『推薦理由』青年男性，因急性胸痛造影發(fā)現(xiàn)LCX-OM分叉病變，OM分出后的LCX全閉。OM開口并無顯著狹窄。因而PCI可選擇邊支導(dǎo)絲保護，Provisional支架策略。術(shù)者選擇了雙支架Culotte技術(shù)處理該分叉病變，共植入3枚支架。急性心梗以血栓病變?yōu)橹?，處理分叉的步驟繁復(fù)，因而發(fā)生血栓事件的風險比較高。替格瑞洛是一種新型的起效迅速、可逆、直接作用的ADP受體P2Y12拮抗劑，能夠顯著降低缺血事件。對于血栓高危，而出血低危的患者而言，替格瑞洛無疑是首選的抗血小板藥物。
病史資料（男，35歲，70 Kg）
就診日期： 2014年5月。
主訴： 因“胸痛12小時”入院。
現(xiàn)病史： 入院前12小時，飲酒時出現(xiàn)胸痛、胸悶，持續(xù)不緩解，為進一步診治入院治療。
既往史： 既往頸椎病病史5年。
個人史： 吸煙20年，每日20支。
體格檢查： 體溫36℃，脈搏86次／分，呼吸20次／分，血壓137/83 mm Hg。神志清楚，查體合作，自動體位，平臥位。大汗，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，心率86次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。
實驗室檢查： 【cTnT】50-100 ng/L；【cTnⅠ】0.29 μg/L；【CK-MB】17 U/L；【血生化】Scr 82.9 μmol/L，K 4.2 mmol/L；【血常規(guī)】WBC 6.81×109/L，N 47.6%，HGB 149 g/L。
入院心電圖： 竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV。
超聲心動圖： LA 36 mm，EF 56%，LVD 51 mm，GRACE評分72分。
初步診斷
診斷依據(jù)： 飲酒誘發(fā)，持續(xù)不緩解，心電圖可見心肌損傷改變。
病癥： 1、冠心病，急性下壁心梗，心功能Ⅰ級（Killip分級）；2、頸椎病。
危險評估： GRACE評分低危患者。
給藥情況： 1）阿司匹林300 mg 負荷劑量；2）替格瑞洛180 mg 負荷劑量；3）瑞舒伐他汀10 mg po qd；4）卡維地洛 6.25 mg po qd。
選用替格瑞洛理由： 患者為ACS，發(fā)病12小時入院。合并吸煙等危險因素，血栓事件和心血管死亡風險高，替格瑞洛起效快，需要更積極的抗血小板治療。
冠脈造影
造影時間： 入院當天。
造影用藥： 造影前給予比伐蘆定52.5 mg，造影中持續(xù)泵入197.5 mg。
左冠造影： 前降支近段局限偏心80%狹窄?；匦Ы卸斡贠M分出后99％狹窄，遠端隱約顯影，造影劑滯留。
右冠造影： 右冠近中段管狀偏心狹窄40%。
造影結(jié)論及應(yīng)對策略： 本病例行冠脈造影發(fā)現(xiàn)：回旋支近中段于OM分出后99％狹窄，遠端隱約顯影，造影劑滯留。造影后向患者家屬交代病情，與家屬溝通后決定急診做介入治療。
手術(shù)過程
手術(shù)時間： 入院當天。
手術(shù)過程（一）： 經(jīng)鞘管送指引導(dǎo)管6F XB 3.5至左冠開口，分別將BMW通過回旋支及鈍緣支病變處并送至遠端，送球囊2.0×20 mm，Maverick至回旋支中遠段病變處，加壓擴張病變3次。
手術(shù)過程（二）： 送支架2.5×23 mm支架至回旋支中遠段，加壓擴張支架（10 atm×10 s）。
手術(shù)過程（三）： 采用Culotte技術(shù)，于回旋支－鈍緣支病變處植入支架1枚（3.0×12 mm），加壓擴張支架1次（12 atm×10 s）至滿意。
手術(shù)過程（四）： 1.25×10 mm及2.0×20 mm球囊分別加壓擴張支架網(wǎng)孔（20 atm×10 s；14 atm×10 s），3.0×33 mm支架串聯(lián)置入回旋支近中段，加壓擴張支架（14 atm×10 s）。
