摘要: 濕熱既可從外感受，也可由內(nèi)而生。隨著全球氣溫的不斷上升，天熱下逼，地濕上蒸，氣交之中濕熱日盛，以致每見濕熱疫病的突發(fā)。加之生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)人已由數(shù)千年的藜藿之體漸轉(zhuǎn)變成膏粱之軀，酒肉炙煿及各種保健品、營養(yǎng)品、補(bǔ)品不絕于口，濕熱也易從內(nèi)而生。內(nèi)外相合，故目前濕熱為病最為多見......
濕熱既可從外感受，也可由內(nèi)而生隨著全球氣溫的不斷上升，天熱下逼，地濕上蒸，氣交之中濕熱日盛，以致每見濕熱疫病的突發(fā)。加之生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，
人已由數(shù)千年的“藜藿之體”漸轉(zhuǎn)變成“膏粱之軀”，酒肉炙煿及各
保健品、營養(yǎng)品、補(bǔ)品不絕于口，濕熱也易從內(nèi)而生。內(nèi)外相合，故目
濕熱
病最為多見，也最為難治，疑難雜癥莫例外。
濕為陰邪，其性黏滯，重濁趨下，易損陽氣，常起病緩，病程長，難速愈；熱為陽邪，其性炎上，生風(fēng)動血，易傷陰液，多發(fā)病急，傳變快，為害烈。二者陰陽相合，熱蒸濕動，病涉三焦，上可達(dá)腦竅，下可至二陰、下肢；外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑；不但可滯氣入血，而且耗陰損陽，可致多臟受損。脾喜燥惡濕，濕盛則困脾；胃喜潤惡燥，熱盛則傷胃，故脾胃常為濕熱病變的中心。由于濕熱二邪的陰陽屬性不同，在疑難雜癥中的表現(xiàn)也具有二重性。濕熱為患既可以隱匿起病，自覺癥狀不多，也可以突然發(fā)作，呈急性病變經(jīng)過。其臨床表現(xiàn)從病位上講既可以在表，而又可以在里；病性上既可以似熱，而又可以似寒；病勢上既可以似虛，而又可以似實(shí)，陰陽錯雜，主次輕重，疑似難決，或病情持續(xù)遷延，呈慢性進(jìn)行性損害；或時起時伏，反復(fù)發(fā)作，所以在疑難雜癥中因濕熱致病者當(dāng)予格外重視。
在濕熱的成因中，還有“濕生熱”與“熱生濕”的問題。濕邪入侵人體在素體陽熱偏盛，或妄用溫燥治療的情況下，即可化而為熱。恣食肥甘，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久也可化熱。都是“濕生熱”的表現(xiàn)。關(guān)于“熱生濕”的問題，劉河間說：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕，故凡病濕者多自熱生”。可見，濕熱的形成，實(shí)際包括了濕熱兩邪結(jié)合、由濕化熱和由熱生濕三方面。濕與熱是相互影響、彼此化生的結(jié)果。近代名醫(yī)孔伯華說：“是以濕重則熱增，濕蒸于中，熱淫于內(nèi)，濕愈重而愈生熱，熱愈重而濕愈生”。由是濕得熱而益深，熱因濕則愈熾，濕熱壅遏，外不得疏解，內(nèi)不能通泄，還易化毒。濕熱與毒邪互結(jié)，掀火動風(fēng)則高熱抽搐；壅阻于膽，膽液外溢則身目俱黃；侵入營血，迫血動血則見各種出血；擾于心包，閉塞心竅則神昏譫語；彌漫三焦，氣化失司，則腹大如鼓，尿少。所以疑難雜癥突變而表現(xiàn)為危急重癥時，每與濕熱密切相關(guān)，典型的代表病如傷寒、肝炎等。
外邪所致之濕熱，般是“始上焦終下焦”，或者說是先衛(wèi)氣后營血。其中脾胃見證，不僅中焦有，上焦和下焦皆多兼有。在衛(wèi)分時，氣分的脾胃見癥常相伴隨。在氣分時的證候雖為復(fù)雜，而病變的中心，不是在脾(濕重于熱)，就是在胃(熱重于濕)。由于人體是一個有機(jī)的整體，脾胃兩經(jīng)的濕熱不僅可以互相影響，并常影響到其他臟腑。諸如肝膽濕熱、大腸濕熱、膀胱濕熱，包括痹證痿證、遺精帶下、疥癬疹瘡，甚至痰熱壅肺、痰蒙心包等病變的形成，都往往與脾胃濕熱的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“釀痰上犯”有關(guān)。
