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中國抗癌協(xié)會(huì)
中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)
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中國醫(yī)促會(huì)腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會(huì)
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惡性腫瘤患者要面臨的心理社會(huì)挑戰(zhàn)涉及情緒、心理、軀體和實(shí)際的問題。有些挑戰(zhàn)是所有惡性腫瘤類型的患者都要經(jīng)歷的， 有些挑戰(zhàn)只局限于某些特定部位的惡性腫瘤。
惡性腫瘤患者的心理社會(huì)問題和需求并不是一成不變的，會(huì)隨著時(shí)間的改變而改變。疾病的不同階段，不同類型的患者可能會(huì)出現(xiàn)特定問題，需要積極關(guān)注。
美國醫(yī)學(xué)研究所提供了一種簡便易行的心理社會(huì)服務(wù)模型（圖1）。該模型建議：識(shí)別每例患者的心理社會(huì)需求，制定和實(shí)施心理社會(huì)照料計(jì)劃，既能鏈接到患者的心理社會(huì)服務(wù)，又能協(xié)調(diào)醫(yī)療和心理社會(huì)治療，使患者能夠管理疾病和健康；系統(tǒng)性地隨訪患者，按照需要進(jìn)行再評(píng)估和調(diào)整治療計(jì)劃。建立心理社會(huì)服務(wù)模型的基礎(chǔ)是建立最優(yōu)化的轉(zhuǎn)診體系，臨床腫瘤醫(yī)生以及心理社會(huì)腫瘤學(xué)醫(yī)生都應(yīng)建立自己的轉(zhuǎn)診體系，為患者提供心理支持和關(guān)懷。
2016 年3 月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，在優(yōu)化腫瘤診療模式中明確指出關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心、愛護(hù)腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通；鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和志愿者服務(wù)，為有需求的患者鏈接社會(huì)資源提供幫助。
指南宗旨
指南節(jié)選
惡性腫瘤患者面臨諸多心理社會(huì)挑戰(zhàn)
情緒問題 痛苦水平隨時(shí)間改變
惡性腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷很多情緒問題。例如，頭頸癌患者的面部畸形會(huì)給患者的情緒產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。對(duì)惡性腫瘤及其治療感到恐懼是患者延遲就醫(yī)的主要因素之一，如果出現(xiàn)了就醫(yī)延遲，自罪感和憤怒的情緒可能影響患者接受治療。
在惡性腫瘤診斷和治療的過程中，每個(gè)人的情緒反應(yīng)會(huì)不同，常會(huì)面臨哀傷和喪失，痛苦水平會(huì)隨著時(shí)間而改變。例如， 約30%~50% 的乳腺癌患者在放療期間會(huì)經(jīng)歷中到重度的心理痛苦。
面對(duì)惡性腫瘤，患者不僅會(huì)出現(xiàn)情緒問題，家屬也會(huì)出現(xiàn)無助、恐懼甚至焦慮、抑郁等情緒問題， 有時(shí)患者配偶的抑郁情緒比患者本人更嚴(yán)重。
心理問題 惡性腫瘤診治應(yīng)考慮多方面因素
惡性腫瘤患者常見的心理問題包括自我概念、身體意象、性問題、人際交往困難等。大部分患者都會(huì)出現(xiàn)心理痛苦，經(jīng)歷過短暫或輕度的焦慮和抑郁的癥狀，一些患者會(huì)發(fā)展為焦慮障礙或抑郁障礙。
4 大常見心理問題
自我概念 惡性腫瘤的診斷及治療對(duì)自我概念有很大的影響。自我概念是人對(duì)自身存在的體驗(yàn)。惡性腫瘤會(huì)影響患者的現(xiàn)實(shí)自我、社會(huì)自我和理想自我。