手術(shù)過程（五）： 1.25×10 mm球囊加壓擴張支架網(wǎng)眼，20 atm×10 s；3.0×12 mm及3.0×12 mm球囊對吻加壓擴張支架，14 atm×10 s×2次，3.0×12 mm后擴球囊加壓擴張回旋支支架分叉后內(nèi)（16 atm×10 s）。
PCI術(shù)后及隨訪
術(shù)后用藥： 阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，瑞舒伐他汀10 mg qn，卡維地洛 12.5 mg qd，硝酸異山梨酯緩釋片20 mg bid。
術(shù)后心電圖：
隨訪結(jié)果： 1、一個月后復(fù)查超聲心動圖，EF 62％，LVDd 49 mm。隨訪至今患者無胸痛，活動后無氣促，未發(fā)生并發(fā)癥。
2、一年后隨訪結(jié)果，患者無明顯胸悶、胸痛，無呼吸困難出現(xiàn)。
病例總結(jié)
病例特點及應(yīng)對策略： 1. 患者心電圖顯示急性下壁心梗，發(fā)病時間在12小時之內(nèi)，符合急診冠脈介入治療指征。急診冠脈造影顯示冠脈雙支病變，分叉病變，結(jié)合心電圖表現(xiàn)及造影結(jié)果，判定回旋支為罪犯血管。2. 急性心肌梗死急診冠脈介入治療原則是只處理罪犯血管。
該病例需要更積極抗血小板治療的理由： 1. 急性心肌梗死患者，替格瑞洛相比氯比格雷起效快、作用更強，效果確切，且不增加短期級出院后出血風險，是ACS和（或）接受PCI患者理想的抗血小板藥物。2. 患者冠脈造影顯示冠脈雙支病變，分叉病變，血栓風險高。
證據(jù)引用： 1. PLATO研究顯示：作為一種新型的口服、可逆、直接作用的ADP受體P2Y12拮抗劑，替格瑞洛體現(xiàn)出比氯比格雷更顯著的降低血管因素導(dǎo)致的死亡率、心肌梗死或卒中發(fā)生率，且不增加總的嚴重出血發(fā)生率。2. 2013年ACCF/AHA STEMI治療指南推薦直接PCI患者口服新型P2Y12抑制劑，包括普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ，B）。
用藥經(jīng)驗： 1. 替格瑞洛與其他抗血小板藥物相比，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，清除率高，能夠降低患者缺血事件的發(fā)生率，且不增加出血風險。2. STEMI患者若決定行急診PCI，術(shù)前口服替格瑞洛180 mg負荷量對于減少遠期缺血事件的發(fā)生有顯著效果；對于所有中高缺血風險的患者，無論初始治療如何，即使已使用了氯比格雷進行治療，若無禁忌建議停用氯比格雷，換藥替格瑞洛90 mg bid po。3. 替格瑞洛抗血小板治療Ⅰ類推薦的現(xiàn)實意義：臨床上一些患者均存在不同程度的氯比格雷抵抗，而較少受到重視，對于冠脈DES置入者往往造成災(zāi)難性的后果，而替格瑞洛起效迅速、效果確切，是氯比格雷抵抗患者的理想替代藥物。4. 用藥注意事項：1）出血：目前暫無相應(yīng)的拮抗劑或中和藥物，一旦出血應(yīng)及時減量、停藥，并密切觀察，積極處理。2）類腺苷效應(yīng)引起的呼吸困難，癥狀輕微時可不予特殊處理，癥狀明顯則密切觀察，必要時停藥。
醫(yī)師介紹
齊玲玲，碩士研究生，山東鄒城兗礦集團有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師。2010年畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科專業(yè)，獲得碩士學(xué)位，同年就職于山東省鄒城市兗礦集團總醫(yī)院心內(nèi)科。期間參加了“DAYU”、“PANDA-Ⅲ”及“Gloria-AF”等多項臨床試驗研究。
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