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病例分享|齊玲玲:替格瑞洛用于STEMI合并分叉病變的處理
『推薦理由』青年男性,因急性胸痛造影發(fā)現(xiàn)LCX-OM分叉病變,OM分出后的LCX全閉。OM開口并無顯著狹窄。因而PCI可選擇邊支導(dǎo)絲保護,Provisional支架策略。術(shù)者選擇了雙支架Culotte技術(shù)處理該分叉病變,共植入3枚支架。急性心梗以血栓病變?yōu)橹?,處理分叉的步驟繁復(fù),因而發(fā)生血栓事件的風險比較高。替格瑞洛是一種新型的起效迅速、可逆、直接作用的ADP受體P2Y12拮抗劑,能夠顯著降低缺血事件。對于血栓高危,而出血低危的患者而言,替格瑞洛無疑是首選的抗血小板藥物。
病史資料(男,35歲,70 Kg)

就診日期: 2014年5月。

主訴: 因“胸痛12小時”入院。

現(xiàn)病史: 入院前12小時,飲酒時出現(xiàn)胸痛、胸悶,持續(xù)不緩解,為進一步診治入院治療。

既往史: 既往頸椎病病史5年。

個人史: 吸煙20年,每日20支。

體格檢查: 體溫36℃,脈搏86次/分,呼吸20次/分,血壓137/83 mm Hg。神志清楚,查體合作,自動體位,平臥位。大汗,無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心音有力,律齊,心率86次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。

實驗室檢查: 【cTnT】50-100 ng/L;【cTnⅠ】0.29 μg/L;【CK-MB】17 U/L;【血生化】Scr 82.9 μmol/L,K  4.2 mmol/L;【血常規(guī)】WBC 6.81×109/L,N 47.6%,HGB  149 g/L。

入院心電圖: 竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV。

超聲心動圖: LA 36 mm,EF 56%,LVD 51 mm,GRACE評分72分。

初步診斷

診斷依據(jù): 飲酒誘發(fā),持續(xù)不緩解,心電圖可見心肌損傷改變。

病癥: 1、冠心病,急性下壁心梗,心功能Ⅰ級(Killip分級);2、頸椎病。

危險評估: GRACE評分低危患者。

給藥情況: 1)阿司匹林300 mg 負荷劑量;2)替格瑞洛180 mg 負荷劑量;3)瑞舒伐他汀10 mg po qd;4)卡維地洛 6.25 mg po qd。

選用替格瑞洛理由: 患者為ACS,發(fā)病12小時入院。合并吸煙等危險因素,血栓事件和心血管死亡風險高,替格瑞洛起效快,需要更積極的抗血小板治療。

冠脈造影

造影時間: 入院當天。

造影用藥: 造影前給予比伐蘆定52.5 mg,造影中持續(xù)泵入197.5 mg。

左冠造影: 前降支近段局限偏心80%狹窄?;匦Ы卸斡贠M分出后99%狹窄,遠端隱約顯影,造影劑滯留。

右冠造影: 右冠近中段管狀偏心狹窄40%。

造影結(jié)論及應(yīng)對策略: 本病例行冠脈造影發(fā)現(xiàn):回旋支近中段于OM分出后99%狹窄,遠端隱約顯影,造影劑滯留。造影后向患者家屬交代病情,與家屬溝通后決定急診做介入治療。

手術(shù)過程

手術(shù)時間: 入院當天。

手術(shù)過程(一): 經(jīng)鞘管送指引導(dǎo)管6F XB 3.5至左冠開口,分別將BMW通過回旋支及鈍緣支病變處并送至遠端,送球囊2.0×20 mm,Maverick至回旋支中遠段病變處,加壓擴張病變3次。

手術(shù)過程(二): 送支架2.5×23 mm支架至回旋支中遠段,加壓擴張支架(10 atm×10 s)。

手術(shù)過程(三): 采用Culotte技術(shù),于回旋支-鈍緣支病變處植入支架1枚(3.0×12 mm),加壓擴張支架1次(12 atm×10 s)至滿意。

手術(shù)過程(四): 1.25×10 mm及2.0×20 mm球囊分別加壓擴張支架網(wǎng)孔(20 atm×10 s;14 atm×10 s),3.0×33 mm支架串聯(lián)置入回旋支近中段,加壓擴張支架(14 atm×10 s)。