身體意象或體象 是自我概念的一部分，指的是對(duì)自身身體、外表和功能的感知和評(píng)估。乳腺癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤、頭頸部癌、喉癌和皮膚癌患者常關(guān)注體象問題。例如， 接受保留乳房手術(shù)的乳腺癌患者在整體適應(yīng)方面好于根治術(shù)患者，愿意選擇保留乳房手術(shù)的人更關(guān)心體象受損，更加依賴乳房來建立自尊，認(rèn)為自己很難適應(yīng)乳房的缺失。惡性腫瘤患者不僅要面對(duì)身體部位的缺失，還常常面臨復(fù)雜的體象問題。
性問題 包括體象、自我尊重、心境、支持、情感連接和親密感。體象在性問題中有重要的作用，一些并未影響性器官的惡性腫瘤類型，如頭頸部癌、喉癌、肺癌和霍奇金病患者也會(huì)出現(xiàn)性功能問題。因此，不論惡性腫瘤類型，都應(yīng)關(guān)注患者的性問題。焦慮、抑郁情緒，人際關(guān)系改變， 對(duì)軀體健康的擔(dān)憂以及治療帶來的身體變化都會(huì)影響性功能。
人際交往 惡性腫瘤及其治療會(huì)讓人際關(guān)系變得更復(fù)雜， 如果患者在患病前有婚姻或家庭等人際關(guān)系問題，那么患病后就會(huì)感到有更多的心理問題，會(huì)影響患者對(duì)患病后生活的適應(yīng)能力。
惡性腫瘤診治應(yīng)考慮各方面問題，如患者的自尊和體象問題，告知病情和治療方案的時(shí)機(jī)和程度， 以及性問題、生育和生存期問題等對(duì)人際關(guān)系的影響。
建議對(duì)患者進(jìn)行痛苦篩查
惡性腫瘤患者出現(xiàn)心理痛苦很常見，在一些存在高危因素的患者中更常見。心理痛苦會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量更差，治療依從性變差， 預(yù)后更差。痛苦癥狀是一個(gè)連續(xù)譜系。1997 年， NCCN 制定了心理痛苦治療標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南并逐年更新，推薦使用單一條目的心理痛苦溫度計(jì)對(duì)患者進(jìn)行快速篩查。
痛苦篩查是一種便捷的初級(jí)評(píng)估模式，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者由于疾病診治引起的軀體和情感負(fù)擔(dān)。加拿大也制定了痛苦管理指南，建議對(duì)所有腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)痛苦篩查。
國外研究表明， 25%~45% 的惡性腫瘤門診患者有顯著心理痛苦，而只有不到10% 的患者被轉(zhuǎn)診而得到相應(yīng)的服務(wù)，仍存在腫瘤患者心理問題識(shí)別不足和治療不足的現(xiàn)象，但約50% 有 心理痛苦的患者都拒絕心理社會(huì)服務(wù)。
因此，美國醫(yī)學(xué)研究所在2007 年發(fā)表的《惡性腫瘤全人照顧： 滿足患者的心理社會(huì)需求》報(bào)告中指出，患者的心理社會(huì)維度，包括合理的評(píng)估和干預(yù)均應(yīng)納入所有惡性腫瘤患者的常規(guī)治療中。
精神障礙增加惡性腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)
惡性腫瘤患者常見的精神障礙包括焦慮障礙、抑郁障礙和譫妄，患病率的范圍約在10%~30%，終末期惡性腫瘤或某些惡性腫瘤類型的患者抑郁患病率更高，終末期患者譫妄高達(dá)85%。焦慮和抑郁會(huì)導(dǎo)致因惡性腫瘤死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加27%。應(yīng)激易感人格、不良的應(yīng)對(duì)方式、負(fù)性的情緒反應(yīng)以及生活質(zhì)量差的人，惡性腫瘤生存期更短，死亡率更高。
關(guān)注患者在不同疾病階段出現(xiàn)的特定問題
新指南以表格的形式非常直觀地列出了腫瘤臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注的、患者在不同疾病階段（診斷初期、積極治療期、積極治療結(jié)束后、疾病進(jìn)展期、生命終末期和居喪期）出現(xiàn)的特定問題和推薦為患者提供的心理社會(huì)腫瘤學(xué)服務(wù)。本次節(jié)選了這一表格中關(guān)于診斷初期的內(nèi)容，在這部分表格中，呈現(xiàn)了在診斷初期腫瘤臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者哪些心理社會(huì)問題并如何提供相應(yīng)的幫助（表1）。
