本文原載于《國際外科學(xué)雜志》2015年第1期
營養(yǎng)支持最先是基于解決外科患者地營養(yǎng)需求而發(fā)展起來的，故最初階段稱之為“外科營養(yǎng)”。 早在一百多年前靜脈輸注葡萄糖溶液就被用來幫助手術(shù)患者地術(shù)后恢復(fù)，而現(xiàn)代意義上的腸外營養(yǎng)也已有近50年歷史。其發(fā)展經(jīng)歷了使用不足、過度使用后，逐步朝著合理應(yīng)用前進(jìn)，內(nèi)容囊括了營養(yǎng) 補充、營養(yǎng)支持及營養(yǎng)治療，被譽為20世紀(jì)后1／4世紀(jì)醫(yī)學(xué)地一大進(jìn)展。近年來由于免疫營養(yǎng)地使用 和快速康復(fù)外科理論地提出，更加突出了外科營養(yǎng)支持的重要性。
外科營養(yǎng)支持主要是針對圍手術(shù)期患者，可分為術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)支持，但二者是個有機(jī)的整體。對于存在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)干預(yù)越早越好，尤其對于術(shù)前就合并營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前地營養(yǎng)支持更顯重 要。近期，國際共識委員會根據(jù)病因?qū)W將營養(yǎng)不 良分為饑餓相關(guān)營養(yǎng)不良、慢性病相關(guān)營養(yǎng)不良和急性?。瘎?chuàng)傷相關(guān)營養(yǎng)不良三種類型，而外科患者在 術(shù)前可根據(jù)這種分型指導(dǎo)治療：(1)對于饑餓相關(guān)營 養(yǎng)不良(例如胃腸道梗阻等)，由于沒有炎癥因素介 入，只要適宜補充營養(yǎng)就可較快地糾正，且術(shù)前營養(yǎng) 不良臨床表現(xiàn)明顯，較易得到診治；(2)對于急性?。?nbsp;創(chuàng)傷相關(guān)營養(yǎng)不良(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等)，即使沒有 明顯營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)，由于其消耗大、變化快，也應(yīng) 給予足夠地重視，密切監(jiān)測并及時給予營養(yǎng)支持； (3)至于慢性病相關(guān)營養(yǎng)不良(例如癌癥、合并代謝 性疾病等)，是外科擇期手術(shù)患者常見的營養(yǎng)不良類型，對手術(shù)打擊地耐受性差，術(shù)后病情易迅速惡化、甚至衰竭，因此術(shù)前應(yīng)予重視，盡量糾正。
術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證及時機(jī)尚有爭議，部分原 因是由于混淆了狹義“營養(yǎng)支持”和廣義“營養(yǎng)支持” 兩個概念。廣義“營養(yǎng)支持”的內(nèi)涵包括3個部分， 即補充、支持和治療：(1)營養(yǎng)補充，如口服、管飼或 靜脈營養(yǎng)補充，在臨床上甚為常見；(2)營養(yǎng)支持，如 有營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受的一般性營養(yǎng)支持。(3)營養(yǎng)治療，如藥理營養(yǎng)素(適當(dāng)劑量的谷氨酰胺雙肽、 ?-3脂肪酸制劑以調(diào)節(jié)?一3與?-6脂肪酸比例)治療改善結(jié)局，或嚴(yán)重的短腸綜合征等情況時必須接受 地營養(yǎng)治療。狹義“營養(yǎng)支持”一般適合存在營養(yǎng) 風(fēng)險者，營養(yǎng)支持前需評估，特別是腸外營養(yǎng)支持。 研究表明，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者接受腸外營養(yǎng)支 持能獲益，而營養(yǎng)狀況接近正?；蜉p度營養(yǎng)不良患者 接受腸外營養(yǎng)支持可增加并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)用時機(jī) 則推薦在應(yīng)激反應(yīng)后24～72 h內(nèi)，以維護(hù)患者內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定為主，當(dāng)患者的生命體征、水電解質(zhì)和酸堿失 衡糾正后再進(jìn)行營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持時熱量地供給通 過能量消耗實際測定(代謝率)結(jié)果，提倡“低熱量供 給”原則。改變了能量供給“越高越好”的不恰當(dāng) 概念。廣義“營養(yǎng)支持”適合大部分術(shù)后患者，特別 是隨著快速康復(fù)外科理念地推廣，強調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi) 營養(yǎng)，一般在術(shù)后第1、2天即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，即使 是近端胃腸道手術(shù)(如胃部分切除、胰十二指腸切除、食管部分切除等)，術(shù)后也應(yīng)早期經(jīng)空腸造口或 經(jīng)吻合口以遠(yuǎn)的營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。而結(jié)直腸 手術(shù)術(shù)后4 h就可開始進(jìn)食。當(dāng)然營養(yǎng)支持絕非 急診處理措施，應(yīng)該在患者生命體征平穩(wěn)后才按適應(yīng) 證和使用規(guī)范實施。
綜上，外科營養(yǎng)基本原則還是根據(jù)患者的具體病 情以更符合生理要求的方法維持或改善患者的營養(yǎng) 狀態(tài)，有利于患者地治療與康復(fù)，幫助患者渡過手術(shù) 應(yīng)激狀態(tài)，避免營養(yǎng)支持的不良反應(yīng)，提倡“首選腸 內(nèi)營養(yǎng)，輔以腸外營養(yǎng)”、“低熱量供給”等原則。