對濕熱的治療當(dāng)以清熱祛濕為主。清熱藥性多苦寒，其特點(diǎn)是寒可勝熱，苦能燥濕，但畢竟以清熱為長；祛濕的具體治法涉及多個方面，濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當(dāng)芳香化濕（濁）；濕在中焦，困遏脾運(yùn)者，當(dāng)苦溫燥濕；濕蘊(yùn)下焦，小便不利者當(dāng)淡滲利濕。而且清熱與祛濕必須兼顧，濕祛則熱孤，熱清則濕化。臨床必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向，針對“濕象”和“熱象”孰輕孰重及其消長變化，決定祛濕與清熱的主次。同時也要結(jié)合濕熱病證所累及的臟腑特點(diǎn)和兼證情況，與相應(yīng)的治法相配合。如屬肝膽濕熱者配以疏肝利膽，屬大腸濕熱者佐以通調(diào)腑氣，屬膀胱濕熱者伍以通淋利尿，遇痰熱壅肺者清肺化痰，屬痰蒙心包者當(dāng)豁痰開竅；遇夾積、夾瘀、夾風(fēng)、夾毒者，分別配以導(dǎo)滯、化瘀、祛風(fēng)、解毒之法等。
臨床常用的清熱燥濕藥有黃芩、黃連、黃柏、山梔。若熱重，還可選加大黃、龍膽草、苦參。濕重，郁遏衛(wèi)表，寒熱，身楚酸困，胸悶，苔白罩黃者，可加秦艽、豆卷、藿香、佩蘭疏表祛濕，芳香化濁；濕困中焦，胸悶脘痞、惡心嘔吐，腹脹，大便溏垢，口中粘膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、白蔻仁等苦溫燥濕，舌苔厚濁，腹脹滿者，配草果、檳榔疏利宣泄；濕在下焦，小便黃赤熱澀，量少不利，加赤苓，豬苓、澤瀉、通草、車前草、碧玉散等淡滲利濕。在藥對配伍方面，濕熱中阻，可選黃芩、厚樸；腸腑濕熱，加鳳尾草、敗醬草；濕熱在下，加炒蒼術(shù)、黃柏；濕熱發(fā)黃加茵陳、黑山梔；熱毒偏重，加龍膽草、大青葉；濕濁偏重加煨草果、晚蠶砂；血分瘀熱，加水牛角片、丹皮、紫草；食欲不振，配雞金、炒谷芽；泛惡配白蔻仁、橘皮；衄血，配茜草根、白茅根。在選方方面，熱重于濕者，可選黃連解毒湯、茵陳蒿湯；濕重于熱者，可用胃苓湯、加減藿香正氣散；濕熱并重者，則用甘露消毒丹、王氏連樸飲等。與此同時，還必須注意苦寒太過常易損傷脾胃，即使偏于熱重，在病勢獲得緩解后，亦應(yīng)酌情減輕藥量，不宜大劑持續(xù)濫用。
濕與熱合，如油入面，難解難分，不若寒邪一汗而解，熱邪一清而除。而且濕易傷陽，熱易傷陰，濕遏熱蒸，正氣更易耗傷。因此，對濕熱病證的治療在祛邪的同時，還要時刻以顧護(hù)正氣為念，特別是要時刻警惕陽氣的虧虛與陰液的耗傷。張仲景對血虛濕熱留聚、胎動不安者用當(dāng)歸散，對產(chǎn)后下利虛極用白頭翁加甘草阿膠湯等，都是清除濕熱與扶助正氣并用的很好例證，可資效法。
曾治患者奚某，男，30歲，干部。1998年8月3日住入某醫(yī)院。患者因反復(fù)乏力、納差、尿黃7個月，加重1月余，住院檢查肝功嚴(yán)重異常，皮膚鞏膜高度黃染，診為“病毒性肝炎，乙、戊重疊型，慢性重型”。經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療1月余，病情無明顯改善，于9月15日邀中醫(yī)診治。癥見面色晦暗，一身黃染，色黃不鮮，目睛深黃，口干苦，脘痞腹脹，惡心，大便溏爛，尿黃，右上腹時有隱痛，無明顯觸痛、叩痛，腹部膨滿，肌膚未見明顯瘀點(diǎn)瘀斑。舌淡，苔薄膩，質(zhì)紫，脈右濡、左小弦滑。慢肝久病，肝脾兩傷，濕遏熱郁，久病絡(luò)瘀，濕甚于熱。病情深重，當(dāng)防其變。治予理氣化濕，清熱解毒，祛瘀退黃。藥用：藿佩蘭各10g，茵陳20g，炒蒼術(shù)10g，厚樸6g，法夏10g，陳皮10g，竹茹10g，炒黃芩10g，白蔻仁3g（后下），白茅根20g，赤芍15g，雞骨草15g，田基黃15g，車前草15g，炒六曲10g。日1劑。
二診：周來病情有所改善，復(fù)查肝功多項指標(biāo)均有下降，ALT 126.7U/L，AST 185.2U/L，TBIL 428umol/L，A/G 1.3，PT 18.4秒。但面目仍然暗黃，惡心能平，胃痞腹脹減輕，腰部時有酸楚不適，大便日2次，尿黃，間有鼻衄，食納稍有改善。苔薄膩，底白、罩黃，質(zhì)紫，脈濡滑。證屬濕遏熱伏，氣機(jī)失宣，久病絡(luò)瘀。治守原法出入。上方去陳皮，竹茹，黃芩，加廣郁金10g，煨草果3g，片姜黃10g，垂盆草30g，豬茯苓各15g，熟大黃4g，大腹皮10g，改厚樸9g。日1劑。