手術(shù)過程(五): 1.25×10 mm球囊加壓擴張支架網(wǎng)眼,20 atm×10 s;3.0×12 mm及3.0×12 mm球囊對吻加壓擴張支架,14 atm×10 s×2次,3.0×12 mm后擴球囊加壓擴張回旋支支架分叉后內(nèi)(16 atm×10 s)。

PCI術(shù)后及隨訪

術(shù)后用藥: 阿司匹林100 mg qd,替格瑞洛90 mg bid,瑞舒伐他汀10 mg qn,卡維地洛 12.5 mg qd,硝酸異山梨酯緩釋片20 mg bid。

術(shù)后心電圖:

隨訪結(jié)果: 1、一個月后復(fù)查超聲心動圖,EF 62%,LVDd 49 mm。隨訪至今患者無胸痛,活動后無氣促,未發(fā)生并發(fā)癥。

2、一年后隨訪結(jié)果,患者無明顯胸悶、胸痛,無呼吸困難出現(xiàn)。

病例總結(jié)

病例特點及應(yīng)對策略: 1. 患者心電圖顯示急性下壁心梗,發(fā)病時間在12小時之內(nèi),符合急診冠脈介入治療指征。急診冠脈造影顯示冠脈雙支病變,分叉病變,結(jié)合心電圖表現(xiàn)及造影結(jié)果,判定回旋支為罪犯血管。2. 急性心肌梗死急診冠脈介入治療原則是只處理罪犯血管。

該病例需要更積極抗血小板治療的理由: 1. 急性心肌梗死患者,替格瑞洛相比氯比格雷起效快、作用更強,效果確切,且不增加短期級出院后出血風險,是ACS和(或)接受PCI患者理想的抗血小板藥物。2. 患者冠脈造影顯示冠脈雙支病變,分叉病變,血栓風險高。

證據(jù)引用: 1. PLATO研究顯示:作為一種新型的口服、可逆、直接作用的ADP受體P2Y12拮抗劑,替格瑞洛體現(xiàn)出比氯比格雷更顯著的降低血管因素導(dǎo)致的死亡率、心肌梗死或卒中發(fā)生率,且不增加總的嚴重出血發(fā)生率。2. 2013年ACCF/AHA STEMI治療指南推薦直接PCI患者口服新型P2Y12抑制劑,包括普拉格雷和替格瑞洛(Ⅰ,B)。

用藥經(jīng)驗: 1. 替格瑞洛與其他抗血小板藥物相比,起效快,不經(jīng)肝臟代謝,清除率高,能夠降低患者缺血事件的發(fā)生率,且不增加出血風險。2. STEMI患者若決定行急診PCI,術(shù)前口服替格瑞洛180 mg負荷量對于減少遠期缺血事件的發(fā)生有顯著效果;對于所有中高缺血風險的患者,無論初始治療如何,即使已使用了氯比格雷進行治療,若無禁忌建議停用氯比格雷,換藥替格瑞洛90 mg bid po。3. 替格瑞洛抗血小板治療Ⅰ類推薦的現(xiàn)實意義:臨床上一些患者均存在不同程度的氯比格雷抵抗,而較少受到重視,對于冠脈DES置入者往往造成災(zāi)難性的后果,而替格瑞洛起效迅速、效果確切,是氯比格雷抵抗患者的理想替代藥物。4. 用藥注意事項:1)出血:目前暫無相應(yīng)的拮抗劑或中和藥物,一旦出血應(yīng)及時減量、停藥,并密切觀察,積極處理。2)類腺苷效應(yīng)引起的呼吸困難,癥狀輕微時可不予特殊處理,癥狀明顯則密切觀察,必要時停藥。

醫(yī)師介紹


齊玲玲,碩士研究生,山東鄒城兗礦集團有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師。2010年畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科專業(yè),獲得碩士學(xué)位,同年就職于山東省鄒城市兗礦集團總醫(yī)院心內(nèi)科。期間參加了“DAYU”、“PANDA-Ⅲ”及“Gloria-AF”等多項臨床試驗研究。

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