| 《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》自府發(fā)【2009】5號 | ||||||||||||||||
| 學(xué)校公告 加入時間：2009-3-11 10:47:21 來源：總務(wù)處 訪問量：295 | ||||||||||||||||
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| 自 貢 市 人 民 政 府 關(guān)于印發(fā)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知 自府發(fā)【2009】5號 各區(qū)、縣人民政府，市級各部門： 《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。 本辦法自公布之日起施行，原《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（自府發(fā)〔2000〕143號）同時廢止。 二○○九年二月二十八日 自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章 總 則 第一條 為進(jìn)一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，保障不同層次參保人員的醫(yī)療消費需求，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù)、穩(wěn)定運行，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見的通知》（川府發(fā)〔1999〕30號）的要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則： （一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理； （三）權(quán)利與義務(wù)對等； （四）基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式運作； （五）基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。 第三條 基本醫(yī)療保險以市為統(tǒng)籌單位，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理、自求平衡、適當(dāng)調(diào)劑的辦法，并逐步過渡為全市統(tǒng)一管理。 第四條 市勞動保障行政部門承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職能，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和具體管理。區(qū)縣勞動保障行政部門為同級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦工作。 第五條 基本醫(yī)療保險各險種之間可以進(jìn)行相互轉(zhuǎn)換。具體辦法另行制定。 第二章 參保范圍和參保方式 第六條 本市行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、一至六級殘疾軍人等和符合《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)〔1978〕104號）規(guī)定的退休（退職）人員均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。 離休人員和老紅軍醫(yī)療費單獨統(tǒng)籌，不參加基本醫(yī)療保險。國家公務(wù)員及參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位職工，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上執(zhí)行公務(wù)員醫(yī)療補助政策。 第七條 根據(jù)屬地管理原則，中央、省、市屬企業(yè)單位到市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)，機關(guān)、事業(yè)單位按隸屬關(guān)系，其余單位按工商注冊地到市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險的登記、申報和繳費手續(xù)。 第八條 參加基本醫(yī)療保險的單位應(yīng)按統(tǒng)帳結(jié)合方式參保，經(jīng)政府批準(zhǔn)的特困企業(yè)，可以選擇單建統(tǒng)籌方式參保。個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，可以按統(tǒng)帳結(jié)合方式或單建統(tǒng)籌方式參保，參保方式一經(jīng)選定，不再更改。按統(tǒng)帳結(jié)合方式參保的建立個人帳戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人帳戶。 第三章 基本醫(yī)療保險基金籌集 第九條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：統(tǒng)帳結(jié)合的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費率為6.5%；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳。單建統(tǒng)籌的，基本醫(yī)療保險費由用人單位按上年度職工工資總額的5%繳納。個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，單位及個人均以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。統(tǒng)帳結(jié)合的繳費費率為8.5%，單建統(tǒng)籌的繳費費率為5%。 新建單位以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。 第十條 參保單位職工繳費基數(shù)不得低于本市上年度全市在崗職工平均工資的80%。 第十一條 基本醫(yī)療保險設(shè)置最低繳費年限。參保人員退休（職）或達(dá)到法定退休年齡且連續(xù)繳費達(dá)到最低繳費年限的，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。按照老人老辦法、新人新辦法的原則，以2009年1月1日為基準(zhǔn)日，基準(zhǔn)日前退休的，按我市征收退休人員基本醫(yī)療保險費的規(guī)定執(zhí)行，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費；基準(zhǔn)日后退休的，必須按繳費年限連續(xù)足額繳納或一次性補足基本醫(yī)療保險費后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 基本醫(yī)療保險繳費年限為：參加基本醫(yī)療保險時男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為20年?；鶞?zhǔn)日前后繳費年限合并計算。不足最低繳費年限的，按辦理退休（職）手續(xù)當(dāng)年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。 按《自貢市城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2002〕66號文印發(fā)）參保并按照市勞動保障局《關(guān)于城鎮(zhèn)勞動者個人參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的補充意見》（自勞社發(fā)〔2003〕149號）規(guī)定享受國有改制、破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員和機關(guān)事業(yè)單位機構(gòu)改革分流人員基本醫(yī)療保險待遇的，其待遇不變。 參保人員應(yīng)連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將停止本人享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費6個月以內(nèi)的，補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，可連續(xù)計算繳費年限，享受基本醫(yī)療保險待遇但不享受中斷繳費期間的住院待遇；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，自重新參保繳費之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費年限可合并計算。 第十二條 參保人員在本市范圍內(nèi)流動的，參保關(guān)系可以轉(zhuǎn)移，繳費年限可連續(xù)計算。 第十三條 基本醫(yī)療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑核定。其他無法核定工資總額的人員，按市統(tǒng)計局公布的上年度全市在崗職工平均工資總額核定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》和省、市有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格核定單位繳費工資總額?；踞t(yī)療保險費的列支渠道按財政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十四條 參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費，靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。用人單位不得無故拖欠、拒繳基本醫(yī)療保險費，逾期不繳的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。在此期間發(fā)生的一切問題，由該欠繳單位負(fù)責(zé)。對無故逾期累計３個月未繳納基本醫(yī)療保險費的單位，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定執(zhí)行。 第十五條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時由原單位負(fù)責(zé)繳納所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金。參保人員退休（職）、轉(zhuǎn)移和終止基本醫(yī)療保險關(guān)系時，單位和個人必須分別結(jié)清欠繳的基本醫(yī)療保險費及滯納金。 第十六條 已參加基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按上年度全市退休人員人均醫(yī)療費實際發(fā)生費用，為基準(zhǔn)日前已退休（職）人員一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險費?