三診：黃疸穩(wěn)步下降。10月5日復(fù)查肝功：ALT 94.6U/L，AST 71.1U/L，TBIL 270.7umol/L，A/G 1.3。自覺癥狀較前有所改善，目睛仍然混濁，近因飲食失調(diào)，一度腹瀉，身熱，經(jīng)治基本控制，但仍腹脹不舒，大便溏爛欠暢，尿黃轉(zhuǎn)淡，口苦而黏，曾見左側(cè)鼻衄。苔膩能化，質(zhì)紫，脈右濡、左小弦滑。證屬肝熱脾濕，瘀郁難化，濕重于熱。仍當(dāng)理氣化濕，清熱解毒，祛瘀退黃。藥用：藿蘇梗各10g，茵陳15g，炒蒼術(shù)10g，厚樸6g，青陳皮各6g，廣郁金10g，田基黃20g，雞骨草20g，煨木香6g，煨草果3g，青蒿10g，黃芩10g，赤芍15g，垂盆草30g，熟大黃3g，白茅根20g，炒六曲10g、車前草12g。日1劑。
四診：病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，黃疸明顯減輕，查肝功ALT66U/L，AST58U/L， TBIL66.8umol/L。面色晦滯改善，體重增加，腹脹不顯，食納知味，尿黃，大便成形，口稍干，左側(cè)鼻衄間作，量不多，下肢瘙癢明顯，自覺怕冷。苔黃薄膩，脈弱兼滑，濕熱雖化不盡，血分瘀毒內(nèi)郁，肝脾兩傷。藥用茵陳15g，炒蒼術(shù)10g，厚樸6g，雞骨草20g，田基黃20g，廣郁金10g，青皮、陳皮各6g，黃芩10g，赤芍15g，白茅根20g，熟大黃3g，苦參10g，地膚子15g，丹皮、丹參各10g，豬苓、茯苓各15g，虎杖15g，太子參10g，枸杞子10g。日1劑。此后出院，繼續(xù)調(diào)治，日漸康復(fù)。
此例患者以濕邪困脾，中焦氣滯為主，并見熱毒內(nèi)郁之征，故重在理氣健脾、化濕泄?jié)幔骖櫱鍩峤舛?。從其病情遷延、舌有紫氣分析，又示久病絡(luò)瘀，故佐以祛瘀通絡(luò)之品。表明濕重于熱者，治以祛濕為主的重要性，通過芳化、苦燥、淡滲，上下表里分消，濕化則熱孤，同時兼以清熱，佐以祛瘀，主次分明，故療效顯著。
胎漏黃水病證名。見《女科經(jīng)論》卷三。指妊娠后忽下黃汁如膠，或如豆汁，名為胎漏黃水。多因肝脾濕熱，或因風(fēng)熱，或因肝氣郁結(jié)、脾胃氣虛下陷等所致。若胎動不安者，宜黃芪、糯米，水煎服；肝脾濕熱者，宜升陽除濕湯；肝脾風(fēng)熱者，宜加味逍遙散；肝郁郁結(jié)者，宜加味歸脾湯；脾胃氣虛者，宜七味白術(shù)散；脾虛下陷者，宜補(bǔ)中益氣湯。... >> 詳細(xì)
脾胃濕熱證在北方并不多見，但近年由于飲食結(jié)構(gòu)的改變有增多趨勢。在跟王惠蘭老師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)每遇脾胃濕熱證，常用溫膽湯加減治療而獲良效。現(xiàn)將老師對脾胃濕熱證的認(rèn)識和常用治法總結(jié)如下。1病因病機(jī)，脾胃虛弱為本中醫(yī)理論認(rèn)為，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根?！鹅`樞·百病始生》說，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。脾胃濕熱證的形成，雖然病因病機(jī)有多種，但脾胃功能狀態(tài)是決定因素。臨床所見有的患者每因外感或某餐“多吃了一口”，即引起胃脘脹滿，泛泛欲嘔，不思飲食，或大便失常，舌苔即變得黃膩。尋根問源，無論是先天稟賦不足或后天失調(diào)所致，總能找到脾胃虛弱的病本。脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，濕和滯... >> 詳細(xì)
摘要: 疑難雜癥較為單一的病機(jī)病證固然存在，但病證交叉相兼的情況更為多見。特別在當(dāng)今生活條件下，社會、心理、環(huán)境、遺傳、生物、物理、化學(xué)等，各種因素都可以成為導(dǎo)致人體疾病的原因。臨床上病人往往多種病因交錯、復(fù)合，多病叢生，病理因素復(fù)雜。疑難雜癥病因雖多繁雜，然概而言之，則為內(nèi)、外兩端。...
