引 言
由于二孩政策的開放，母嬰保健在我國的熱度居高不下，不孕、流產(chǎn)、新生兒出生缺陷等孕產(chǎn)相關(guān)疾病備受重視。這類疾病與內(nèi)分泌息息相關(guān)，甲狀腺疾病對孕婦、胎兒有何影響？如何做好孕前甲功篩查？妊娠期甲狀腺疾病在治療上有什么特殊之處呢？
2019 年 4 月 13 日～14 日，第十二屆默克中國論壇在重慶召開。國內(nèi)外多名甲狀腺、孕產(chǎn)領(lǐng)域?qū)W術(shù)帶頭人匯集一堂，帶來了關(guān)于妊娠期甲狀腺疾病精彩紛呈的深度解析。
產(chǎn)科解讀：妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病
診治任重道遠(yuǎn)
母體醫(yī)學(xué)一直是產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)，而甲狀腺疾病是育齡婦女的常見病之一，妊娠期甲狀腺疾病易導(dǎo)致母體出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、流產(chǎn)等并發(fā)癥的幾率升高。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰了 2018 版中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，該指南在 2012 年指南的基礎(chǔ)上作了修訂和更新，修訂了妊娠期甲減 TSH 診斷切點(diǎn)值等內(nèi)容，新增「不孕與輔助生殖和甲狀腺疾病」章節(jié)。
臨床越來越多見的高齡孕產(chǎn)婦，給婦產(chǎn)科工作帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。國際和平婦幼保健院范建霞教授對相關(guān)指南進(jìn)行了解讀，并表示無論孕前、孕期還是產(chǎn)后，甲狀腺功能與女性生育力和子代健康密切相關(guān)。
圖 1 范建霞 教授
新指南支持在妊娠前和妊娠早期開展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠 8 周以前，最好是在妊娠前。臨床甲功異常的婦女備孕時(shí)，盡量提前調(diào)整甲功，提前停藥。甲功已有異常的孕婦，應(yīng)根據(jù)自身情況使用藥物，以控制臨床癥狀，保證胎兒安全。妊娠期臨床、亞臨床甲減可能與婦女不孕相關(guān)，對妊娠結(jié)局、后代智力發(fā)育等有負(fù)面影響。妊娠期出現(xiàn)甲亢時(shí)，需辨別臨床甲亢和一過性甲亢。甲狀腺自身抗體陽性也增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療。
妊娠期鐵、碘等營養(yǎng)狀況與胎兒發(fā)育、母體甲狀腺激素水平等相關(guān)。建議備孕、妊娠和哺乳期婦女適當(dāng)吃含鐵的食物，同時(shí)指南也建議每天要保證攝入至少 250 μg 的碘。
普遍篩查，減少漏診、誤診率
甲功狀態(tài)是妊娠面對的極大挑戰(zhàn)，對于母嬰健康尤為重要，尤其是在孕早期。部分學(xué)會建議婦女在妊娠前或妊娠早期進(jìn)行甲功普遍篩查，以免出現(xiàn)過高的漏診率。妊娠前欠佳的甲功，在妊娠期可能發(fā)展為大問題。妊娠期激素水平的變化，也可能導(dǎo)致甲狀腺疾病的誤判。
印度金奈阿波羅醫(yī)院 Dr. Jayashree Gopal 基于 2017 ATA 指南等指出，妊娠改變了血液中甲狀腺激素水平，導(dǎo)致有可能此時(shí)水平并不能反映真正的甲功狀態(tài)。TSH 受到 BMI、年齡等多種因素的影響，妊娠期需使用特異性參考范圍。如條件允許，應(yīng)通過對局部具有代表性人群的評估建立基于人群的孕期特異性血清 TSH 參考范圍。
圖2 Dr. Jayashree Gopal
妊娠期無論是臨床甲減還是亞臨床甲減，對母親及胎兒均有影響，即使 TSH 僅輕度增高，也可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是伴有 TPOAb 陽性時(shí)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高。診斷后推薦立即治療。在未干預(yù)治療的情況下，要積極隨訪。
妊娠劇吐導(dǎo)致的一過性甲亢，診斷時(shí)應(yīng)與 Graves 病鑒別。妊娠期孤立性低 T4 血癥，推薦以 TT4 檢測代替 FT4，且目前不需治療。
薈萃分析顯示，甲狀腺自身抗體陽性增加了不明原因的生殖能力減退、流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)后甲狀腺疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文章表示，使用 L-T4 并未增加甲功正常、TPOAb 陽性婦女的嬰兒存活率?？紤]到 L-T4 的極低風(fēng)險(xiǎn)，對于有不良孕產(chǎn)史、甲功正常 TPOAb 陽性的婦女，臨床可考慮起始使用 L-T4 25～50 μg 劑量治療。
