作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科 張雨濛、劉梅林
美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC/AHA）頒布了最新版心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南（2019）（文末可下載全文），強(qiáng)調(diào)盡管近幾十年來，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的預(yù)后已有顯著改善， ASCVD仍然是全球患病率、死亡率最高的疾病。歸因于預(yù)防策略實(shí)施不理想以及ASCVD危險(xiǎn)因素未控制。指南涉及生活方式，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，煙草、體重、血壓、膽固醇管理以及阿司匹林應(yīng)用，關(guān)鍵信息如下。
終生堅(jiān)持健康生活方式
終生堅(jiān)持健康生活方式是預(yù)防ASCVD、心衰、房顫的最重要的措施，強(qiáng)調(diào)以患者為中心采取綜合措施預(yù)防ASCVD。開展團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的健康管理是預(yù)防心血管疾病的有效措施，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估影響個(gè)體健康的社會(huì)決定性因素，以便進(jìn)行治療決策。涉及心血管危險(xiǎn)因素、飲食、鍛煉及體力活動(dòng)、肥胖與減重四個(gè)方面的評(píng)估。
如：定期評(píng)估成年人的社會(huì)心理壓力因素并提供適當(dāng)?shù)淖稍儯?-6年進(jìn)行健康認(rèn)知力評(píng)估。應(yīng)評(píng)估飲食、身體狀態(tài)及社會(huì)、文化的影響，以及妨礙堅(jiān)持健康心臟飲食存在的問題，關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)處于劣勢的群體及老年人，評(píng)估社區(qū)環(huán)境和體育活動(dòng)設(shè)施。
ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
對(duì)于年齡在40-75歲的人群，應(yīng)進(jìn)行ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在開始藥物治療前醫(yī)生與患者討論心血管風(fēng)險(xiǎn)，決定是否給與降壓、他汀或阿司匹林治療。是否存在額外的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素有助于指導(dǎo)特定個(gè)體進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)決策。對(duì)于20-39歲人群，每4-6年應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)ASCVD危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于臨界風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在5-7.5%）或中危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在7.5-20%），應(yīng)考慮以下風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素以指導(dǎo)預(yù)防決策，仍不能確定者可進(jìn)行冠脈鈣化積分測量。
＊ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素
早發(fā)ASCVD家族史（男性發(fā)病年齡<55歲，女性發(fā)病年齡<65歲）
原發(fā)高膽固醇血癥（LDL-C 160-189mg/dL（4.1-4.8mmol/L）
非HDL-C 190-219mg/dL（4.9-5.6mmol/L））
慢性腎臟?。╡GFR 15-59ml/min/1.73m2伴或不伴蛋白尿，未進(jìn)行透析或腎移植）
代謝綜合征
女性先兆子癇、早絕經(jīng)
慢性炎癥性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、HIV）
種族（如南亞血統(tǒng)）
血脂/生物標(biāo)志物:
☆ 高甘油三酯血癥(≥175 mg/dL，非空腹) 持續(xù)升高
☆ 高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L
☆ Lp(a) 升高（≥50 mg/dL或≥125 nmol/L）
☆ apoB升高(≥130 mg/dL)
☆ ABI < 0.9
飲食管理
鼓勵(lì)所有人保持健康的飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)攝入蔬菜，水果，豆類，堅(jiān)果，全谷類、和魚類，用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪替代飽和脂肪，盡量減少反式脂肪、加工的肉類、精制碳水化合物和甜飲料的攝入。
指南建議減少食物中膽固醇和鈉鹽攝入有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，但未限定攝入量。
煙草管理
所有成年人在每次醫(yī)療訪問中都應(yīng)評(píng)估煙草使用情況，應(yīng)強(qiáng)烈建議和幫助使用煙草的人戒煙，行為干預(yù)及藥物治療可聯(lián)合使用以最大程度提高戒煙率。所有人均應(yīng)避免吸入二手煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。
體重管理
超重和肥胖人群通過減重以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于超重和肥胖的成年人，建議至少每年計(jì)算BMI，也可通過測量腰圍進(jìn)行評(píng)價(jià)。
應(yīng)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，全面干預(yù)生活方式，如限制熱量，對(duì)社會(huì)心理壓力因素、睡眠衛(wèi)生和其他個(gè)體障礙的評(píng)估。
對(duì)于無法達(dá)到推薦減肥效果的超重/肥胖患者，應(yīng)減重并維持合適體重。
運(yùn)動(dòng)管理