外科營養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過消化道給予營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分 為整蛋白型、短肽型和氨基酸型制劑。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng) 途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈為 無法或經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物不足的患者提供 包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi) 的營養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。 根據(jù)腸外營養(yǎng)途徑的不同，分為經(jīng)外周靜脈輸注和經(jīng) 中心靜脈輸注。
外科營養(yǎng)支持途徑選擇遵循以下原則：若正常飲 食無法達(dá)到患者的生理和病情恢復(fù)需要(熱量需求按25～30 kcal／kg標(biāo)準(zhǔn)體重計算表，條件允許首 選口服營養(yǎng)制劑補充；若無法進(jìn)食或口服無法滿足營 養(yǎng)需求，可選擇鼻飼，目前鼻腸管、空腸造瘺管和胃造 瘺管均可在胃鏡或x線透視下完成，特別是腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑地完善，腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足絕大多數(shù)患者的要 求。近來國內(nèi)外研究資料均顯示，對于有營養(yǎng)支持適 應(yīng)證的患者，在胃腸道功能允許時，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的 患者比接受腸外營養(yǎng)支持的患者有更好的結(jié)局，其原因主要是腸內(nèi)營養(yǎng)可恢復(fù)腸道屏障，避免高營養(yǎng)導(dǎo)致 代謝相關(guān)并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)性感染。當(dāng)然，在腸道功 能不允許時，腸外營養(yǎng)仍然是營養(yǎng)支持的有效方式，一般推薦使用于無法進(jìn)食或鼻飼的重度營養(yǎng) 不良者(符合以下其中之一：近6個月來體重減少> 10％～15％；體重指數(shù)<>．5 kg／m2；主觀全面評定 C級；排除肝腎功能障礙血清白蛋白<>／L)。 腸外營養(yǎng)的途徑通常建議通過中心靜脈輸注，外周靜 脈一般只是短時間輸注，滲透壓<>／L。
營養(yǎng)評估方法包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定，目前營 養(yǎng)評估方法主要包括預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、預(yù)后炎癥營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、簡化營養(yǎng)評定問卷和馬斯特 里赫特指數(shù)等，而營養(yǎng)評定則包括微型營養(yǎng)評定和主觀全面評定。但迄今為止，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002是 唯一基于現(xiàn)有RCT開發(fā)的篩查工具，并已在前瞻性 隨機(jī)對照研究和隊列研究中獲得驗證，因此歐洲 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分 會的指南均推薦所有患者在入院時接受篩選，對具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，結(jié)合臨床情況，制定出營養(yǎng)干預(yù)計劃。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002指標(biāo)主要為營養(yǎng)受損評 分(包括BMI、近期體重變化和膳食攝入變化)、疾病 嚴(yán)重狀態(tài)評分(包括可能接受手術(shù)類型)、年齡評分 (如年齡在70歲及以上，要在總分上加1分)，評 分>t3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床狀況，制定營 養(yǎng)支持計劃；評分<>分無營養(yǎng)風(fēng)險，暫不給予營養(yǎng) 干預(yù)，但需1周后復(fù)查確定。營養(yǎng)風(fēng)險是一個新的、用于描述營養(yǎng)狀況的概念，是指與營養(yǎng)相關(guān)的、可能引發(fā)臨床不良結(jié)局地風(fēng)險，而不僅僅是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，因此營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002是目前以循證為 基礎(chǔ)的，預(yù)測住院患者臨床結(jié)局和營養(yǎng)支持效果的篩 查營養(yǎng)風(fēng)險工具。
目前營養(yǎng)支持早已不再局限于外科，而逐漸成為一門為臨床各科服務(wù)，并涉及多個學(xué)科的交叉學(xué)科，營 養(yǎng)支持的作用倍受重視，腸內(nèi)營養(yǎng)愈加提倡，腸外營養(yǎng)的指征更加嚴(yán)格。但是隨著營養(yǎng)支持的領(lǐng)域日趨廣泛，新的與營養(yǎng)支持相關(guān)的問題也不斷涌現(xiàn)，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展和完善依然需要我們不斷地努力和改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2014—12—26)
