慢性咳嗽是兒童最常見的就診原因之一。慢性濕性咳嗽是指持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周。兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機(jī)制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所致。引起兒童慢性濕性咳嗽的常見疾病主要有以下8種。
1. 上氣道咳嗽綜合征（UACS）
UACS是曾描述為“鼻后滴漏”，即咳嗽有痰，咽后壁可見黏性分泌物附著。
主要的病因?yàn)?span>變應(yīng)性鼻炎、鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大等。就診時(shí)要詳細(xì)詢問兒童的病史包括咳嗽持續(xù)時(shí)間，咳嗽性質(zhì)，與體位改變或運(yùn)動(dòng)有無關(guān)系；有無流涕、鼻堵，夜間打鼾，張口呼吸，喘息病史等。
臨床表現(xiàn)：①咳嗽＞4周，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；②咳嗽以晨起、夜間或體位變化時(shí)為甚；③伴有鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽干、頭痛等癥狀，或有咽后異物感和反復(fù)清咽等癥狀。
體格檢查：鼻腔黏膜可有充血、腫脹，或蒼白水腫，下鼻甲明顯腫脹；有稀水樣或黏膿性分泌物，咽后壁有黏性或黏膿性分泌物附著等。
2. 支氣管哮喘合并感染
哮喘是常見的氣道慢性炎性疾病，其發(fā)生和反復(fù)發(fā)作常與呼吸道感染有關(guān)。呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原體等是引起哮喘反復(fù)發(fā)作和難以控制的常見病原。
同時(shí)，要注意一種少見的伴有氣道分泌物明顯增多的哮喘，臨床上表現(xiàn)為慢性濕性咳嗽。治療上使用抗菌藥物無效，而對糖皮質(zhì)激素治療敏感，易誤診為肺炎。
臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，肺部哮鳴音或伴濕性啰音。或伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高等。
3. 遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）與慢性化膿性肺疾病（CSLD）
PBB 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：濕性咳嗽持續(xù)＞4周；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；除外其他原因引起的慢性咳嗽。
PBB 確診標(biāo)準(zhǔn)：濕性咳嗽持續(xù)＞4周；下呼吸道感染證據(jù)：痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)≥104 cfu/mL；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)。
CSLD診斷： 反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次＞4周，1年內(nèi)＞3次），伴或不伴有其他癥狀，如活動(dòng)后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀、生長困難、杵狀指（趾）、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過度充氣等；影像學(xué)上無BE癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件。
4. 支氣管擴(kuò)張（BE）癥
BE癥主要是由于長期氣道炎癥、阻塞引起氣道上皮和黏膜纖毛功能障礙，痰液排出困難，進(jìn)而導(dǎo)致氣道破壞、重塑、擴(kuò)張。多表現(xiàn)為長期慢性濕性咳嗽。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為長期、反復(fù)的呼吸道感染。反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中慢性濕性咳嗽最為常見。
高分辨率CT征象主要有：
① 支氣管—?jiǎng)用}比率增加（氣道內(nèi)徑與伴隨血管外徑的比值），可出現(xiàn)“印戒征”；
② 支氣管壁明顯增厚，典型者可表現(xiàn)為“軌道征”；
③ 支氣管縱面觀支氣管逐漸變細(xì)的規(guī)律消失（遠(yuǎn)端較近端粗）；
④ 肺組織周圍出現(xiàn)支氣管結(jié)構(gòu)（胸膜下1 cm內(nèi)可見支氣管）；
⑤ 細(xì)支氣管黏液栓形成“樹芽征”。其形態(tài)分類，包括柱狀BE、蔓狀BE和囊狀BE。
5. 遷延性肺炎和慢性肺炎
遷延性肺炎是指病程1～3個(gè)月的肺炎。慢性肺炎是病程＞3個(gè)月的肺炎。
遷延性肺炎和慢性肺炎多為感染性原因，常合并有基礎(chǔ)疾病，如免疫功能缺陷、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流等。多見于＜3 歲兒童，尤以＜1歲嬰兒。臨床上對有咳嗽、氣促、呼吸困難和X線肺部實(shí)變影，病程＞3個(gè)月，而病因不明者，常診斷為慢性肺炎。
慢性肺炎的臨床特征與診斷：
病程＞3個(gè)月，慢性濕咳＞4周。有不同表現(xiàn)形式，可以是肺炎癥狀和肺部實(shí)變影＞3個(gè)月；或是肺炎癥狀連續(xù)出現(xiàn)，肺炎影像學(xué)改變一個(gè)部位尚未消散，另一部位又出現(xiàn)，呈連續(xù)慢性過程；或是肺炎癥狀控制，但肺炎影像學(xué)改變持續(xù)不吸收消散。
6. 百日咳及類百日咳綜合征
臨床表現(xiàn):
陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長“雞鳴樣”吸氣性回聲、咳嗽后嘔吐。在新生兒和小嬰兒常無典型的痙咳表現(xiàn)，多表現(xiàn)為屏氣發(fā)作，呼吸暫停和面色發(fā)紺?？人蚤g歇期可聞及因氣道分泌物增加而排除不暢形成的濕性痰鳴音。
年長兒在咳嗽早期通常表現(xiàn)為陣發(fā)性、遷延性干咳，咳嗽后期則可出現(xiàn)黏痰較多的濕性咳嗽，反復(fù)陣發(fā)性痙咳，直至咳出大量黏稠痰液。
診斷：
依靠典型臨床癥狀、百日咳病原學(xué)檢查［包括痰液、鼻咽拭子百日咳培養(yǎng)、痰液聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測］、血清學(xué)檢查等。百日咳PCR檢測靈敏度高，能早期診斷。
7. 氣管支氣管結(jié)核(TBTB)
TBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類型，以往稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，可伴有咯血、氣喘及呼吸困難等癥狀，部分伴有發(fā)熱、盜汗、納差、消瘦、乏力、活動(dòng)減少等結(jié)核中毒癥狀，可能有與結(jié)核病患者的密切接觸史。肺部體征可不明顯，也可出現(xiàn)哮鳴音、干濕性啰音。
診斷：依靠結(jié)核病接觸史、臨床表現(xiàn)及結(jié)核分枝桿菌、胸部影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)和（或）γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）、支氣管鏡等檢查綜合診斷。合并氣道狹窄時(shí)，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張或局限性肺氣腫等。
8. 氣管支氣管異物
主要表現(xiàn)為劇烈嗆咳、憋氣、呼吸困難甚至窒息。異物堵塞雙側(cè)支氣管可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)窒息死亡。異物長期刺激氣道黏膜以及合并細(xì)菌感染時(shí)可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、濕性咳嗽。
部分出現(xiàn)肺炎、氣胸、縱隔或皮下氣腫、BE癥、咯血、肺膿腫等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查對不透光異物可明確定位，透光異物可呈現(xiàn)肺氣腫、縱隔及皮下氣腫、縱隔擺動(dòng)或肺不張。
摘編自：中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）中國實(shí)用兒科雜志2019年4月第34卷第4期
