你需要知道
局部進(jìn)展期直腸癌進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)程放化療后，多達(dá)四分之一的患者在臨床上沒(méi)有明顯的腫瘤——達(dá)到臨床完全緩解。
觀(guān)察性研究的證據(jù)表明，這部分患者可以通過(guò)定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行'觀(guān)察等待'，避免大手術(shù)。
進(jìn)行觀(guān)察等待治療的患者中約1/3會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行挽救性手術(shù)；手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)局尚不確定。
結(jié)直腸癌是全世界第三位常見(jiàn)的惡性腫瘤1，其中約三分之一發(fā)生在直腸。約三分之一的結(jié)直腸癌處于局部進(jìn)展期，有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在英國(guó)2,3、歐洲4、美國(guó)5和澳大利亞6，長(zhǎng)程放化療后進(jìn)行手術(shù)切除是結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，手術(shù)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥（約15%），甚至是圍手術(shù)期死亡（約5%），約四分之一的患者需要永久造口7。
根據(jù)目前已發(fā)表的文獻(xiàn)，接受放化療再手術(shù)的患者中，約10%~25%的術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤7,8,9,10。這類(lèi)患者術(shù)前臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)病情得到同樣有效的控制，即臨床完全緩解。臨床完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括在直腸指診與內(nèi)鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)殘余潰瘍、狹窄或腫物（圖1）9,10。
圖1
直腸癌放化療后的直腸內(nèi)鏡圖片示?'白色'瘢痕（圈）及?毛細(xì)血管擴(kuò)張改變（箭頭）。這兩者都被認(rèn)為是'正常'的，且與臨床完全緩解相符。
約15年前，巴西圣保羅的一家醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性研究，71名臨床完全緩解的患者沒(méi)有立即進(jìn)行手術(shù)治療，而是采用非手術(shù)的'觀(guān)察等待'方案。這部分患者的生存期與進(jìn)行大手術(shù)的患者相同11。一些研究中心已經(jīng)重復(fù)了這一結(jié)果，但主要是一些小規(guī)模的病例系列報(bào)道。
在'觀(guān)察等待'療法中，患者選擇放棄通常在長(zhǎng)程放化療后8~12周進(jìn)行的手術(shù)，而是通過(guò)定期直腸指診和內(nèi)鏡檢查，輔以必要的磁共振成像（MRI）檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)（框圖1）。'觀(guān)察等待'療法的安全性仍未明確，主要擔(dān)心（不進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)）對(duì)亞臨床殘余腫瘤細(xì)胞可能治療不足，日后會(huì)表現(xiàn)為無(wú)法手術(shù)的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，并影響生存期12。
放化療后最嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)期
患者每3個(gè)月看一位指定的專(zhuān)科醫(yī)生，并進(jìn)行直腸指診與可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查需采用窄帶成像技術(shù)。
每4~6月復(fù)查盆腔MRI
每4個(gè)月復(fù)查血清CEA
每6個(gè)月復(fù)查胸腹盆CT
根據(jù)NICE監(jiān)測(cè)指南復(fù)查結(jié)腸鏡
如果能持續(xù)臨床完全緩解，乙狀結(jié)腸鏡與直腸指診的頻率可以在第3年減為每6個(gè)月一次，此后每年一次，直到第5年
每6個(gè)月復(fù)查一次CEA
患者在第36個(gè)月進(jìn)行最后一次MRI檢查，因?yàn)樵诖酥髲?fù)發(fā)率很低
在第36個(gè)月時(shí)再?gòu)?fù)查一次胸腹盆CT
每年復(fù)查直腸指診、乙狀結(jié)腸鏡和血清CEA
根據(jù)臨床情況復(fù)查MRI或CT
患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至結(jié)直腸外科醫(yī)生，全面評(píng)估病情后進(jìn)行根治手術(shù)
MRI=磁共振成像；CT=計(jì)算機(jī)斷層掃描；
CEA=癌胚抗原；
NICE=英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所。