強(qiáng)調(diào)成人每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(或相當(dāng)于中強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的結(jié)合) ，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。
若無法滿足最低身體活動(dòng)的建議,鼓勵(lì)進(jìn)行中等或高強(qiáng)度的體力活動(dòng),即使低于推薦運(yùn)動(dòng)量,也有利于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。此外，減少久坐行為可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。
血糖管理
對(duì)于2型糖尿病患者，改變生活方式，如堅(jiān)持健康的飲食習(xí)慣和達(dá)到推薦的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)至關(guān)重要。如果需要藥物治療，首先推薦二甲雙胍作為一線治療藥物（IIa）。
對(duì)于合并額外ASCVD危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，在生活方式干預(yù)及二甲雙胍的基礎(chǔ)上的降糖治療藥物，推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑（IIb），可改善血糖控制和降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。
膽固醇管理
強(qiáng)調(diào)應(yīng)從生命早期開始關(guān)注ASCVD的危險(xiǎn)因素，他汀類藥物治療的獲益與全球ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和治療強(qiáng)度相關(guān)。推薦來自2018ACC/AHA膽固醇臨床實(shí)踐指南。
對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高（≥190mg/ dL）、40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)的ASCVD高危人群（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%），推薦服用他汀類藥物進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。
對(duì)于中?；颊?/strong>（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)7.5%-20%），建議使用中等強(qiáng)度他汀將LDL-C降低30%以上；
對(duì)于高危人群，建議LDL-C降低50%以上。對(duì)于40~75歲合并糖尿病患者，無論危險(xiǎn)分層如何，均應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療。
對(duì)于20-75歲LDL-C≥190 mg/dL（4.9mmol/L），建議給予可耐受最大劑量他汀。對(duì)于存在多種ASCVD危險(xiǎn)因素且合并糖尿病的患者，應(yīng)給予強(qiáng)效他汀，使LDL-C降低50%以上。
對(duì)于中?；颊撸筛鶕?jù)是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素指導(dǎo)治療決策。
血壓管理
建議對(duì)所有血壓升高的成人進(jìn)行非藥物干預(yù)，推薦來自2017ACC/AHA高血壓臨床實(shí)踐指南。非藥物干預(yù)，包括：減重、心血管健康飲食、限鈉、膳食補(bǔ)鉀、體能鍛煉、限酒。
對(duì)于ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高于10%且平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，建議應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行CVD一級(jí)預(yù)防；
對(duì)于確診高血壓且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者、高血壓合并慢性腎臟病患者、2型糖尿病合并高血壓患者，血壓目標(biāo)值<130/80mmHg；
對(duì)于ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)<10%，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，推薦啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓通常<130/80 mm Hg。
對(duì)于無其他ASCVD危險(xiǎn)因素的高血壓患者，目標(biāo)血壓同樣設(shè)定為<130/80mmHg。
阿司匹林
由于缺少明確獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防。
不建議對(duì)70歲以上患者常規(guī)應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，不建議對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的任何年齡患者應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
本指南推薦對(duì)于ASCVD高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低的40-70歲的患者，可服用小劑量阿司匹林（75-100mg qd）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（IIb）。
綜上，新指南更注重醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作的工作模式。推薦根據(jù)ASCVD心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合管理，其中，保持健康生活方式，戒煙，保持理想體重，加強(qiáng)血壓、膽固醇、糖尿病的積極治療更為重要，阿司匹林僅限于40-70歲高心血管風(fēng)險(xiǎn)且低出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。
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