特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種以上皮細(xì)胞損傷和成纖維細(xì)胞活化為特征的炎癥反應(yīng)。此病具有遺傳易感性。環(huán)境中的有害物質(zhì)、病毒感染、胃食管反流和吸煙等致病因素刺激，導(dǎo)致肌纖維母細(xì)胞激活，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，從而發(fā)展為IPF。2000年由美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會和美國胸科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)表了首個關(guān)于IPF診治的國際專家共識，首次確認(rèn)IPF為一種獨(dú)立的臨床疾病。
特發(fā)性肺纖維化患者的肺被形象地稱為“絲瓜肺”、“皮革肺”，肺纖患者5年存活率比多種癌癥更低，因此被稱為“不是癌癥的癌癥”。確診之后，特發(fā)性肺纖維化患者的平均生存期僅為2-3年。
IPF的發(fā)病機(jī)制不是很清楚，其中一種機(jī)制認(rèn)為由于端粒酶縮短，衰老加速，分泌與衰老相關(guān)的物質(zhì)，產(chǎn)生纖維化介質(zhì)，表面活性劑異常和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，導(dǎo)致肺泡上皮前體細(xì)胞耗盡從而引起上皮再形成缺陷，從而引起纖維化形成。除了上皮細(xì)胞損傷和成纖維細(xì)胞活化，機(jī)體還有其他的炎癥反應(yīng)。
臨床上對IPF常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等。這些藥物存在對IPF治療效果不明顯、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。除了肺移植以外，尚無確切有效的治療措施。在未進(jìn)行肺移植的情況下，IPF的3年和5年死亡率分別是50%和80%。2014年10月15日FDA批準(zhǔn)尼達(dá)尼布(Nintedanib，商品名：Ofev)和吡非尼酮(Pirfenidone，商品名：Esbriet)兩種新的口服藥物用于特發(fā)性肺纖維化治療。
吡非尼酮
一、基本信息
通用名：吡非尼酮
英文名：Pirfenidone
商品名：Esbriet
化學(xué)名：5-甲基-1-苯基-2-[1H]-吡啶酮
結(jié)構(gòu)式：
適應(yīng)癥：特發(fā)性肺纖維化
用法用量：
作用機(jī)制：吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，最初是作為抗蠕蟲藥和解熱劑開發(fā)。吡非尼酮治療IPF的機(jī)制目前尚未完全闡明，但根據(jù)目前的研究，可將其抗纖維化機(jī)制歸納為以下三方面：
①抗纖維化：吡非尼酮抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1 (TGF-β1)基因的過度表達(dá)，減少TGF-β1的合成，減少血小板衍化生長因子(PDGF)和成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)的合成，從而抑制成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的合成，起到抗纖維化的作用。
②抗炎：吡非尼酮可抑制腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白介素-1b (IL-1b)和其他炎癥因子的合成、釋放及受體傳遞，從而減輕炎癥。
③抗氧化：吡非尼酮還是一種強(qiáng)有力的羥自由基的清除劑，通過清除活性氧(ROS)抑制脂質(zhì)過氧化物和減少組織正常結(jié)構(gòu)的破壞，從而起到抗氧化作用。