疑難雜癥較單的病機(jī)病證固然存在，但病證交叉相兼的情況為見特別在當(dāng)今生活條件下，社會、心理、環(huán)境、遺傳、生物、物理、化學(xué)等，各因素都可以成為導(dǎo)致人體疾病的原因。也就是說，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等多種病因可同時或先后侵襲人體，致使氣血失調(diào)，多臟受損；臨床上病人往往多種病因交錯、復(fù)合，多病叢生，病理因素復(fù)雜。
疑難雜癥病因雖多繁雜，然概而言之，則為內(nèi)、外兩端。外因多與感受六淫或溫疫熱毒有關(guān)，內(nèi)傷多因臟腑功能失調(diào)而變生，如痰濁、水飲、瘀血，以及內(nèi)生風(fēng)、火、毒等。在疑難雜癥發(fā)病中，內(nèi)、外病邪并非單獨(dú)致病，而常內(nèi)外合邪，因果夾雜為患。因外感邪氣與內(nèi)生病邪具有“同氣相召”的特性，而致內(nèi)外相引。如卒中每因外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)；真心痛，原本存在心脈不利、氣機(jī)郁滯的病理基礎(chǔ)，可因氣候寒冷，寒邪痹阻心脈，“寒犯心”，而加重氣滯血瘀，心脈閉塞，誘發(fā)心胸劇痛。
疑難雜癥無論是外感或內(nèi)傷，其病機(jī)如何錯綜復(fù)雜多變，但在發(fā)病中起重要主導(dǎo)作用的病理因素為風(fēng)、火（熱）、痰（濕、濁、飲、水皆為同源之物）、瘀、毒，五者之間的相互轉(zhuǎn)化，多種病理因素之間的兼夾并見。風(fēng)火同氣，皆為陽邪。風(fēng)性善行速變，“風(fēng)勝則動”，故致病多快，病變部位廣泛不定，且為“百病之長”，每多兼夾它邪傷人；火為熱之極，故火熱為病發(fā)病速，變化快，病勢重。而外感之邪，又每可致“五氣化火”。若風(fēng)與火兩陽相合，則為病更烈。風(fēng)助火勢，火動生風(fēng)，風(fēng)火相煽，相互轉(zhuǎn)化，互為因果，加劇病情。疑難雜癥中瘀、痰、飲（水）、濕（濁）等病邪的形成也多與風(fēng)火有因果聯(lián)系及轉(zhuǎn)化關(guān)系。如邪熱亢盛，血液受熱煎熬，膠凝成瘀，則瘀熱互結(jié)?；馃釤捊蛘粢海瑒t津凝成痰；痰郁化火，可致痰熱互結(jié)，所謂“痰即有形之火，火即無形之痰”。風(fēng)動痰升，內(nèi)風(fēng)挾痰，上蒙清竅、橫竄經(jīng)絡(luò)，則見風(fēng)痰征象。津血同源，痰瘀相關(guān)，因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，則氣阻血滯成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脈道，水津失其輸布，則聚而成痰，或瘀阻水停。濕熱濁瘀互結(jié)，阻遏氣機(jī)，三焦氣化失司，肺脾腎功能失調(diào)，而使水毒內(nèi)生，上逆凌心犯肺，下則腎失司化。而毒的生成，也是在疾病發(fā)展演變過程中，由風(fēng)、火、痰、瘀等多種病理因素所釀生，常見的如風(fēng)毒、熱毒、火毒、濕毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性質(zhì)多端，且可交錯為患，使多臟器發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害，功能嚴(yán)重失調(diào)，并成為影響疾病順逆轉(zhuǎn)歸的決定性因素。
如曾治唐某，女，58歲，工人，門診病人，1993年2月13日初診。有乳糜血尿史近30年，初病尿下混濁色白如乳，夾有結(jié)塊，或混血色、血塊，逐漸發(fā)展至以血尿?yàn)橹鳎?a title="醫(yī)學(xué)百科：尿液" target="_blank" rel="summary" eventslistuid="e56">尿液全呈紅赤色，常有結(jié)塊阻塞，排尿不暢。多次尿檢乳糜試驗(yàn)均為陽性，紅細(xì)胞滿視野，并導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。收入住院用中藥治療，歷三四月方獲控制。10余年后曾有一度發(fā)作，再次經(jīng)治血止。此次復(fù)發(fā)2年余，曾經(jīng)兩度住院，長達(dá)1年，應(yīng)用中西藥物均無效機(jī)，出院后繼續(xù)門診，先后服用補(bǔ)氣攝血、補(bǔ)腎固澀、養(yǎng)陰止血、清利濕熱諸類方藥，尿血始終不能消失，小便難有清時，肉眼即見尿色紅赤，常夾黯赤血塊，而致尿下澀滯，左側(cè)腰腎區(qū)酸疼，頭昏頭痛，肢體酸脹，肌膚常如蟻行，納差，厭食，神氣虛怯，面色萎黃，舌苔薄膩，質(zhì)淡，脈細(xì)。血查：血紅蛋白74g/L，紅細(xì)胞2.52?012/L。