熱點(diǎn)討論：妊娠期甲狀腺疾病的處理
通過《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的解讀與分析，如何參考指南，實(shí)際指導(dǎo)臨床？中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院單忠艷教授通過多個(gè)病例與四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會教授、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院施秉銀教授、國際和平婦幼保健院范建霞教授及江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉超教授進(jìn)行了精彩的病例討論。
圖 3 討論專家 左→右依次為：
單忠艷教授、劉興會教授、施秉銀教授、
范建霞教授、劉超教授
低 T4 血癥緣何越補(bǔ)越低？
討論的第一個(gè)問題來自于某位妊娠過程的女性，其在亞臨床甲減的治療中，使用 LT-4 越加量而 FT4 越低。
針對此病例的診治過程，單忠艷教授指出，對于孕前無甲功異常、L-T4 治療加量導(dǎo)致 FT4 降低的低甲狀腺素血癥患者，應(yīng)考慮碘過量、嚴(yán)重碘缺乏、鐵缺乏和缺鐵性貧血可能。施秉銀教授指出，L-T4 的使用導(dǎo)致身體的適應(yīng)性變化，刺激肝臟產(chǎn)生了更多的甲狀腺素結(jié)合球蛋白，與更多激素結(jié)合，導(dǎo)致攝入的 L-T4 越多，F(xiàn)T4 越低。
圖 4 單忠艷 教授
而在 TSH 恢復(fù)正常及產(chǎn)后，劉超教授與施秉銀教授都發(fā)表了相似的看法，他們認(rèn)為在后續(xù)的治療中，為防止患者產(chǎn)后突然停用 LT-4 導(dǎo)致 TSH 和 FT4 水平震蕩的情況，應(yīng)逐漸減少 L-T4 劑量，不應(yīng)減得太快。
圖 5 劉超 教授（左）施秉銀 教授（右）
針對妊娠期鐵劑的補(bǔ)充，劉興會教授從產(chǎn)科的角度進(jìn)行了評價(jià)，她認(rèn)為妊娠期補(bǔ)充鐵劑應(yīng)當(dāng)注意血色素的增高程度。過度補(bǔ)充鐵劑可能會導(dǎo)致高血壓疾病的發(fā)生，血色素達(dá)到正常的水平后不建議再補(bǔ)充太多。而在產(chǎn)后可以繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑，以減少幼兒貧血的發(fā)生。范建霞教授也進(jìn)行了補(bǔ)充，她指出，相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道可以看到，過度補(bǔ)充鐵劑也會對胎盤或后代的發(fā)育產(chǎn)生影響。
圖 6 劉興會 教授（左）范建霞 教授（右）
妊娠甲亢：臨床評估是否停藥
妊娠甲亢患者該選擇 ATD 治療、手術(shù)還是 131I 治療？經(jīng)另一病例討論后，單忠艷教授指出，青年人對 GD 治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，任意一種治療方案的患者的長期生存質(zhì)量相同。但注意對于 TRAb 很高的患者，131I 治療會使它更高，故不應(yīng)選擇。
單忠艷教授根據(jù)國內(nèi)指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)告知甲亢患者一旦懷孕立刻就診。有些患者在確認(rèn)懷孕后，可以根據(jù)病史、治療療程、TRAb 水平和其他臨床因素考慮是否停藥。妊娠期甲亢首選監(jiān)測血清 FT4，如果 FT4 正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥。若停藥后甲亢癥狀加重，F(xiàn)T4 或 TT4、T3 升高明顯需要應(yīng)用 ATD 治療。
妊娠期婦女 TRAb 升高可能發(fā)生胎兒甲亢、新生兒甲亢、胎兒甲減、新生兒甲減、胎兒中樞性甲減等并發(fā)癥。對于既往應(yīng)用過放射性碘治療、或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用 ATD 治療的 GD 患者，在妊娠各期應(yīng)根據(jù)具體情況檢測 TRAb 水平、檢查胎兒生長發(fā)育情況等。
圖 7 會議現(xiàn)場
小結(jié)
妊娠期合并甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，需重視孕前和妊娠早期的甲狀腺疾病篩查，減少漏診率。根據(jù)新版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，謹(jǐn)慎分析妊娠期甲狀腺功能，建立地區(qū)特異性參考范圍，進(jìn)行臨床診斷和治療，改善母嬰結(jié)局。
來源：甲狀腺書院