我們通過(guò)文獻(xiàn)檢索（框圖2）發(fā)現(xiàn)了3篇納入觀(guān)察性研究數(shù)據(jù)的meta分析，其中2篇基于研究水平的數(shù)據(jù)（study-level data）15,16，1篇基于個(gè)體參與者數(shù)據(jù)（individual participant data）17；此外，還發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)病例對(duì)照研究18，以及1項(xiàng)包括已公布和未公布數(shù)據(jù)的國(guó)際注冊(cè)研究19（表1）。我們未發(fā)現(xiàn)任何已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?？傮w生存期與無(wú)病生存期是評(píng)價(jià)腫瘤學(xué)安全性的指標(biāo)（框圖3）。目前的證據(jù)表明，在長(zhǎng)程放化療后，'觀(guān)察等待'治療組的患者與進(jìn)行手術(shù)切除的患者具有相近的總體和無(wú)病生存期。最初認(rèn)為完全緩解而選擇'觀(guān)察等待'方案的患者中，有30%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，其中絕大多數(shù)發(fā)生在最開(kāi)始的2年。85%局部復(fù)發(fā)的患者適合接受手術(shù)治療，且與立即行手術(shù)治療的患者相比，腫瘤學(xué)上沒(méi)有不利條件。但目前大部分研究的隨訪(fǎng)期為2~3年，長(zhǎng)期的證據(jù)仍然缺乏。國(guó)際觀(guān)察等待數(shù)據(jù)庫(kù)（International Watch and Wait Database, IWWD）19擁有世界上最大的接受'觀(guān)察等待'療法的結(jié)腸癌患者隊(duì)列（880名患者），其報(bào)告表明，5年總體生存率為85%（95%可信區(qū)間80.9%~87.7%），5年疾病特異生存率為94%（95%可信區(qū)間91%~96%）。
表1
Meta分析、匹配對(duì)照研究及基于注冊(cè)的匯總分析的研究特點(diǎn)總結(jié)和關(guān)鍵結(jié)果
我們按以下標(biāo)準(zhǔn)查找研究：
人群（Population）：經(jīng)長(zhǎng)程放化療后達(dá)到臨床完全緩解的直腸癌患者
干預(yù)（Intervention）：'觀(guān)察等待'方案進(jìn)行隨訪(fǎng)
比較（Comparator）：手術(shù)切除
結(jié)局（Outcome）：局部腫瘤復(fù)發(fā)和患者生存期。我們不納入'近完全緩解'13，這部分患者可能會(huì)進(jìn)行局部放療（例如Papillon技術(shù)）14或局部切除治療。
我們采用'直腸癌''新輔助放化療''觀(guān)察等待''器官保護(hù)''隨機(jī)對(duì)照研究''系統(tǒng)綜述'和'meta分析'等關(guān)鍵詞在Pubmed上搜索于2000年1月1日至2018年8月31日期間發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究及系統(tǒng)綜述。
我們分別在clinicaltrials.org、PROSPERO registry和Cochrane Library查找正在進(jìn)行的試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述。
我們也回顧了英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE 2012）、大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)直腸專(zhuān)家學(xué)會(huì)（ACPGBI 2017）、歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ESMO）、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）和澳大利亞癌癥委員會(huì)的臨床指南。
局部復(fù)發(fā)——隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，在臨床評(píng)估認(rèn)為腫瘤已經(jīng)完全消退的原位置再次出現(xiàn)腫瘤。對(duì)于選擇'觀(guān)察等待'療法的患者來(lái)說(shuō)，這意味著應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下一步（挽救性）手術(shù)，且有很大幾率可以治愈。這與已經(jīng)行直腸癌手術(shù)的患者局部盆腔復(fù)發(fā)不一樣，這部分患者行挽救性手術(shù)的機(jī)會(huì)很小。
總體生存期——從開(kāi)始治療存活的時(shí)間。我們的患者聯(lián)絡(luò)小組認(rèn)為這是影響患者決策最重要的因素。
無(wú)病生存期——初次治療至有任何腫瘤再發(fā)的癥狀或征象（臨床或影像學(xué)），或死亡的時(shí)間。
目前的證據(jù)也存在一些局限性。首先，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而可能造成治療選擇偏倚。觀(guān)察性研究大多使用了傾向性評(píng)分匹配等方法18。
其次，臨床結(jié)局的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，如年齡、體力狀態(tài)和腫瘤分期等存在研究間的異質(zhì)性。基于個(gè)體參與者數(shù)據(jù)的meta分析提示了這一點(diǎn)，并表明，不同研究的腫瘤局部復(fù)發(fā)率存在差異，一部分是因?yàn)槟[瘤特征不同，尤其是T分期（腫瘤侵犯范圍）17。各研究也采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定長(zhǎng)程放化療的適應(yīng)證。治療前T分期（由MRI確定）是局部復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)因素。國(guó)際上對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌也沒(méi)有統(tǒng)一的定義，導(dǎo)致'觀(guān)察等待'療法在患者選擇和臨床結(jié)局上出現(xiàn)差異。