分析病人多因交錯，虛實(shí)夾雜。緣于瘀熱在下，陰絡(luò)損傷，血出日久，氣陰虧耗，腎失固攝。熱瘀絡(luò)損為標(biāo)，陰傷氣耗為本。然瘀熱不去，出血難止，正虛難復(fù)。治予涼血化瘀，兼以補(bǔ)氣固絡(luò)，先求澄源塞流，血止再圖補(bǔ)正。取自制丹地合劑加減。藥用水牛角片、大生地、紫珠草、炙烏賊骨各15g，赤芍、丹皮、大黃炭、血余炭、阿膠珠、白芨、煅人中白各10g，黃芪、苧麻根各20g。藥后翌日血止，連服l周后，精神、食納俱獲改善，原方大黃炭改制大黃續(xù)服，面萎稍有血色，小便色清不紅，尿檢(—)。血常規(guī)檢查：血紅蛋白98g/L，紅細(xì)胞2.97×1012/L，原方服用月余,病情穩(wěn)定，不再反復(fù)。
本例尿血日久，陰血耗損，血出氣傷，一派虛象非常突出，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎固澀，從本圖治，似無非議。然細(xì)揣病機(jī)，陰傷、氣虛實(shí)為出血之果，熱郁血瘀、瘀熱動血乃屬出血之因。辨證求因，治以涼血清熱，化瘀止血，少佐補(bǔ)攝，獲得顯效，治標(biāo)之中寓有治本之理，頗能發(fā)人深思。
食管以把食物由口送入胃為其主要功能。食管下端和胃之間的交界處常處于關(guān)閉狀態(tài)的為賁門。交界處的粘膜，為鱗狀上皮附著的是賁門；為柱狀上皮附著的是賁門管，通常稱為胃、食管前庭段。此段起括約肌的作用，有防止胃內(nèi)容物反流的功能。它不僅允許食物進(jìn)入胃，還防止胃內(nèi)容物逆流到食管。據(jù)胃食管前庭段內(nèi)的壓力測定，它在靜止?fàn)顟B(tài)時腔內(nèi)壓力高于其他食管段，有靜止高壓帶之稱。吞咽動作開始后一秒鐘，此段腔內(nèi)壓力開始下降，當(dāng)壓力小于0.67kPa(5mmHg)時賁門就松弛，利于食物進(jìn)入胃內(nèi)。相反，當(dāng)胃內(nèi)壓力升至10.67kPa(80mmHg)時，賁門并不松弛，可防止胃內(nèi)容物反流。防止胃內(nèi)容物反流不是一個單一的機(jī)理，雖然食管前... >> 詳細(xì)
疾病的診斷包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，其中病理診斷因其有較高的準(zhǔn)確性，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”、“金診斷”。病理診斷對明確臨床診斷、制定治療方案、估計預(yù)后和總結(jié)亡故患者的治療經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)等，都具有關(guān)鍵性甚至決定性意義。當(dāng)前，在新的醫(yī)療事故法規(guī)的監(jiān)控下，每份病理診斷報告的發(fā)出都擔(dān)負(fù)一定的法律責(zé)任。以下對造成病理診斷誤診的主客觀因素進(jìn)行粗淺的分析。1病理誤診的主觀因素1.1病理診斷經(jīng)驗(yàn)不足，知識匱乏作為基層醫(yī)院活檢量比較少，每年約1500例左右，病種比較單一，難以發(fā)現(xiàn)新病例，不利于經(jīng)驗(yàn)積累和知識的拓寬。病理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的重要紐帶。因此要求病理醫(yī)師不但要有扎實(shí)的基本功，更要具有寬闊的知識面。因此，病理醫(yī)師只有努... >> 詳細(xì)
八、病機(jī)交錯摘要: 疑難雜癥常見多種病機(jī)交錯互呈，證候兼夾多變，其病機(jī)的復(fù)雜性主要集中在寒熱錯雜（包括真假）、病機(jī)相反及病實(shí)體虛三個方面。各個臟腑之間的寒熱表現(xiàn)各有差異，或一臟有寒、一臟有熱，或同一臟腑既有熱象又有寒象，臨證時不可不詳細(xì)辨別，如肝熱脾寒之泄瀉、痢疾。寒熱互結(jié)之痞證、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使無明.....
