1、EGFR基因突變
指標說明：
表皮生長因子受體（EGFR）由一個胞內(nèi)的酪氨酸激酶結構域，一個跨膜的親脂性片段和一個胞外的配基結合域構成。表皮生長因子（EGF）通過與EGFR的胞外區(qū)結合調(diào)控細胞的增殖與分化。臨床研究表明，癌細胞中發(fā)生EGFR基因外顯子19缺失、外顯子20插入或外顯子21突變的患者，應用靶向藥物EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）易瑞沙治療的有效率高達80%以上，而無此突變的患者則有效率不到20%。同時，研究亦證實EGFR突變分布與臨床上EGFR-TKI治療有效人群一致，主要見于女性、腺癌、非吸煙者及亞裔患者。
實際治療中，EGFR-TKI用藥敏感的患者最終大多會產(chǎn)生耐藥，其原因主要是由于EGFR基因外顯子20的T790M突變（C-T）。在2011年版《非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）》中明確提出，EGFR外顯子19缺失, 外顯子21突變, 以及外顯子18突變與腫瘤對酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的敏感度有重要關系。大量研究數(shù)據(jù)表明EGFR 基因突變主要集中在酪氨酸激酶區(qū)(Tyrosine KinaseCodingdomain，18-21 外顯子)，其中19 外顯子多為框內(nèi)缺失(746-753)性突變，約占所有突變的45％﹔ 21 外顯子多為替代突變(主要是L858R)，約占所有突變的40％。目前普遍認為，這兩個熱點突變可以增強腫瘤細胞對TKI 的敏感性，并且可作為TKI 治療的有效預測指標。因此，檢測EGFR基因突變對于指導NSCLC 病人臨床用藥具有重要的參考價值。30-40%NSCLC癌患者存在EGFR基因擴增，治療非小細胞肺癌的部分靶向藥物正是針對EGFR基因擴增的患者，研究表明，EGFR基因擴增的患者，應用Gefitinib/ Erlotinib的有效率為35%，疾病控制率高達70%。
2、KRAS基因突變
指標說明：
人類肺癌標本中存在活化的KRAS突變基因，而在相應的正常組織卻未發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)證實在人細胞系中的發(fā)現(xiàn)與發(fā)生在人類癌癥中體細胞突變確實相關。特別需要強調(diào)的是，NSCLC中90%的RAS基因突變是KRAS突變，并且NSCLC中近97%KRAS基因突變涉及吸煙相關的12或13位密碼子，兩種密碼子主要發(fā)生G-T顛換（嘧啶替換嘌呤）。研究發(fā)現(xiàn)不吸煙患者中存在一種特殊的G-A轉(zhuǎn)換，但尚未明確臨床意義。而KRAS基因突變在肺鱗癌中很罕見。
KRAS信號通路是EGFR和其他信號轉(zhuǎn)導的下游通路，突變后的KRAS基因可獲得調(diào)節(jié)細胞生長與分化能力。這些突變抑制了KRAS的GTP酶活性，導致KRAS信號處于持續(xù)激活狀態(tài)，進而引起細胞惡性轉(zhuǎn)化。KRAS突變與EGFR和HER2激酶結構域突變幾乎不同時出現(xiàn)，該突變與EGFR-TKIs治療耐藥相關。
研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的肺癌患者對TKIs藥物反應性較好。而KRAS基因是EGFR信號傳導通路的下游調(diào)節(jié)因子，二者在同一個腫瘤組織中是相互排斥的，意味著KRAS和EGFR基因在肺癌的進展中可能起著同樣重要作用。KRAS基因突變與肺腺癌患者對Gefitinib或Erlotinib單藥治療的原發(fā)耐藥密切相關。 Kras突變率在肺腺癌中約為22%~25%，在肺鱗癌中約為7%；吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個弱的預后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。在研的針對RAS和RAF的藥物有索拉非尼、GSK1120212、AZD6244和AS703026。