共情促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系增加患者滿意度
1909年，Edward Titchener首次提出，共情（empathy）是“一個(gè)把客體人性化的過程, 感覺我們自己進(jìn)入別的東西內(nèi)部的過程”。臨床醫(yī)生在咨詢開始階段要使用開放式提問，給予共情和善于澄清患者話語里的線索，這樣會(huì)更容易識(shí)別出患者的心理痛苦。雖然這項(xiàng)研究是在家庭醫(yī)生中開展的，但是這些有成效的醫(yī)患溝通技巧同樣適用于腫瘤臨床。
Lelorain的一篇關(guān)于醫(yī)療人員共情與腫瘤患者結(jié)局的系統(tǒng)綜述顯示，共情會(huì)增加患者滿意度，減輕腫瘤患者痛苦。本綜述納入的研究基本都是從患者的角度來評(píng)價(jià)共情，缺乏來自醫(yī)生的評(píng)價(jià)，這對(duì)理解醫(yī)患間共情的全面性有所影響。
在一項(xiàng)評(píng)價(jià)醫(yī)生的共情對(duì)患者焦慮影響的隨機(jī)對(duì)照研究（123例乳腺癌患者和87例非患癌女性）中，相比對(duì)照組，干預(yù)組會(huì)觀看40 s“增強(qiáng)共情”的視頻，視頻里醫(yī)生認(rèn)可患者的心理需求，給予支持和陪伴，澄清患者的情緒狀態(tài)，觸摸患者的手以使患者感到安心，研究結(jié)果表明，觀看完“增強(qiáng)共情”視頻的受試者，其焦慮水平顯著低于對(duì)照組，僅40 s的增強(qiáng)共情，卻有顯著改善焦慮的效果。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究澄清了共情對(duì)于焦慮的作用，但是研究樣本局限于文化程度較高、收入較高的白種人，對(duì)于結(jié)論的推廣性有一定的影響。
另外一篇關(guān)于共情應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的綜述顯示，共情能力有利于醫(yī)務(wù)人員做出有助于患者的適當(dāng)反應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，利于患者的臨床結(jié)局，是醫(yī)護(hù)人員人本理念的具體表現(xiàn)形式。如果醫(yī)護(hù)者能夠給患者更多的情緒認(rèn)知關(guān)注和共情反應(yīng)，將有助于建立合作、和諧的醫(yī)患關(guān)系模式。這篇綜述主要是關(guān)于所有醫(yī)患關(guān)系，但不是只針對(duì)于腫瘤患者。目前國內(nèi)關(guān)于共情與醫(yī)患溝通尚無實(shí)證性研究。
指南推薦，臨床醫(yī)生在與患者溝通中應(yīng)該注意共情在開始時(shí)使用開放式提問，了解患者的感受，在交流中恰當(dāng)?shù)氖褂眠m合患者的非語言交流（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。
腫瘤患者的痛苦篩查和綜合評(píng)估
目前對(duì)腫瘤患者進(jìn)行痛苦篩查的工具包括癥狀篩查、心理社會(huì)問題篩查及痛苦來源篩查。
美國醫(yī)學(xué)研究所建議，痛苦篩查工具應(yīng)綜合識(shí)別引起痛苦的各種問題和擔(dān)憂。所選篩查工具應(yīng)該有效、穩(wěn)定，并且對(duì)于臨床工作人員來說簡便易行，可通過臨界值來判斷患者是否存在痛苦，并能同時(shí)評(píng)估患者是否存在軀體癥狀、情緒負(fù)擔(dān)及社會(huì)問題等，且能評(píng)估患者上述癥狀的嚴(yán)重程度，這樣能夠動(dòng)員其他專業(yè)的人員有效地對(duì)患者的痛苦狀況做出應(yīng)答。
腫瘤臨床工作人員應(yīng)該保證對(duì)所有的腫瘤患者進(jìn)行痛苦篩查，盡可能每次就診應(yīng)進(jìn)行痛苦篩查，至少在病程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)應(yīng)給予痛苦評(píng)估（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并應(yīng)使用推薦量表對(duì)腫瘤患者的痛苦情況進(jìn)行綜合評(píng)估（表2）。
本期編輯：宋箐
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