上市情況：吡非尼酮是由美國Marnac公司開發(fā)，1997年4月，日本鹽野義制藥獲得日本、韓國和臺灣的開發(fā)權(quán)。2002年4月，InterMune公司獲得了該化合物除以上三個市場外的全球開發(fā)權(quán)。吡非尼酮首次于2008年在日本被批準(zhǔn)用于IPF的治療，之后于2011年在歐盟成為第一個獲得批準(zhǔn)用于成人輕至中度IPF的治療藥物，2014年10月在美國成為FDA批準(zhǔn)用于IPF治療的推薦級別最高的兩大藥物之一。
二、臨床評價
吡非尼酮批準(zhǔn)用于IPF的治療主要是基于多項III期臨床試驗，其中最具代表性的包括CAPACITY004試驗和ASCEND試驗。
在CAPACITY和ASCEND試驗中報道的最常見的不良反應(yīng)與胃腸道和皮膚相關(guān)。吡非尼酮的胃腸道不良事件有惡心、腹瀉、消化不良、厭食；皮膚事件有皮疹、光敏性，但均為輕中度可逆的，且在隨后的開放性持續(xù)開放標(biāo)簽、長期后續(xù)隨訪的RECAP研究中進(jìn)一步得到了證實。因此，吡非尼酮是治療IPF的一種安全性和耐受性良好的藥物。此外，眾多著名專家指出吡非尼酮能延緩輕中度患者病情進(jìn)展，建議及早服用。
鑒于以上研究及綜合分析，西班牙、德國、丹麥、澳大利亞、瑞典及愛爾蘭等國家，已將吡非尼酮作為用力肺活量(FVC%)預(yù)計值＞50%的輕中度IPF患者一線治療。吡非尼酮治療IPF的推薦等級，在各個指南中由最初弱推薦或有條件不推薦修訂為了條件推薦，如在《2013年英國NICE IPF指南》、《2013法國IPF實用指南》和《2015年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會/日本胸科協(xié)會/拉丁美洲胸科協(xié)會的IPF指南》中均已將其修訂為了條件推薦。吡非尼酮治療IPF目前已得到國際專家的一致認(rèn)可與推薦，且也已成為目前治療IPF的中堅力量。
三、國內(nèi)上市申報
在我國，目前已被CFDA批準(zhǔn)的用于IPF治療的吡非尼酮藥物僅有一個，即艾思瑞。艾思瑞?吡非尼酮膠囊，是由北京康蒂尼藥業(yè)有限公司歷時10余年自主研發(fā)的新藥，擁有多項國內(nèi)及國際授權(quán)專利，在2011年9月獲得CFDA頒發(fā)的1.1類新藥證書，并于2014年2月底正式上市銷售，是我國第一個治療肺纖維化的藥物。
目前國內(nèi)在申報的劑型為片劑和膠囊，共有12家，且均獲得臨床批件，另外有2家原料藥企業(yè)獲批上市。
四、市場情況
根據(jù)湯森路透銷售數(shù)據(jù)查詢可知，吡非尼酮2013年全球銷售110.8M (1.1億美元)，2014年全球銷售183.5億美元，同比增長65.6%。2014年12月經(jīng)FDA批準(zhǔn)后，銷量也會大幅增長。湯姆森路透預(yù)測2018年吡非尼酮全球銷售額可達(dá)14.9億美元。
根據(jù)說明書推薦的用法用量，按照每日維持劑量1200mg (12粒)，每日的費(fèi)用在170元左右(按中標(biāo)價估計)，吡非尼酮膠囊目前進(jìn)入國家乙類醫(yī)保目錄，相信會有越來越多的肺纖維化患者由此受益。
尼達(dá)尼布
一、基本信息
通用名：尼達(dá)尼布
英文名：Nintedanib
商品名：OFEV
劑型規(guī)格：膠囊；100mg；150mg
化學(xué)名：(3E)-1H-2-氧代-2,3-二氫-[3-[4-[甲基[2-(4-甲基-1-哌嗪基)乙?；鵠氨基]苯
結(jié)構(gòu)式：
適應(yīng)癥：特發(fā)性肺纖維化
用法用量：IPF患者：尼達(dá)尼布每天2次，一次150mg，間隔約12小時與食物服用，特定情況下考慮暫時劑量減低至每天2次，一次100mg。
作用機(jī)制：針對已被證實在肺纖維化病理機(jī)制中具有潛在影響的生長因子受體發(fā)揮作用。其中最為重要的就是血小板源性生長因子受體(PDGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)和血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)。通過阻斷這些參與纖維化進(jìn)程的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，尼達(dá)尼布被認(rèn)為有望能夠通過減少肺功能下降速度、從而減緩IPF疾病進(jìn)展。
