任何一個癥狀，看似都不簡單！
目前，新型冠狀病毒疫情仍然牽動著公眾的心，就臨床表現(xiàn)來看，呼吸困難是被感染患者的常見癥狀，也是區(qū)分病情輕重的重要標(biāo)志，以致“我呼吸困難，是不是感染了新型冠狀肺炎？”一度成為大家熱搜的話題。
那么呼吸困難就一定是新型冠狀病毒感染嗎？如果不是，又該如何進(jìn)行鑒別診斷呢？本期以《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》上的一個典型病例跟大家分享一下如何對呼吸困難這一癥狀進(jìn)行一步步地抽絲剝繭、扒出背后的真兇！
一位74歲的女性8周前去意大利旅游，當(dāng)時可步行4英里，但是近6周逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難，伴有干咳、疲乏、食欲下降及體重下降，否認(rèn)發(fā)熱、畏寒、盜汗、咯血、胸痛、心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、四肢水腫、腹痛、惡心、嘔吐、黑便、血便等。4周前該患者在外院就診，行胸片檢查未見肺炎征象，雙下肢靜脈超聲檢查未見深靜脈血栓形成，給予了5天的強的松、阿奇霉素治療，該患者癥狀繼續(xù)惡化，休息時開始出現(xiàn)呼吸困難。
引起呼吸困難的病因十分復(fù)雜，可簡單為五大類：肺源性（如感染、限制性或阻塞性肺疾病、胸膜疾?。?strong>肺血管源性（如肺動脈高壓、肺栓塞）、心源性（如心力衰竭、心肌缺血、心律失常及心包積液）、血液性（如貧血）及代謝性（如酸堿失衡）。
由于該患者存在長途旅行史，需重點考慮肺栓塞可能，盡管雙下肢深靜脈超聲結(jié)果陰性，仍然需行肺動脈CT篩查?；颊卟淮嬖诙俗粑?、夜間陣發(fā)性呼吸困難及四肢水腫，暫不考慮心力衰竭可能。
此外進(jìn)行性呼吸困難，需要考慮慢性阻塞性肺?。–OPD）、間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓等可能。最后患者出現(xiàn)不明原因性體重下降，需警惕惡性腫瘤可能，針對該年齡段女性而言，最需要排查的是乳腺癌、結(jié)腸癌和肺癌，其中結(jié)腸癌可引起貧血從而導(dǎo)致呼吸困難。
該患者既往有咳嗽變異性哮喘、高血壓及高脂血癥等病史，長期應(yīng)用布地奈德福莫特羅吸入劑、氨氯地平和洛伐他汀等。既往有吸煙史（15包*年），已戒煙40年。其父親有結(jié)腸癌病史，母親70歲左右發(fā)現(xiàn)原因不明的肺動脈高壓，否認(rèn)自身免疫性疾病家族史。
首先需要了解的是咳嗽變異性哮喘是何時和如何診斷的，因為40歲以后新診斷的哮喘，尤其是咳嗽變異性哮喘，是十分少見的，結(jié)合其吸煙史，需考慮有無其他臨床表現(xiàn)類似的肺部疾病，比如COPD。
其次該患者存在結(jié)腸癌家族史，結(jié)合其不明原因的體重下降，因此需要了解其有無定期腫瘤篩查結(jié)果。最后鑒于該患者母親的肺動脈高壓病史，需考慮家族性肺動脈高壓可能（如BMPR2突變、ACVRL1突變等），但是該患者到70多歲才出現(xiàn)相關(guān)癥狀并不常見。
體溫：37℃，脈搏：108 次/分，呼吸：24 次/分，血壓：113/69 mmHg，血氧飽和度（SpO2）（未吸氧) ：88%，身高體重指數(shù)（BMI）：23.5 kg/m2。鼻咽部及口咽部未見潰瘍和滲出。頸靜脈壓估測為6 cmH2O。心律齊、肺動脈聽診區(qū)第二心音增強（P2亢進(jìn)），未聞及雜音。未見三凹征，雙下肺可聞及濕啰音，無杵狀指、紫紺及四肢水腫。腹部及神經(jīng)科查體未見異常。
該患者心率增快、呼吸頻率增快及低氧血癥，提示存在呼吸窘迫。P2亢進(jìn)提示存在肺動脈高壓，但是也許排除少見的原因所致的A2降低，比如二尖瓣返流、主動脈返流，但是這種情況常可聞及雜音，該患者并不存在。正常的頸靜脈壓并不支持心力衰竭所致的容量超負(fù)荷，因此雙下肺吸氣相濕啰音可能是由肺不張或小氣道疾病所致。
血常規(guī)未見異常。
血氣分析（未吸氧）：酸堿性（PH）：7.51，氧分壓（PaO2）：61mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）：30 mmHg，肺泡動脈氧分壓差 [P（A-a）O2] ：51.2 mmHg（根據(jù)年齡矯正后參考值＜23mmHg），D-二聚體（D-Dimer）：1392 ng/mL。
心電圖：竇性心動過速，V1-V3、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
肺功能提示彌散功能輕度下降，余未見異常。
血氣分析提示肺泡-動脈血氧氣壓力梯度增加，提示通氣-血流比值失調(diào)、肺內(nèi)分流可能，可能與肺泡塌陷、間質(zhì)性及肺血管病變有關(guān)。同時血氣分析提示急性呼吸性堿中毒，表明過度通氣持續(xù)時間并不長。