3、BRAF基因突變
指標說明：
BRAF在肺癌中的發(fā)生率為1%-3%，突變位點包括15與11外顯子、V600E占50%，G469A 占39%，D594C占11%，突變患者多為腺癌和曾吸煙或目前吸煙者，突變的腸癌患者接受帕尼單抗或西妥昔單抗治療療效差。針對BRAF的抑制劑有索拉非尼，PLX4032、CI-1040，目前這些藥物正在臨床研究中B-Raf 是一種癌基因，它編碼一種絲/ 蘇氨酸特異性激酶，是Ras/ Raf/ Mek/ Erk/ Mapk通路重要的轉(zhuǎn)導因子，參與調(diào)控細胞內(nèi)多種生物學事件，如細胞生長、分化和凋亡等。研究表明，在多種人類惡性腫瘤中，如惡性黑色素瘤、結直腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肝癌及胰腺癌等均存在不同比例的B-Raf 基因突變，66%惡性黑色素瘤和15％的結腸癌中B-Raf 基因存在體細胞錯義突變。大約80-90%的B-Raf基因突變發(fā)生在Exon15 的1799核苷酸上，T 突變?yōu)锳，導致其編碼的谷氨酸由纈氨酸取代(V600E)。目前認為，V600E 突變可模擬T599和S602 兩個位點的磷酸化過程，從而使B-Raf 蛋白異常激活。
研究結果提示，對于那些KRAS基因為野生型、但存在BRAF基因V600E1799T>A）突變的患者，抗EGFR單抗治療無效。因此，2010年版NCCN臨床實踐指南中已增加相應條目，明確指出如果KRAS基因無突變時，必須檢測排除BRAF基因突變，如果后者存在V600E突變，則不應該給予抗EGFR單抗治療。BRAF基因突變檢測能提高臨床治療的針對性，指導靶向藥物的合理使用，避免無效或治療不當造成的病人病情延誤，降低治療風險。有研究表明，BRAF突變最有可能發(fā)生在肺腺癌和煙民中。BRAF突變似乎也發(fā)現(xiàn)很少存在于有KRAS和EGFR突變的患者中。在NSCLC里，non-V600E 變異通常比較多。
4、PIK3CA基因突變
指標說明：
大約4% NSCLC鱗癌患者與1%腺癌存在PIK3CA變異。絕大多數(shù)變異發(fā)生于鱗癌，位于exon9 的G l u 5 4 2 a n d G l u 5 4 5 。如果在腺癌，通常與E G F R 或K R A S 變異共存。P I 3 K（Phosphatidylinositol 3 -Kinase ）是由催化亞基 p110和調(diào)控亞基p85 組成的異源二聚體脂質(zhì)激酶（lipid kinase ），是細胞生長、轉(zhuǎn)化、黏附、分化、遷移、凋亡、生存和運動的重要調(diào)節(jié)因子。胰島素和生長因子與細胞膜上的酪氨酸激酶受體（RTK ）結合，被激活的酪氨酸殘基與p85亞基結合，p110亞基通過與 p85 亞基結合富集在臨近質(zhì)膜的部位，催化PIP2 生成第二信使PIP3 ，從而驅(qū)動下游多種細胞通路，調(diào)控包括腫瘤發(fā)生、發(fā)展等一系列細胞功能。 PI3K 的催化亞基PIK3CAp110a 的基因擴增、缺失和錯義突變在多種腫瘤中都有報道。PI3K 的突變位點發(fā)生在多個外顯子，但主要發(fā)生在“激酶”和“螺旋 ”兩個結構域。PIK3CA的三個熱點突變點為H1047R、E542K和E545K 。
與曲妥珠單抗一樣，開始對 TKI（酪氨酸激酶抑制劑）敏感的肺癌和乳腺癌患者會發(fā)生耐藥性，研究發(fā)現(xiàn)，E545K 和H1047R突變繞過了拉帕替尼和曲妥珠單抗對AKT 活性的抑制效應，有 PI3K突變的細胞會對藥物拉帕替尼產(chǎn)生耐藥性。
5、HER2基因突變
指標說明：
