業(yè)師洪哲明先生，系遼源市名老中醫(yī)，年已八旬。臨床近六十年。對中醫(yī)學術造詣頗深，經(jīng)驗豐富，深受病家信任求診者踵趾相接。先生診務繁忙，無遐著述，我幸得列門墻，親聆教益。不忍吾師學術經(jīng)驗泯沒，故不揣淺陋，勉成此文，將吾師學術經(jīng)驗介紹于中醫(yī)同道。
一、法宗傷寒，師古而不泥
吾師一生攻讀古典醫(yī)籍，孜孜不倦，精進不已。對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論>、《金醫(yī)要略》等領略頗深。先生尤其尊崇《傷寒論》，嘗謂:“《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》同為醫(yī)學之基礎，臨證之圭桌，切忌淺嘗輒止而不深究?！毕壬J為傷寒的六經(jīng)證候是以臟腑病理變化為基礎的。因此，無論外感熱病和內(nèi)傷雜病，皆可以六經(jīng)為綱，掌握六經(jīng)辯證自可握機撮要。但臨證必須細心剖析，以變應變，師古不泥。先生臨證，每宗經(jīng)方化裁，其用藥之精當，配伍之嚴謹，變化之靈活，頗具匠心，足資師法。茲略舉數(shù)例如下:
某男，10歲，發(fā)熱，頭身疼痛五天。日哺益甚.腸鳴腹痛，口渴思飲，繼而作瀉，汗多，脘腹脹滿，其熱時時不欲飲食.選更數(shù)醫(yī)，屢用清熱攻下，其熱不減.腹瀉益甚。詢問病家，瀉下鶩塘味腥，無灼肛之感。捫之體若燒炭，腹軟略痛，苔白滑，脈浮洪而緩.擬寒溫并進。
石膏40克知母10克甘草15克干姜15克
粳米一小把，水煎服.
白虎湯加干姜，諸醫(yī)茫然。一劑熱退汗止，腹已不脹，腹瀉亦止。此例患兒，發(fā)熱汗出，口渴，脈洪，陽明經(jīng)證可知。關鍵是腹痛，脹滿而瀉。諸醫(yī)以為陽明腑實之熱結旁流或陽明熱利，洪老獨具卓識:瀉下稀腥，非臭穢之純青清水，腹雖脹不拒按，苔白滑，知非陽明腑實之熱結旁流;無灼肛之熱，非陽明熱利。“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，”苔白滑，知乃太陰虛寒。洪老認為太陽和少陰可兩感同病，陽明和太陰亦可兩感同病。<傷寒論>187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰?！疗甙巳沾蟊惚拚邽殛柮鞑∫??！?/span>提出了太陰與陽明可以互相轉化?？马嵅赋觥?span>實則陽明，，虛則太陰”。后人則多誤解為，非陽明之實，即太陰之虛?？率纤浴皩崉t陽明，虛則太陰”。是指脾胃受病，胃多實證，脾多虛證。胃主燥而惡燥，邪入陽明多從燥化，無形邪熱充斥，故見壯熱汗出，口渴脈洪。脾主濕而惡濕，邪入太陰多從寒化濕化，故見腹脹滿不欲食，嘔吐，腹瀉。此例患兒，脾氣素弱，邪入陽明氣分，誤用攻下，損傷脾陽，陽明經(jīng)熱未解，脾陽又傷，故形成陽明太陰兩感同病。以白虎直清陽明邪熱，干姜守而不走以溫脾陽、粳米甘草顧護胃氣，清泄陽明無傷脾之虞，溫脾亦無助邪之弊。寒熱并進，邪除正復，脾胃升降正常，故收桴鼓之效。
陸x.男，20歲。初病外感，雖經(jīng)治療，但病勢漸增，日哺潮熱蒸蒸，汗出猶如水洗，內(nèi)衣盡濕.口渴引飲，小腿前緣有紅色斑點隱現(xiàn).曾在遼源、長春住院治療。均疑為“血液病”，服中西藥兩月有余，寸功未得，舉家焦慮。現(xiàn)仍日哺潮熱汗出不解，兩下肢安軟無力，行走困難.近半月且背惡風寒，小便滴瀝不暢，色清不痛.大便不硬，無譫語.陽明經(jīng)熱久羈，衛(wèi)陽已傷。宜直清陽明，兼顧衛(wèi)陽。方擬:
石膏40克知母15克甘草15克葛根15克粳米一小把附子20克(于第
二煎時加入)。如法服之，一劑后，日哺潮熱已減，汗止，小便得暢.又服三劑.熱退，下肢斑點消失，背不惡寒。減石膏，知母.加入益氣生津之品.調(diào)理旬日而愈。此例雖日哺潮熱，但無澹語，大便不硬，知非陽明腑實，洪老認為此乃陽明邪熱久羈，充斥于經(jīng)脈，熱灼絡損，故見小腿前緣發(fā)斑，津傷筋枯，故云四肢屢弱無力，過汗傷及衛(wèi)陽，膀朧氣化不布，故背惡風寒，小便不暢。洪老用白虎湯，直泄陽明經(jīng)熱，加葛根生津舒筋。邪勢較盛，宜先挫其銳勢，故第一劑頭煎不加附子，服后邪勢已挫而衛(wèi)陽未復，又于二煎中加附子溫經(jīng)扶陽，化氣行津。治療井然有序。
