fā)生矽肺、煤礦工人的塵肺病和癌性淋巴管炎。注意淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)和網(wǎng)型中的結(jié)節(jié)性小葉間隔增厚的鑒別診斷有重疊。有時(shí)也稱(chēng)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)型。
上圖是一個(gè)典型的淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)的病例。
注意結(jié)節(jié)沿著葉間裂分布提示是淋巴管周?chē)植迹t色箭頭）。仔細(xì)尋找胸膜下和葉間裂的結(jié)節(jié)，因?yàn)檫@些發(fā)現(xiàn)對(duì)是有特異性的。常見(jiàn)于肺上葉和肺門(mén)周?chē)纠形覀兛吹降拇蟛糠纸Y(jié)節(jié)位于支氣管血管周?chē)S色箭頭）。
上圖是的另一個(gè)典型病例。除淋巴管周?chē)植嫉慕Y(jié)節(jié)，還有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，這也是的典型表現(xiàn)。
在終末期可見(jiàn)纖維化，也主要是位于肺上葉和肺門(mén)。
在通過(guò)氣道進(jìn)入肺部的疾病中可見(jiàn)小葉中心結(jié)節(jié)。病原體通過(guò)末端細(xì)支氣管進(jìn)入次級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)域：
·
· 吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎
· 傳染性呼吸道疾?。ɑ蚍墙Y(jié)核分枝桿菌沿支氣管播散、）
· 少數(shù)見(jiàn)于支氣管肺泡癌、肺水腫、血管炎
在很多病例小葉中央性結(jié)節(jié)呈毛玻璃樣高密度，邊緣模糊（如下圖）。它們被稱(chēng)為腺泡結(jié)節(jié)。
患者，毛玻璃密度結(jié)節(jié)
樹(shù)芽征
小葉中心型結(jié)節(jié)伴有樹(shù)芽征可縮小鑒別診斷范圍。
樹(shù)芽征描述外觀不規(guī)伴有結(jié)節(jié)狀的分支結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)于肺外周。它代表小葉中心的細(xì)支氣管擴(kuò)張和充盈（粘液或膿液）。
樹(shù)芽征可見(jiàn)于：
· 感染支氣管內(nèi)播散（、復(fù)合性鳥(niǎo)型分支桿菌感染、細(xì)菌性）
· 與感染相關(guān)的呼吸道疾?。倚岳w維化、支氣管擴(kuò)張）
· 少見(jiàn)于有黏液滯留的氣道疾病（過(guò)敏性支氣管肺曲菌病、哮喘）。
典型的活動(dòng)性患者，樹(shù)芽征
上圖可示樹(shù)芽征。臨床考慮活性沿支氣管播散。大多數(shù)活動(dòng)性患者，HRCT顯示支氣管的證據(jù)可早于在細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。
粟粒性患者，結(jié)節(jié)隨機(jī)分布
隨機(jī)分布是感染血行性播散的結(jié)果。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)可見(jiàn)于:
· 血行性轉(zhuǎn)移
· 粟粒性
· 粟粒性真菌感染
· 廣泛的也可類(lèi)似此型
· （結(jié)節(jié)早期）
通常是淋巴管周?chē)植?，?dāng)病變非常廣泛時(shí)，可沿著支氣管血管束播散，達(dá)肺外周和小葉中央?yún)^(qū)。
：早期結(jié)節(jié)出現(xiàn)在典型的囊腫之前
是一種罕見(jiàn)疾病，特點(diǎn)是患者濫用尼古丁出現(xiàn)多發(fā)囊腫。在非常早期的階段，這些病人只顯示結(jié)節(jié)，后來(lái)空洞化成為囊腫（圖）。與所有吸煙相關(guān)性疾病一樣，病變以上葉為著。
By Robin Smithuis， Otto van Delden and Cornelia Schaefer-Prokop
Radiology Department of the Rijnland Hospital， Leiderdorp and the Academical Medical Centre， Amsterdam， the Netherlands
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