；鶞?zhǔn)日后退休的人員，按本辦法第十一條關(guān)于繳費年限的規(guī)定執(zhí)行，按辦理退休（職）手續(xù)當(dāng)年本人的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一次性補足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。 第十七條 參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應(yīng)參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦或委托商業(yè)保險公司承辦。補充醫(yī)療保險費用在單位工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；職工福利費不足列支的部分，行政事業(yè)單位從正常經(jīng)費中列支，企業(yè)經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。 第四章 統(tǒng)籌基金與個人帳戶的管理 第十八條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合管理。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。 （一）個人帳戶的建立 １.參保單位人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險費，以本人上年度月平均工資收入為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的職工計入1％；31歲至45歲的職工計入1.2％；46歲以上的職工計入1.4％。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。 ２.個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，以上年度全市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計入個人帳戶：30歲及以下的人員計入3％；31歲至45歲的人員計入3.2％；46歲以上的人員計入3.4％。退休人員按本人上年度退休費的3.6％計入。 （二）個人帳戶的管理 １.由勞動保障行政部門或委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《醫(yī)?？ā罚┖汀冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)保證》）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為統(tǒng)帳結(jié)合參保人員建立個人帳戶，個人帳戶按月計入?！夺t(yī)保卡》和《醫(yī)保證》由參保人員本人保管。參保人員變更工作單位時，應(yīng)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相應(yīng)的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)，《醫(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。 ２.參保人員的個人帳戶本金和利息為本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。 ３.參保人員退休（職）時，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)并按第十一條的規(guī)定清算繳費年限。從辦理變更手續(xù)并補足繳費年限的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費并享受相應(yīng)退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 ４.參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位應(yīng)在勞動關(guān)系變更生效后30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。重新就業(yè)的，由用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。 （三）統(tǒng)籌基金的組成和管理 基本醫(yī)療保險費除按上述規(guī)定計入個人帳戶部分外，余下部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。單建統(tǒng)籌的，其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。 第十九條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十條 按照基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，年度住院醫(yī)療費用按照總量控制、定額管理、結(jié)超共同負(fù)擔(dān)的辦法結(jié)算。 第二十一條, 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩珷I運；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時支付醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險所需的事業(yè)經(jīng)費納入各級財政預(yù)算，不得從基金中提取。 第二十二條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金的收支應(yīng)接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會、人大代表、政協(xié)委員等參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構(gòu)，加強基金的社會監(jiān)督。 第五章 基本醫(yī)療保險待遇 第二十三條 單位參保人員從參保次月起可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，靈活就業(yè)人員從參保繳費之日起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。 第二十四條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶采取分別核算、互不擠占的方式運行。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用中屬于個人負(fù)擔(dān)的費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付部分費用。 第二十五條 門診醫(yī)療費支付。參保人員在實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用從《醫(yī)?？ā飞现苯涌鄢?。個人帳戶實行超支自理。 第二十六條 住院醫(yī)療費支付。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔(dān)一定數(shù)額醫(yī)療費（即統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)），超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)按每次住院計算，一個年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院400元，一級和其他醫(yī)院300元；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。一個年度內(nèi)第二次及其以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院不得低于300元，二級醫(yī)院不得低于200元，一級醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不得低于100元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。 （二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合報銷部分的自付比例見下表： 醫(yī)院等級 在職人員自付比例 退休人員自付比例 三級醫(yī)院 18% 14% 二級醫(yī)院 17% 13% 一級或其他醫(yī)院 16% 12% 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 15% 11% （三）統(tǒng)籌基金每年最高支付限額即1個參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額為2.5萬元（含門診特殊疾病支付的統(tǒng)籌基金）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，最高支付限額可作適當(dāng)調(diào)整。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等途徑解決。 第二十七條 少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用在一個年度內(nèi)先自負(fù)300元起付金后，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額不超過1300元。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進(jìn)行調(diào)整。具體病種和管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。 第二十八條 參保人員住院期間使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關(guān)規(guī)定個人先自付10%以上后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定支付，相關(guān)規(guī)定另行制定。 第二十九條 參保人員因病情和定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的病情介紹，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。急診病人可在轉(zhuǎn)院后3個工作日內(nèi)補辦手續(xù)。其住院醫(yī)療費用個人先自付10％后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。 第三十條 參保人員因公外出、法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院記錄及用人單位證明，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷，其住院醫(yī)療費用個人首先自付15%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。 