另外即使D-Dimer水平增高與多種臨床疾病有關(guān)，但是仍需警惕靜脈血栓栓塞性疾病可能。心電圖提示右胸及下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，應(yīng)考慮缺血、右室負(fù)荷過重及代謝性等病因。綜合上述結(jié)果，需重點考慮急性肺栓塞或其他原因所致的肺動脈高壓。
肺動脈CT可見雙下肺輕度肺不張、右室增大及多發(fā)椎體硬化性改變，并未見肺栓塞征象。
超聲心動圖：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）70%，右室輕度增大及收縮功能減低，三尖瓣返流量少無法估測肺動脈壓，無心包積液。
通氣-灌注顯像提示多發(fā)通氣-灌注不匹配。
右心導(dǎo)管：右房壓（RAP）15mmHg（<5），右室舒張壓（RVDP） 19mmHg（0-5），肺動脈平均壓（PAPm）47 mmHg（＜20），肺動脈楔壓（PAWP） 9 mmHg（＜15），肺血管阻力（PVR）1050 dyn·sec·cm ?5（<250），一氧化碳（CO） 3.11 L/min（4-8）。
肺動脈血液細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞。
PET/CT：多發(fā)骨骼，胸部、腹部及盆腔淋巴結(jié)，左側(cè)腎上腺及膽囊底高攝取。
圖：A肺動脈CT提示右心增大；B椎體硬化；C通氣-灌注顯像提示多發(fā)通氣-灌注不匹配；D PET/CT提示多處高攝取。
超聲心動提示左室功能正常而右室高負(fù)荷提示毛細(xì)血管前或毛細(xì)血管型肺動脈高壓可能，比如特發(fā)性肺動脈高壓及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。椎體多發(fā)硬化性改變提示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，而這是靜脈血栓栓塞性疾病重要的危險因素，同時也與一種少見的疾病-肺腫瘤血栓性微血管病變有關(guān)。
對于CTEPH而言，肺動脈CT具有高特異性但敏感性偏低，并不能顯示小血管病變。同樣的，肺動脈CT也不能發(fā)現(xiàn)腫瘤微栓子堵塞小血管。但是通氣-灌注顯像提示存在肺栓塞高度可能。
此外，右心導(dǎo)管提示肺動脈平均壓＞20 mmHg而肺毛細(xì)血管楔壓正常、肺血管阻力增加，表明最有可能的是毛細(xì)血管前肺動脈高壓，但也可能是肺毛細(xì)血管病變或肺靜脈疾病，至少可以排除左心疾病或纖維性縱膈炎所致的毛細(xì)血管后肺動脈高壓。
肺動脈血液細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低，陰性并不能區(qū)分CTEPH和肺腫瘤血栓性微血管病變。PET/CT提示多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，其中乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及腎癌容易轉(zhuǎn)移至骨骼，但是膽囊底的高攝取也需警惕膽管癌可能，下一步可完善椎體或腎上腺活檢明確病理。
在組織活檢前，該患者病情急劇惡化，即使給予純氧，血氧飽和度仍呈進(jìn)行性下降。與家屬溝通后放棄復(fù)蘇及氣管插管，最終該患者死亡。尸檢提示椎體、淋巴結(jié)、左側(cè)腎上腺、膽囊底及膽管均可見腫瘤浸潤，鏡下檢查證實為低分化腺癌，起源于膽囊或膽管可能性大，肺組織檢查提示廣泛的腫瘤細(xì)胞微栓子阻塞雙肺小血管。
結(jié)合該患者的尸檢結(jié)果，最終診斷為低分化腺癌轉(zhuǎn)移所致的肺腫瘤血栓性微血管病變。
肺腫瘤血栓性微血管這一疾病十分少見，對于大多數(shù)醫(yī)生而言都是非常陌生的，筆者也是第一次聽說。需要注意的是，了解這一疾病不是本文所想闡述的重點，所以在這里也不想再贅述這一疾病的具體情況。
但是對于我們而言，更為關(guān)鍵的是了解呼吸困難的診斷思路，包括如何從病史、體格檢查中尋找各種蛛絲馬跡，以及如何選擇合適的檢查、如何正確解讀檢查結(jié)果，避免先入為主的觀念，一步一個腳印、不偏不倚，才能揭露最后的真兇！
參考文獻(xiàn)：
[1]D'Silva K , Cockrill B, Anderson WJ, Miller AL, Loscalzo J. A Rapid Change in Pressure. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):563-570. doi: 10.1056/NEJMcps1814993.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
本文作者：人間世
責(zé)任編輯：施小雅
