近日，Circulation 雜志上刊登了最新一期的心電圖挑戰(zhàn)，展示了 III 度房室傳導(dǎo)阻滯中的心室逆?zhèn)?。非常精彩的心電圖，希望各醫(yī)務(wù)工作者積極留言討論、指正。
病史簡介
患者為 65 歲老年男性，有高血壓病史，目前正接受 β 受體阻滯劑治療?；颊呓邮艹Ｒ?guī)檢查，發(fā)現(xiàn)脈搏緩慢，因此行心電圖檢查，患者心電圖如下。
問題：患者心電圖有何異常？
心電圖解析
患者心電圖示規(guī)則心律，心率 48 次 / 分。QRS 波時(shí)限正常（0.08 秒），形態(tài)正常，電軸在 0°- 90°之間（I、aVF 導(dǎo)聯(lián)上 QRS 波正向）。QT/QTc 間期正常（440/390 毫秒）?？梢?P 波（ ），但是 P 波和 QRS 波無固定關(guān)系，這一點(diǎn)可從 PR 間期不定看出。這種表現(xiàn)提示房室分離，I、II、aVF、 V4 - V6 導(dǎo)聯(lián)上 P 波正向。因此，這是潛在的竇性 P 波。大部分 PP 間期 （└┘）一致，大約 75 次 / 分。
房室分離的原因有兩個：一個是完全性房室傳導(dǎo)阻滯（III 度），此情況下房率比室率要快；另一個是安裝起搏器（交界區(qū)或者心室），此情況下房率比室率要慢。
因此該心電圖是 III 度房室傳導(dǎo)阻滯，逸博心律發(fā)生在交界區(qū)。逸博心律的診斷是依據(jù) QRS 波的形態(tài)，而不是心率，本例中 QRS 波形態(tài)正常。
圖中可見 2 個比較長的 PP 間期（?），每個 PP 間期后面都有 QRS 波（第 3、4、6 個；[v]），這些 QRS 波形態(tài)略有不同，每個 QRS 波后面都有負(fù)向偏轉(zhuǎn)（^）。這代表逆行 P 波，是因?yàn)樾氖壹觽鲗?dǎo)至交界區(qū)所致。因?yàn)樾氖壹幽鎮(zhèn)?，竇房結(jié)被重新激動，導(dǎo)致 PP 間期延長。完全性房室傳導(dǎo)阻滯病例中至多有 40% 存在心室激動逆?zhèn)餍姆俊?/p>
這都要?dú)w因于房室結(jié)部位正 / 逆向傳導(dǎo)的通路不同，我們稱之為雙徑路，其中一條允許心室激動逆?zhèn)?，或者存在只允許逆?zhèn)鞯碾[匿性傳導(dǎo)通路。
此外，兩個期前 P 波（*）和其他的竇性 P 波形態(tài)不同，這個 P 波并未下傳，稱之為阻滯性心房波。這些未下傳的 P 波也可以自主重新激動竇房結(jié)。