第三，治療中心在專(zhuān)業(yè)知識(shí)、治療和隨訪(fǎng)方案上的差異也可能是偏倚的來(lái)源之一。但是，考慮了相同治療中心層面因素的方法表明，這些因素并不會(huì)對(duì)局部復(fù)發(fā)率產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響17。
最后，患者的選擇也可以影響結(jié)局，且難以在分析中考慮。
一篇系統(tǒng)綜述及meta分析（納入23項(xiàng)已發(fā)表和未發(fā)表的研究，共867名患者）評(píng)估了局部進(jìn)展期直腸癌患者在長(zhǎng)程放化療取得臨床完全緩解后采用'觀(guān)察等待'療法的臨床結(jié)局16。2年后的局部復(fù)發(fā)率為15.7%，但研究間有顯著異質(zhì)性，從3.3%到33%不等。這部分患者的總體生存期與手術(shù)組患者沒(méi)有顯著差異，但手術(shù)組患者的無(wú)病生存期更長(zhǎng)。這可能反映了這些研究對(duì)無(wú)病生存期的定義存在差異，沒(méi)有采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)21。
另一篇meta分析報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果，但只納入了已發(fā)表的研究（納入17項(xiàng)研究，共692名患者）。結(jié)果顯示，3年的局部復(fù)發(fā)率為22%（95%可信區(qū)間14.3%~31.8%）15。
最近一篇基于個(gè)體參與者數(shù)據(jù)的meta分析（納入11個(gè)數(shù)據(jù)集，602名患者）17，結(jié)果顯示研究間的一些異質(zhì)性可由病例混合（case mix）來(lái)解釋?zhuān)缰委熐癟分期不同17。
OnCoRe18是在英格蘭西北部和威爾士的4個(gè)地區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)真實(shí)世界研究，旨在評(píng)估臨床完全緩解后'觀(guān)察等待'療法的腫瘤學(xué)安全性。在一個(gè)傾向性評(píng)分匹配的隊(duì)列（'觀(guān)察等待'療法與行切除手術(shù)的患者各109名，根據(jù)年齡、體力狀態(tài)和腫瘤的臨床T分期進(jìn)行匹配）的分析中，沒(méi)有觀(guān)察到在第3年時(shí)總體生存期和無(wú)病生存期（除外局部復(fù)發(fā)）存在差異。觀(guān)察等待組中有三分之一的患者（41名患者）出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中36名患者（88%）進(jìn)行了挽救性手術(shù)。
進(jìn)一步的系統(tǒng)綜述（納入9項(xiàng)研究，370名患者）評(píng)估了采用'觀(guān)察等待'療法的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)后進(jìn)行挽救性手術(shù)的比例20。114名出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)的患者中，83.8%都可進(jìn)行挽救性手術(shù)。該分析也報(bào)道了立即手術(shù)和'觀(guān)察等待'組患者的總體生存期沒(méi)有差異。
在IWWD中（共有880名臨床完全緩解后進(jìn)行'觀(guān)察等待'治療的患者）19，2年局部復(fù)發(fā)的累積發(fā)生率為25.2%（95%CI 22.2%~28.5%）。該研究沒(méi)有比較組。絕大部分（88%）局部復(fù)發(fā)發(fā)生在最開(kāi)始的2年。在隨訪(fǎng)中（中位隨訪(fǎng)期為3.3年），8%的患者診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年總體生存率為85%，5年疾病特異性生存率為94%。
我們采用'觀(guān)察等待'和'直腸癌'這兩個(gè)關(guān)鍵詞在clinicaltrials.gov上搜索正在進(jìn)行的試驗(yàn)，共找到16項(xiàng)已注冊(cè)的試驗(yàn)方案。但是，針對(duì)我們此前提及的PICO（框圖2），我們只找到1項(xiàng)研究方案進(jìn)行了隨機(jī)分組，比較長(zhǎng)程放化療后臨床完全緩解的局部進(jìn)展期直腸癌患者根治手術(shù)或'觀(guān)察等待'的腫瘤學(xué)結(jié)局（3年無(wú)病生存率）是否等效（NCT02052921）22。這是一項(xiàng)在巴西圣保羅進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，計(jì)劃在2019年結(jié)束。這將是本領(lǐng)域首個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，理論上能直接解答目前的不確定性問(wèn)題。但是，由于目標(biāo)入組僅150名患者，該試驗(yàn)可能沒(méi)有足夠的效力，并且至少在英國(guó)，入組標(biāo)準(zhǔn)會(huì)包含一些比通?？紤]需行長(zhǎng)程放化療更早期的腫瘤2。其余的試驗(yàn)方案將'觀(guān)察等待'作為治療方案的一部分，旨在達(dá)到'器官保護(hù)'的目的。盡管如此，試驗(yàn)環(huán)境對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化入組標(biāo)準(zhǔn)非常重要——特別是在腫瘤的T分期方面。