疑難雜癥常見病機(jī)交錯互呈，證候兼夾多變，其病機(jī)的復(fù)雜性主要集中在寒熱錯雜（包括真假）、病機(jī)相反及病實(shí)體虛三方面
寒證與熱證，多系臟腑陰陽失去平衡而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。各個臟腑之間的寒熱表現(xiàn)各有差異，或臟有寒、一臟有熱，或同一臟腑既有熱象又有寒象，臨證時不可不詳細(xì)辨別，如肝熱脾寒之泄瀉、痢疾；腎陽虛寒、痰熱蘊(yùn)肺之咳嗽、哮喘；寒熱互結(jié)之痞證、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使無明顯寒熱夾雜之象，但采用辛溫與苦寒合法，按主次配伍，亦每能提高療效，如半夏瀉心湯合左金丸之治胃痞等。寒熱的真假是指內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱；或內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒，也即“寒極似熱”、“熱極似寒”。對其真假的辨別，當(dāng)著重于里證的推敲，“詳察其因證，細(xì)審其病機(jī)”，則真象自明。
病機(jī)相反在疑難雜癥中表現(xiàn)得尤突出，涉及的病證為廣泛。如肺熱咽痛痰黃，與腸寒腹瀉冷痛交錯并見的上熱下寒證；上感客寒，下有濕熱的上寒下熱證；外邪傳里化熱，表寒未解，或本有內(nèi)熱，又感寒邪的表寒里熱證；脾胃虛寒，又感風(fēng)熱的表熱里寒證；表虛衛(wèi)弱受風(fēng)，腸胃熱結(jié)的表虛里實(shí)證；臟氣素虛，又感外邪，或外感寒邪，誤用攻下的表實(shí)里虛證；腎虛肝旺眩暈、及痰氣壅于上，腎氣虛于下的上實(shí)下虛喘證等，在臨床上不勝枚舉，在疑難雜癥辨治中尤當(dāng)注意。
病實(shí)體虛是指疑難雜癥往往表現(xiàn)為既有邪氣實(shí)的一面，又有正氣虛的一面，多呈虛實(shí)相兼的局面。一般而言，外感病癥初起常以邪實(shí)為主，若邪氣過盛，正不敵邪，進(jìn)而導(dǎo)致正氣耗傷，病情多由實(shí)致虛，或表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷病癥多在久患痼疾、臟腑氣血陰陽虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)加某種誘因?qū)е虏∏榘l(fā)作或加重，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停、痰聚、生風(fēng)、釀毒諸變，些病理因素，或助邪或傷正，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，從而表現(xiàn)因虛致實(shí)，虛實(shí)并見的特點(diǎn)。由于人是一個極其復(fù)雜的有機(jī)體，邪正虛實(shí)往往錯雜相兼，初病未必就實(shí)，如虛體感冒，治當(dāng)扶正解表；久病亦未必就虛，往往伴有氣滯、痰飲、水濕、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲勞乏力、腰酸膝軟、口干便溏等肝脾腎俱損的征象，又有脅痛、脘痞、尿黃、納差、目赤、口苦、口臭、舌紅苔黃膩、脈弦滑等濕熱瘀毒互結(jié)之表現(xiàn)。治療當(dāng)視其虛實(shí)程度，選用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黃、白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳、黃、龍膽草、山梔等藥瀉其實(shí)，同時又須酌用太子參、炙鱉甲、茯苓、白術(shù)、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮實(shí)子等補(bǔ)其虛。
由于疑難雜癥病機(jī)常有交錯，所以臨證之際除要注意寒熱的錯雜、真假及病機(jī)相反外，更要詳辨是因病致虛，還是因虛致病，治病和補(bǔ)虛應(yīng)該以何為主、為先，分清邪正虛實(shí)的輕重緩急，選擇扶正與祛邪治法的主次、先后，同時要特別注意“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”的情況，這是提高疑難雜癥療效的關(guān)鍵。
如曾治謝某，男，32歲，工人。因面目肌膚黃染，脅痛，尿黃，納差，住某傳染病院3個月，診斷為“慢性活動性肝炎”，出院后復(fù)查肝功能：黃疸指16單位，ALT160單位，“二對半大三陽”?？淘\：右脅隱痛不適，胸悶呼吸不暢，面色暗滯，目睛黃色明顯，肌膚搔癢，齒衄，目赤，小便黃赤，大便尚調(diào)，納食不香，舌暗紫、苔薄黃，脈弦滑。先從實(shí)治，4周后癥狀明顯減輕，乃參入扶正之品，藥用：柴胡5克，赤白芍各10克，丹皮參各10克，虎杖15克，田基黃20克，紫草10克，煨草果3克，平地木15克，太子參12克，枸杞子10克，黃精10克，桑寄生15克，加減治療2月，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，二對半全部轉(zhuǎn)陰，病獲臨床痊愈。