肺癌中80%為非小細胞肺癌（nonsmallcell lung cancer，NSCLC），各期NSCLC的5年生存率僅16.9%。NSCLC里 2%患者有HER2 20號外顯子處發(fā)生插入變異。表皮生長因子受體家族（包括HER1/erbB1/EGFR、HER2/erbB2/neu、HER3/erbB3、HER4/erbB4）受體蛋白在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用，他們與相應配體結合后，形成同源或異源二聚體，使受體的酪氨酸激酶發(fā)生自磷酸化，從而激活細胞內(nèi)的信號傳導通路，調(diào)節(jié)細胞的增殖、凋亡、血管發(fā)生、粘附和運動性。Her2過表達患者通常沒有EGFR和ALK變異。
6、VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3表達
指標說明：
VEGF家族是一種高度特異的血管內(nèi)皮有絲分裂原，通過與血管內(nèi)皮細胞生長因子受體結合，引起一系列的信號轉(zhuǎn)導，釋放多種細胞因子，刺激血管（淋巴管）內(nèi)皮細胞增殖和遷移。VEGF的主要生物學功能為：（1）選擇性增長血管內(nèi)皮細胞有絲分裂，刺激內(nèi)皮細胞增殖并促進血管形成；（2）升高血管尤其是微小血管的通透性，為腫瘤細胞的生長和新生毛細血管網(wǎng)的建立提供營養(yǎng)；（3）促進腫瘤的轉(zhuǎn)移。
抗VEGF治療肺癌研究進展血管內(nèi)皮抑制素(endostatin)的體外實驗證明，其對接種Lewis肺癌有明顯的抑瘤作用。免疫組化表明內(nèi)皮抑素能阻斷血管生成，并通過抑制血管生成使腫瘤處于休眠狀態(tài)，從而起到抗腫瘤作用。血管生成抑制劑有較好的特異性，劑量小，療效高，不良反應少，不易發(fā)生耐藥，目前已有多種藥物被ＦＤＡ批準，近30種血管生成抑制劑分別進入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗VEGFR-2在NSCLC中高表達,陽性率為63.1%,且該基因的表達與腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵襲有顯著相關性(P〈0.05）。VEGFR-2的表達與NSCLC的預后相關,陽性表達該基因的患者的平均中位生存期比陰性表達的患者長12個月（P=0.049）。VEGFR-2基因在非小細胞肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程及預后具有重要作用。
7、CD274(PD-L1)表達
指標說明：
Nivolumab及 IgG4抗體, MK-3475都是臨床三期顯示效果不錯的藥物， PD-1和PD-L1及PDL2互相結合后使免疫抑制，這些靶向免疫藥物的成分和上述靶標結合后可以激活免疫細胞的的抗腫瘤作用。PD-L1被基因CD274轉(zhuǎn)錄及翻譯，是40KDa的一型跨膜蛋白，是主要免疫抑制分子，尤其在懷孕及自動免疫缺陷性疾病或者感染性疾病。臨床數(shù)據(jù)表明針對PD-L1表達升高的針對性靶向免疫藥物顯示出極好的治療效果，可在很多的癌癥類型中使用。
8、PDCD1(PD-1)表達
指標說明：
PD-1是一類具有268個氨基酸的膜蛋白，屬于T細胞延伸的CD28/CTLA4家族的成員，該蛋白的結構包含胞外的IGV區(qū)域，中間為跨膜部分，及胞內(nèi)尾部。胞內(nèi)尾部含兩個磷酸化位置，一個免疫受體酪氨酸基底抑制點，一個免疫受體酪氨酸基底調(diào)節(jié)點，結構表明PD-1對于免疫負面調(diào)節(jié)TCR信號作用，PD-1細胞質(zhì)尾部結合SHP-1和SHP-2磷酸化作用與胞外配體結合作用一致。PD-1在激活的T細胞、B細胞及巨噬細胞表面表達，與CTLA4相比，PD-1具有更加強的免疫抑制作用。
9 、MET擴增
指標說明：
MET/HGF信號軸與腫瘤細胞的多種生物學功能相關，包括其增殖、生存、遷移和侵襲等，同時也是腫瘤血管生成的重要因子；MET激活可能與化療、放療抵抗性相關，也可能與其他靶向藥物耐藥相關。