'觀(guān)察等待'療法成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案所需的安全性證據(jù)，應(yīng)當(dāng)來(lái)自'難以進(jìn)行'的隨機(jī)試驗(yàn)，還是可以來(lái)自觀(guān)察性數(shù)據(jù)的'擴(kuò)大規(guī)模'分析，目前仍存在爭(zhēng)議。我們此前探討過(guò)，在理想狀況下，可以在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較臨床完全緩解后進(jìn)行'觀(guān)察等待'療法和手術(shù)治療的腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)果18。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，即使被告知'觀(guān)察等待'療法只是一個(gè)試驗(yàn)性的方案，許多臨床完全緩解的患者仍表達(dá)了想避免大手術(shù)的強(qiáng)烈愿望18。其他研究者23,24和參與準(zhǔn)備這篇文章的患者及公眾參與團(tuán)隊(duì)（Patient and Public Involvement and Engagement, PPIE，見(jiàn)有關(guān)'患者參與'框圖）也同意這一點(diǎn)。因此，有必要對(duì)患者偏好相關(guān)的觀(guān)察性數(shù)據(jù)進(jìn)行擴(kuò)大樣本量的分析。
目前仍未明確哪些患者會(huì)從'觀(guān)察等待'療法中獲益。許多患者傾向于避免手術(shù)。但也有些患者會(huì)對(duì)觀(guān)察等待方案感到焦慮，可能會(huì)傾向于選擇立即手術(shù)，以確保他們的腫瘤已經(jīng)被切除。根據(jù)蒙哥馬利案的裁決，英國(guó)知情同意法最近進(jìn)行了修改，規(guī)定患者必須被告知'一個(gè)理性人在患者的位置上可能會(huì)關(guān)注'的任何風(fēng)險(xiǎn)19。我們認(rèn)為這條規(guī)定不應(yīng)僅在英國(guó)實(shí)施，因?yàn)檫@體現(xiàn)了以患者為中心的治療理念。因此，為了完成知情同意，我們建議，進(jìn)行長(zhǎng)程放化療的患者應(yīng)當(dāng)被告知在治療后有10%~25%的概率可能沒(méi)有腫瘤殘余灶，因此可以考慮進(jìn)行'觀(guān)察等待'方案以避免大手術(shù)。由于直腸癌手術(shù)有并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且許多患者可能需要造口，絕大多數(shù)患者可能會(huì)'著重關(guān)注'這些信息。大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)直腸專(zhuān)家學(xué)會(huì)（the UK Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, ACPGBI）3和澳大利亞癌癥委員會(huì)6最新的指南（2017）將'觀(guān)察等待'方案作為治療選擇之一，但明確提出患者應(yīng)當(dāng)被告知這仍然是一項(xiàng)正在研究中的新治療方案。歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（European Society of Medical Oncology, ESMO）42018版指南指出，長(zhǎng)程放化療后臨床完全緩解的'高危'患者（沒(méi)有確定標(biāo)準(zhǔn)）可以考慮進(jìn)行'觀(guān)察等待'療法。更早的指南，例如美國(guó)2013年的指南5推薦手術(shù)切除為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）2012年版的指南2沒(méi)有提及臨床完全緩解。雖然我們?nèi)栽诘却玫礁嗯R床指南的認(rèn)可，在框圖4中，我們就如何將'觀(guān)察等待'療法在實(shí)踐中運(yùn)用這一話(huà)題，為臨床醫(yī)師推薦了實(shí)踐指南，并在框圖1中提供了一份'觀(guān)察等待'監(jiān)測(cè)方案的模板。
對(duì)結(jié)直腸癌患者開(kāi)始長(zhǎng)程放化療前，告知患者有10%~25%的概率在治療后沒(méi)有殘余腫瘤。這部分內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含在患者信息圖中。
長(zhǎng)程放化療后8~12周時(shí)，再次評(píng)估是否達(dá)到臨床完全緩解。這通常需要一名在判斷臨床完全緩解上經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師（通常是結(jié)直腸方面的外科醫(yī)師）進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡及直腸指診，并進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查。
如果達(dá)到臨床完全緩解，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與患者溝通決定選擇切除手術(shù)還是'觀(guān)察等待'療法。
如果僅僅因?yàn)轭檻]造口而選擇'觀(guān)察等待'療法，則讓患者在決定是否手術(shù)前與造口治療師進(jìn)行溝通。
如果患者選擇'觀(guān)察等待'療法，根據(jù)事先約定的監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行隨診。
應(yīng)當(dāng)收集患者及腫瘤特征、治療方案和臨床結(jié)局等信息，并提交給目前正在進(jìn)行的注冊(cè)研究（例如IWWD）或研究數(shù)據(jù)庫(kù)（例如OnCoRe）。
放化療后進(jìn)行手術(shù)切除是目前直腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也被認(rèn)為是最可靠的治療方案。