黃褐斑是一種發(fā)生于面頰、額部、鼻和口唇周圍的淡褐色或深褐色斑片狀皮膚疾患，青壯年女性多發(fā)。祖國醫(yī)學(xué)對此早有記載，晉*高洪《后備急方》稱之為“皮干黑曾”，明《外科正宗》稱“黑斑”。黃褐斑屬皮膚常見病及疑難病之一，近年來中醫(yī)治療該病的報道很多，但對其病因病機(jī)的探討卻不多見。筆者認(rèn)為，黃褐斑之所以較難治愈與其復(fù)雜的病因病機(jī)密切相關(guān)。一、黃褐斑與肝脾功能失調(diào)有關(guān)黃褐斑按病因病機(jī)可分為肝郁氣滯；肝郁脾虛；肝腎不足；腎陰不足；脾胃虛弱；血虛肝旺及氣滯血瘀等7種類型，其病因病機(jī)多與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。尤其是肝脾腎三臟均涉及的多臟器功能失調(diào)者，因七情失調(diào)，長期抑郁，肝腎精血虧虛，精血不足，肌膚失養(yǎng)，虛火上... >> 詳細(xì)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬于心臟與營養(yǎng)心臟之脈絡(luò)的疾病，其發(fā)病原因是多方面的，又與整個機(jī)體變化有密切的關(guān)系。主要方面是由于年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調(diào)，加上七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒冷刺激、勞逸失度等因素的影響，導(dǎo)致氣滯血瘀，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，使心脈痹阻而致病。其中，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發(fā)病的內(nèi)在原因。內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)，外因是發(fā)病的條件。40歲以上的中老年人臟氣已虛，特別是腎臟更為明顯。如《素問·上古天真論》說：“女子……五七陽明脈衰，面始憔，發(fā)始墮……。丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……。”而臟腑功能虛損導(dǎo)致本病的發(fā)生主要以陽虛為主。如《金匱》云：“陽微... >> 詳細(xì)
摘要: 疑難雜癥多非一臟一腑為病，病變往往涉及多個層次、多個臟腑。既可同時患有數(shù)病，也可見于同一疾病，如合病(起病即二經(jīng)、三經(jīng)病證同時出現(xiàn))、并病(一經(jīng)未愈，另一經(jīng)證候又起)等。由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過程涉及到肺、心、腎等多個臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺......
疑難雜癥非臟一腑病，病變往往涉及多層次、多個臟腑既可同時患有病，也可見于同一疾病，如合病(起病即二經(jīng)、三經(jīng)病證同時出現(xiàn))、并病(一經(jīng)未愈，另一經(jīng)證候又起)等。由于五臟互為資生制約，臟與腑表里相合，病則互相影響，故治療不僅要按其相生、相克關(guān)系從整體角度立法，有時還需兩臟或多臟同治，把握疾病傳變的規(guī)律，采取先期治療，切忌顧此失彼，只看表象，不求本質(zhì)，只看現(xiàn)狀，忽視因果關(guān)系。
由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。如哮喘的病變過程涉及到肺、心、腎等多個臟器，但總以肺氣上逆為主，病變主臟在肺，同時因肺為氣之主，腎為氣之根，心脈上通于肺，病則互為因果，故與心、腎亦有密切關(guān)系，后期可因肺不主氣、腎不納氣、命門火衰、心陽失用導(dǎo)致喘脫。此外，基于臟腑之間的生克制約關(guān)系，疑難雜癥極易傳及相關(guān)臟腑，如表里相傳（胃病傳脾等）、母子相傳（腎病及肝等）、乘侮相傳（肝病及脾等）?；蛞蚰骋慌K腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，損傷其他臟腑而致病，如水邪凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心腦神機(jī)等。