MET在肺癌中有時突變和（或）擴增，其擴增率在肺腺癌中約4.1%，與年齡、性別、分期、吸煙狀況及腦或肝轉(zhuǎn)移無關，是很多腫瘤，包括NSCLC的預后不良因素。因此，MET是肺癌中一種極具前景的新分子靶標，設計基于MET特征的臨床試驗將至關重要。
研究顯示，約50%的患者經(jīng)過EGFR-TKI治療有效后出現(xiàn)的獲得性耐藥是位于EGFR基因20號外顯子的第790號位點的蛋氨酸被蘇氨酸取代(T790M突變)，20%的EGFR抑制劑耐藥是由于Met基因擴增，這支持雙重抑制Met/EGFR的治療策略。
MET擴增抑制劑有XL184、ARQ-917和Metmab等。目前亟待進行臨床試驗以確定具有良好療效者的生物學特征。MetMAb聯(lián)合厄洛替尼使MET受體陽性患者獲益MetMAb是一種MET受體拮抗劑， 能特異性結合M e t 受體的單價單克隆抗體， 2 0 1 0 年E S M O 年會上S p i g e l 報告的O A M 4 5 8 8 研究是一項比較M e t m a b 或安慰劑聯(lián)合厄洛替尼治療晚期N S C L C 。
10、PDGFRα表達
指標說明：
血小板衍生生長因子受體PDGFR及其配體PDGF，以及血管生長因子，細胞凋亡抑制因子，細胞間隙液壓等諸多因素構成酪氨酸激酶信號家族，PDGF是一個有4個異構體的二聚體蛋白,結合在兩個結構上相關的酪氨酸激酶受體的胞外結構域PDGFRα和PDGFRβ。PDGF的經(jīng)典靶標是同時表達α和β受體的間質(zhì)成纖維細胞；無論是正常細胞還是惡性腫瘤細胞，其細胞間隙壓都受到成纖維細胞的PDGFR-β信號通道控制，對于實體腫瘤，細胞間隙壓力是阻滯化療藥物輸送的屏障，細胞基質(zhì)功能失調(diào)、非正常毛細血管成分結構、淋巴細胞及膠質(zhì)黏連，以及成纖維細胞收縮導致的細胞間隙的改變等都可導致細胞間隙壓力的增大。這種壓力改變，往往通過PDGFR-β抑制劑發(fā)生逆轉(zhuǎn)，細胞基質(zhì)中PDGF表達在非小細胞肺癌中與預后成負相關。
11、PDGFRβ表達
指標說明：
血小板衍生生長因子受體PDGFR及其配體PDGF，以及血管生長因子，細胞凋亡抑制因子，細胞間隙液壓等諸多因素構成酪氨酸激酶信號家族，PDGF是一個有4個異構體的二聚體蛋白,結合在兩個結構上相關的酪氨酸激酶受體的胞外結構域PDGFRα和PDGFRβ。PDGF的經(jīng)典靶標是同時表達α和β受體的間質(zhì)成纖維細胞；無論是正常細胞還是惡性腫瘤細胞，其細胞間隙壓都受到成纖維細胞的PDGFR-β信號通道控制，對于實體腫瘤，細胞間隙壓力是阻滯化療藥物輸送的屏障，細胞基質(zhì)功能失調(diào)、非正常毛細血管成分結構、淋巴細胞及膠質(zhì)黏連，以及成纖維細胞收縮導致的細胞間隙的改變等都可導致細胞間隙壓力的增大。這種壓力改變，往往通過PDGFR-β抑制劑發(fā)生逆轉(zhuǎn)，細胞基質(zhì)中PDGF表達在非小細胞肺癌中與預后成負相關。
12、PTEN表達
指標說明：
PTEN 編碼基因是繼p53 基因后另一個重要的抑癌基因,PTEN 通過對PIP3 的抑制，對AKT通路起負調(diào)控作用。腫瘤組織中常見該基因發(fā)生突變,癌組織中AKT2和PTEN蛋白表達呈負相關，PTEN蛋白的表達越弱，AKT2蛋白的表達就越強,提示癌組織中AKT2的蛋白激活與PTEN蛋白的低表達和失活密切相關，從而也證實了AKT通路被PTEN負性調(diào)控，PTEN蛋白的失活可能對AKT2喪失調(diào)控能力，從而使細胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖失去控制，導致癌的發(fā)生。NSCLC中PTEN在蛋白水平上的表達隨NSCLC分化程度的降低、TNM 分期增高而降低，對NSCLC的浸潤和轉(zhuǎn)移有一定的促進作用，其蛋白水平表達越低，惡性度越高，預后越差，可作為判斷NSCLC預后的指標之一。
13、RET基因融合
指標說明：