運用仲景方，洪老一貫主張辨證宜詳，有是證即用是藥。《傷寒論>第20條:
“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。此例之“惡風寒，小便難”等證，其機理亦在于過汗傷津，陽氣隨之亦傷，以致衛(wèi)陽不固，其汗出愈多。此時人參益氣生津，則不如加附子扶陽止汗，化氣生津以救陰液耗傷。
候xx，男，21歲。遠途奔涉，風寒濕邪外襲，兩膝熱腫疼痛，不能行走，遍請當?shù)孛t(yī)，多用驅風散寒，除濕通絡之劑.無效，口渴引飲，大便三日未行，苔黃燥，脈沉滑，治宜釜底抽薪，方擬:
川軍25克芒硝15克權實15克厚樸10克
牛膝20克水煎服。
服后得下糞塊堅硬，翌日，兩腿熱痛已減，關節(jié)腫脹略消，能下床活動。投白虎加桂枝湯.清熱生津，疏風通絡十余劑而愈，此例證屬熱痹。關于熱痹之因《金匱翼》說:“臟腑經(jīng)絡先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！?/span>洪老認為此例即陽盛之體，素有蘊熱，屬感受風寒濕邪，亦從陽化熱，流注關節(jié)，閉阻經(jīng)絡壅遏氣血。但本例患者，大便秘結，口燥渴飲，陽明燥熱內(nèi)盛。其熱愈熾，津液愈枯，宗筋失潤痹痛愈甚。洪老認為:必峻下熱結以存陰，方可輸津于經(jīng)脈。故以大承氣湯急下存陰，尤妙加入牛膝引血下行，熱除津還，血行絡通。故奏效頗快。繼以白虎湯加桂枝清熱生津，疏風通絡、蕩盡余邪。洪老在臨證中注重存津液，洪老認為<傷寒論》中，存津液，貫穿始終，醫(yī)生應用心領會。待陰液涸竭之時，方用滋津諸藥，已屬下策，有熱即須清熱，方可防津傷于未甚之時。
洪老善用大柴胡湯。除廣泛地用以治療消化系統(tǒng)疾病外，還用以治療一些其它疾病。其運用之靈活，常常令人嘆服。有一老婦，患腦血栓已半月?？谘弁嵝?，肢體偏癱，曾多方治療，病趨加重。神識昏蒙，時時欲嘔，不能進食，大便數(shù)日未行。其子懇請洪老疏方，洪老竟書大柴胡湯。
柴胡15克川軍20克黃芩15克
白芍20克半夏10克枳實10克
煎服二劑，神識轉清，能進糜粥，大便通暢，起坐于床。偏癱肢體可略移動于床上。
大柴胡湯乃治療少陽陽明合病之方，何以治療中風?洪老認為中風乃足厥陰肝經(jīng)之病，雖然本于肝腎陰虛，然而終屬本虛標實之證。肝陽暴漲，痰熱上逆，阻閉清竅是其主要病理機轉。若中焦痰熱結滯，氣機不利，上下不通，“并走于上”之氣血何以下行?此例欲嘔不能食，大便秘結，可知陽明腑實，升降失常，通腑逐穢，上逆之亢陽方可下潛。大柴胡湯引厥陰之邪由腑而出，大黃行瘀破滯、推陳致新，無形邪熱，有形結滯，皆可蕩滌而下;柴胡疏肝清熱，以順肝木條達之性，使邪走少陽，黃芩清瀉肝火，半夏降逆除痰，枳實破結行滯。于肝陽上亢，痰熱上
逆之中風，頗為合拍。
二、推究原委，祛邪以扶正
洪老認為慢性病多虛實夾雜。如久病氣滯血瘀，水濕痰飲，實邪結聚，氣行不暢，脾胃升降失職，精微不化，則由實致虛，正氣漸衰;若臟腑虛弱，氣化不及，水濕痰飲瘀血亦可因之而內(nèi)停。如此由虛而實，實又致虛，虛實夾雜，病愈固著難解。虛實夾雜，自宜扶正祛邪，攻補兼施。然洪老臨床多年，細心體會，認為張子和“邪氣去則元氣自復”之祛邪可以扶正的見解是很有見地的。洪老嘗謂:“九補不如一消”乃經(jīng)驗之談。醫(yī)者凡遇一證，必須推究原委，勿濫施補益之劑，膠著病邪，豈不憤事!洪老認為:不消說有羸狀之至實，即使是虛實夾雜之證，只要辯證準確，用藥得當，先用攻下伏其所主，有病則邪受之，是無傷正之虞韻?！?span>陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補存焉。”理其氣滯，逐其痰飲，利其水濕，決其血瘀，則陽舒陰布，五化宣平，臟腑氣化功能得以恢復。脾胃運化水谷精微，滋生營衛(wèi)，精氣津血得充，其病自愈，祛邪以扶正，單刀直入，?？墒帐掳牍Ρ吨АＯ壬朴镁椭畡?，出奇制勝。且能融匯各家之長，由博返約。嘗謂:“水濕痰飲者，控誕丹無往而不利，瘀血內(nèi)結者，下淤血湯乃無上良方。氣逆用代赭旋復，氣滯用四逆散，宿食內(nèi)滯用備急丸，百病自可斡旋”。