手術(shù)會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，例如需要臨時(shí)甚至永久的造口袋、盆腔器官功能障礙、性功能障礙、膀胱及腸道功能障礙、腹壁疝，以及有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
在接受新輔助放化療后，10%~25%的直腸腫瘤會(huì)完全消失，即在這種情況可能可以避免手術(shù)。
對(duì)于病理檢查提示腫瘤可能已經(jīng)消失或潛在可選擇進(jìn)行非手術(shù)性'觀(guān)察等待'方案的的患者，可以進(jìn)行臨床評(píng)估確定腫瘤是否完全消失（臨床完全緩解）。在這種情況下，只對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行手術(shù)治療（見(jiàn)表1）。
目前，沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究比較臨床完全緩解的患者進(jìn)行'觀(guān)察等待'治療或積極手術(shù)治療的臨床結(jié)局，所以我們不確定'觀(guān)察等待'方案是否安全。
目前許多正式的國(guó)家指南都不把'觀(guān)察等待'方案作為適合手術(shù)的健康患者的治療選擇。
約30%最初認(rèn)為臨床完全緩解選擇進(jìn)行'觀(guān)察等待'治療的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，并需要進(jìn)行手術(shù)。
如果腫瘤確實(shí)已復(fù)發(fā)，約85%的患者適合進(jìn)行根治性的挽救手術(shù)，與立即進(jìn)行手術(shù)的患者相比，這部分患者在腫瘤學(xué)上沒(méi)有不利條件。
在直腸癌放化療后，與你的手術(shù)醫(yī)生探討'觀(guān)察等待'及手術(shù)治療的利弊，選擇最適合你的治療方案。
如果你選擇'觀(guān)察等待'方案，你需要經(jīng)常進(jìn)行直腸檢查、內(nèi)鏡操作和影像學(xué)掃描來(lái)確認(rèn)腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)（見(jiàn)框圖1）。
患者信息表參見(jiàn)：http://www.complete-response.com。
如果你發(fā)現(xiàn)一名需要長(zhǎng)程放化療的直腸癌患者，你會(huì)怎么與他溝通臨床完全緩解的可能性以及治療方案選擇？
你會(huì)在國(guó)家研究數(shù)據(jù)庫(kù)中注冊(cè)接受長(zhǎng)程放化療的患者嗎？
我們與英國(guó)國(guó)家健康研究所（NIHR）曼徹斯特生物醫(yī)學(xué)研究中心（Biomedical Research Center, BRC）患者及公眾腫瘤研究顧問(wèn)團(tuán)的一個(gè)小組就該話(huà)題進(jìn)行了討論。公眾項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)及OnCoRe研究數(shù)據(jù)庫(kù)協(xié)調(diào)員Lee Malcomson先生幫助組織了該討論。
該小組強(qiáng)調(diào)，對(duì)于絕大多數(shù)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，最重要的主要結(jié)局指標(biāo)是生存期。他們對(duì)創(chuàng)新性地在直腸癌患者采用'觀(guān)察等待'療法以避免大手術(shù)表示歡迎，但是希望得到腫瘤科醫(yī)生的保證，這種'損傷較小'的治療方案并不會(huì)降低他們的生存幾率。
患者強(qiáng)調(diào)需要仔細(xì)和合理地討論這種新的治療方案。
患者詢(xún)問(wèn)了其他可替代的治療方案。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有局部治療，例如局部切除和放療，但是僅是一些個(gè)案報(bào)道，因此我們沒(méi)有在本文中列舉這些方案。
We thank Sharon Williams, a colorectal cancer patient/lay representative, whose comments and input helped shape the paper from a patient′s perspective. We thank Dr Caroline O′Callaghan, a general practitioner, whose comments helped us make the paper accessible to a generalist readership.
資助（Funding）: This research was supported by the NIHR Manchester Biomedical Research Centre.
利益競(jìng)爭(zhēng)（Competing interests）: The BMJ judged that there were no relevant financial interests.
作者聲明（The authors declare）: AGR has received lecture honoraria from Merck Serona and Janssen-Cilag, and independent research funding and lecture honoraria from Novo Nordisk (regarding insulins and cancer risk) and Sanofi Pasteur MSD (regarding HPV vaccinations and anal cancer).
來(lái)源與同行評(píng)議（Provenance and peer review）: Commissioned; externally peer reviewed.
聯(lián)系客服