2012年2月,《自然·醫(yī)學》(Nat Med)雜志連續(xù)有3篇短訊（Brief Communications）報告了肺癌中的RET融合基因及其臨床意義。這與之前朱（Ju）等在《基因組學研究》（GenomeRes）雜志上發(fā)表的肺癌KIF5B-RET融合基因的報道一致。這些研究明確提示，肺癌中存在具有重要臨床價值的新分子亞型——RET融合基因型肺癌。融合基因KIF5B—RET，其陽性患者多為不吸煙或很少吸炯的腺癌患者。其存在與其他已知的基因改變?nèi)鏓GFR、K—Ras、ALK等相互排斥，提示KIF5B—RET是一種新的致癌驅(qū)動突變，是非小細胞肺癌個體化診斷與治療的一個分子靶點。
14、EGFR表達
指標說明：
表皮生長因子受體（EGFR）由一個胞內(nèi)的酪氨酸激酶結構域，一個跨膜的親脂性片段和一個胞外的配基結合域構成。表皮生長因子（EGF）通過與EGFR的胞外區(qū)結合調(diào)控細胞的增殖與分化。配體EGF與EGFR結合導致受體激活，通過一系列信號轉(zhuǎn)導級聯(lián)反應最終引起核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄水平的增加，使細胞增殖、轉(zhuǎn)化和惡性化］. 研究顯示，正常肺組織EGF及EGFR均陰性；NSCLC中EGF及EGFR高表達率分別為57.6%和63.6%，與正常肺組織比較差異有顯著性（P<>
進一步研究發(fā)現(xiàn)EGF表達水平與組織學類型、病理分級、TNM分期及淋巴結有無轉(zhuǎn)移均無顯著相關性（P>0.05），EGFR表達水平與組織學類型及病理分級無顯著相關（P>0.05），與TNM分期顯著正相關（P<0.05），表明配體egf與egfr結合后及結合后egfr激活和一系列信號轉(zhuǎn)導過程在nsclc中可能發(fā)揮促腫瘤生長增殖及加速腫瘤細胞轉(zhuǎn)移功能，參與nsclc的發(fā)展、轉(zhuǎn)移.><0.01），表明egf和 egfr過表達與nsclc預后有關.="" 因此，egf和egfr作為自泌或旁泌生長環(huán)促nsclc發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，能更好地評估肺癌患者的預后.30-40%nsclc癌患者存在egfr基因擴增，而治療非小細胞肺癌的靶向藥物真是針對egfr基因擴增的患者，研究表明，egfr基因擴增的患者，應用gefitinib/="">
15、ALK基因融合
指標說明：
EML4-ALK是肺癌誘發(fā)基因之一。在非小細胞肺癌(non-small-celllung carcinoma,NSCLC)患者中EML4-ALK表達陽性率約為3%～8%。EML4-ALK融合基因存在多種不同結構的變異體,其中3種變異體占大多數(shù),其他變異體相對較少。新近的臨床研究發(fā)現(xiàn),EML4-ALK陽性率和患者是否吸煙高度相關, 也與年齡、腺癌以及表皮生長因子受體(EGFR)和KRAS基因是否突變等因素相關。其中不吸煙或輕度吸煙的NSCLC患者EML4-ALK陽性率高達9.4%,而在吸煙的患者中其陽性率只有2.9%,兩者存在顯著性差異。EML4-ALK表達陽性與EGFR、KRAS突變呈負相關。在NSCLC患者中EML4-ALK表達和EGFR、KRAS突變很少同時存在。EML4-ALK的抑制劑Crizontinib已經(jīng)與2011年獲得FDA批準上市。取得了較好的療效。EML4-ALK現(xiàn)已成為NSCLC治療的新靶點,EML4-ALK抑制劑為肺癌的個體化治療提供了新的選擇方案,也可作為不能耐受化療的患者的治療藥物。
16、ROS1基因融合
指標說明：
ROS1受體酪氨酸激酶基因染色體重排是非小細胞肺癌（NSCLC）一個分子亞型。在體外細胞實驗ROS1基因重排可導致癌基因ROS1融合激酶的表達，以及增強對ROS激酶抑制劑的敏感性.crizotinib是一種小分子酪氨酸激酶（MET, ALK和ROS）抑制劑,Crizotinib在ROS1基因重排NSCLC中顯示了非常明顯的抗腫瘤活性。類似ALK, ROS可以鑒定出患者是否適合crizotinib治療。
原文來源：血管靶向