上市情況：尼達(dá)尼布最初開發(fā)用于治療癌癥的血管生成抑制因子，并已被批準(zhǔn)用于肺癌患者的一線化療藥。隨后尼達(dá)尼布顯示出體外無論對人肺成纖維細(xì)胞還是嚙齒動物體內(nèi)博萊霉素誘導(dǎo)的肺纖維化都有抗纖維化活動。2014年10月經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療特發(fā)性肺纖維化(IPF)，成為首個、也是唯一一個獲準(zhǔn)用于治療IPF的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)。2014年10月EMEA批準(zhǔn)尼達(dá)尼布與多西紫杉醇合并用于一線化療后局部晚期、轉(zhuǎn)移性或局部復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌成人患者，商品名為Vargatef。2015年1月15日被歐盟批準(zhǔn)用于IPF。
二、臨床評價
兩項Ⅲ期研究INPULSIS試驗的匯總數(shù)據(jù)顯示，在第52周時，通過用力肺活量(FVC)測量，OFEV治療組獲得肺功能改善或穩(wěn)定的患者數(shù)量是安慰劑組患者的兩倍(OFEV組為36.8％，安慰劑組為18.0％)。開放性研究INPULSIS?-ON的亞組分析顯示，基于個體耐受性(150mg兩次/日，100mg兩次/日，或采用兩種給藥方案)，無論其接受的劑量如何，OFEV治療組患者在96周期間的FVC年下降率均相似。
此外，TOMORROW和INPULSIS研究的匯總分析，評估了OFEV和安慰劑治療組患者中主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率。該項分析中的大多數(shù)患者(90％)在基線時具有高心血管風(fēng)險，包括動脈中形成脂肪斑(稱為動脈粥樣硬化)病史和/或至少一項心血管風(fēng)險因素(例如高血壓、糖尿病或血膽固醇水平升高)。總體而言，高心血管風(fēng)險和低心血管風(fēng)險的治療患者中，心血管不良事件的發(fā)生率相似，高心血管風(fēng)險(OFEV組為3.5％，安慰劑組為3.3％)和低心血管風(fēng)險(OFEV組為4.5％，安慰劑組為5.3％)。
2016年6月我國發(fā)布《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》?！豆沧R》推薦靶向治療新藥尼達(dá)尼布作為治療特發(fā)性肺纖維化的一線用藥。我國已將尼達(dá)尼布納入新一批擬納入優(yōu)先審評的藥品清單，獲得優(yōu)先審批資格，有望加快上市步伐，盡早讓病人獲益，早日實現(xiàn)患者“呼吸的希望”。
三、國內(nèi)上市申報
勃林格殷格翰是國內(nèi)首家按照1.1類新藥申報臨床的企業(yè)，勃林格殷格翰開展的在硬皮病相關(guān)肺纖維化患者中比較尼達(dá)尼布與安慰劑的國際多中心試驗于2015年入組首例受試者，中國計劃入組60例，試驗正在進(jìn)行中。國內(nèi)目前共有10家企業(yè)申報臨床，但尚無企業(yè)開展臨床試驗。
四、市場情況
尼達(dá)尼布除已獲批用于治療IPF和與多西紫杉醇聯(lián)用治療非小細(xì)胞肺癌外，目前在全球范圍內(nèi)進(jìn)行臨床試驗的適應(yīng)癥還有卵巢癌、直結(jié)腸癌、間皮瘤、前列腺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、肝癌和腎細(xì)胞癌等。我國人口基數(shù)較大，且隨著老齡化社會的步入，預(yù)計我國IPF患者只增不減。
除肺移植外，現(xiàn)有藥物和治療手段僅是緩解IPF的癥狀或延緩病情進(jìn)展。吡非尼酮和尼達(dá)尼布的問世改變了臨床上IPF無藥可治的尷尬局面，開辟了IPF治療的新時代，具有劃時代里程碑意義。
聲明：