第三十一條 單位派出機構(gòu)的工作人員、異地安置退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后，可在居住地附近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)作為約定醫(yī)院。其住院費用按第二十六條的規(guī)定報銷。以上人員在辦理醫(yī)療保險異地工作、安置手續(xù)后，1年內(nèi)不得辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)。 第三十二條 工傷醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。國家機關(guān)和參照公務(wù)員管理的單位、社會團(tuán)體人員的工傷醫(yī)療費用納入部門綜合預(yù)算，由所在單位支付。 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、性病、戒毒、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費和屬生育保險參保范圍的單位的人員的生育醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。 第三十三條 參保人員上年度發(fā)生的所有醫(yī)療費用須在次年的1季度前報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行審核報銷。 第六章 醫(yī)療保險服務(wù)管理 第三十四條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市勞動保障行政部門根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定制定自貢市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理辦法，并據(jù)此確定本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第三十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店須成立２—３人的醫(yī)療保險管理部門或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動地搞好醫(yī)療保險服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，并制定本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)的具體辦法。 第三十六條 參保人員可以自行選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)購藥。 第三十七條 參保人員患病需住院治療的，需憑定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷意見和個人的《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā返结t(yī)院的醫(yī)療保險管理部門辦理住院手續(xù)，并向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定額度的住院預(yù)付金后方可住院治療。 第三十八條 參保人員的住院醫(yī)療費，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者收取。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供參?；颊咧委煓z查用藥明細(xì)清單以及各種收費結(jié)算憑證。 第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保患者醫(yī)療費用的支出情況及報表，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，定期向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)療費。 第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和參保職工應(yīng)嚴(yán)格遵守《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號）以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 第七章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理 第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行年檢制度，每年由勞動保障行政部門牽頭組織有關(guān)單位對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行考評審定。經(jīng)考評合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店可繼續(xù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不合格的由勞動保障行政部門取消定點資格。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停或終止協(xié)議，并由勞動保障行政部門視情節(jié)取消其定點資格。 第四十二條 嚴(yán)格基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，實行舉報獎勵及醫(yī)保監(jiān)督員、駐院代表制度。堅決查處明顯過度服務(wù)、虛假服務(wù)、掛床住院、分解住院和冒名住院等行為。 第四十三條 衛(wèi)生等有關(guān)部門要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要理順醫(yī)療服務(wù)價格，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 第四十四條 勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的監(jiān)督檢查。對模范執(zhí)行醫(yī)療保險政策、成績突出的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位和經(jīng)辦機構(gòu)給予表彰獎勵。對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店視情節(jié)給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可取消其定點資格。 第四十五條 對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦事務(wù)中的有關(guān)爭議，由勞動保障行政部門裁決。 第八章 醫(yī)療保險責(zé)任 第四十六條 參保單位和參保人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重依法給予處罰，并追回流失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任： （一）參保單位開具假申請、假證明等相關(guān)材料的； （二）將本人《醫(yī)?？ā贰ⅰ夺t(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的； （三）私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的； （四）利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店購買藥品進(jìn)行非法倒賣的； （五）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。 第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，拒付或追回已發(fā)生的違規(guī)費用，并由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重進(jìn)行通報批評、限期整改，暫停或取消定點資格。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。 （一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的； （二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的； （三）未經(jīng)參?；颊咄猓褂没踞t(yī)療保險規(guī)定范圍外的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的； （四）對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的； （五）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?span lang="EN-US"> （六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的； （七）將非參保對象的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的； （八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的； （九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的； （十）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取醫(yī)療保險基金的行為。 第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任： （一）與定點醫(yī)療機構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的； （二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的； （三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險費用的； （四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的； （五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。 第四十九條 勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任： （一）對舉報的違法行為不及時查處的； （二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。 第九章 附 則 第五十條 過去我市的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。 第五十一條 本辦法由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。 | ||||||||||||||||