人體各個臟腑是一個統(tǒng)一的有機(jī)整體，在疾病過程中可以互相傳變，尤其在疑難急癥中就為突出。因此，治療某一系統(tǒng)的病，不僅要針對它的主要病變臟腑，還要根據(jù)癥狀表現(xiàn)從臟腑的相關(guān)性辨析，采取對應(yīng)處理。同時，必須把握病的特異性傳變規(guī)律，進(jìn)行先期治療，未病先防，既病防變。正如張仲景所說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。
如曾治一范氏女性，心慌胸悶，心區(qū)不適半年余，寐差多夢，胃脘脹痛，食欲不振，便稀溏，苔薄，脈細(xì)。心電圖查見低電壓、房性早搏。擬診為病毒性心肌炎。前醫(yī)屢投養(yǎng)心安神劑，并用西藥均罔效。分析患者雖以心悸胸悶為主癥，但追查病史，發(fā)病前曾患暴注下泄，且便溏經(jīng)久不愈，證屬中陽虛餒，脾運(yùn)失司，化源虧乏，子病及母，心營不暢所致。方取附子理中湯溫運(yùn)中陽為主，復(fù)入丹參飲加遠(yuǎn)志、菖蒲通脈寧心，心脾合治，俾中陽得振，心脈通暢，藥服1周，竟然心悸能平，脘悶脹痛若失，便溏轉(zhuǎn)實(shí)。
中醫(yī)典籍上把癲癇稱作“癲疾”、“顛疾”。有些醫(yī)書據(jù)此而下論斷說早期的醫(yī)學(xué)家已經(jīng)清楚地認(rèn)識到癲癇病是大腦的病，理由是“顛字的意思是頭頂，也就是頭。”我們認(rèn)為這種說法還缺少確鑿的論據(jù)，要弄清癲癇病是腦病還是臟腑病這個問題，還得做些必要的討論。中醫(yī)典籍上比較明確地提出癲癇病是腦部病變的是清代名醫(yī)王清任。他在《醫(yī)林改錯》一書中曾比較系統(tǒng)地闡述過他的觀點(diǎn)：癲癇病發(fā)作是元?dú)庖粫r不能向上轉(zhuǎn)入腦髓，病人抽搐時正象是活人死腦袋。說他是活人，腹中有氣，四肢抽搐；說他是死腦袋，腦髓沒氣，耳朵聾了，眼睛向上翻就象死人。有的人先喊一聲然后抽搐，是因?yàn)槟X中無氣，胸中的氣沒地方走，突然沖出來。正抽搐的時候，胸中有漉漉的響聲... >> 詳細(xì)
人體是一個有機(jī)的整體，大腦統(tǒng)領(lǐng)全身，它用來維持功能的氣血、腦髓等必須靠五臟來生產(chǎn)、供應(yīng)，也必須靠五臟的功能來協(xié)調(diào)。這樣，一旦臟腑產(chǎn)生病變，必然會傳導(dǎo)至大腦，引起大腦病變，導(dǎo)致癲癇病。... >> 詳細(xì)
十、治療策略摘要: （一）重視個體重視個體，以人為本，具體情況，具體分析，具體治療，這是中醫(yī)治病的基本要求，也是疑難雜癥治療的重要指導(dǎo)思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個體之異，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣。又如同為郁怒傷肝，由于個體的差異不同，有的人僅表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，有的人則表現(xiàn).....
（）重視體
重視個體，以人本，具體情況，具體分析，具體治療，是中醫(yī)治病的基本要求，也是疑難雜癥治療的重要指導(dǎo)思想之一同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個體之異，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣。如流行性出血熱，江蘇地區(qū)為陽熱亢盛的溫?zé)?/font>性證候，而江西地區(qū)則常見濕熱性證候，東北地區(qū)氣候凜冽，則多呈傷寒型表現(xiàn)。尤其值得注意的是：由于個體差異，機(jī)體對病邪的反應(yīng)性也各不相同，凡屬青壯年，陽氣旺盛，易于從陽化熱，一般均見陽熱亢盛表現(xiàn)，但也有少病人，素體陽虛，寒疫直中，不從熱化，而表現(xiàn)少陰病候者。又如同為郁怒傷肝，由于個體的差異不同，有的人僅表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，有的人則表現(xiàn)為風(fēng)陽上擾，有的人卻表現(xiàn)為肝火熾盛，在治療上則應(yīng)分別選用舒肝理氣、平肝熄風(fēng)、清肝瀉火等不同方藥進(jìn)行治療。還有臨床上同為血小板減少性紫癜有從心脾兩虛、肝腎不足論治而獲效者，也有從瘀熱動血、絡(luò)損血溢而獲愈者；同為高血壓，有從清肝瀉火而取效者，也有溫陽補(bǔ)腎而治愈者，雖一補(bǔ)一瀉、一寒一溫，治法相反，獲效則一，貴在實(shí)事求是，具體問題具體分析，所以強(qiáng)調(diào)并重視個體化治療在疑難雜癥的治療中有著十分重要的意義。
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臨床對多病理因素錯雜同病者，必須注意抓住主要矛盾方面，治有主次。如痰瘀相兼者，應(yīng)分析因痰致瘀，還是因瘀停痰，探求其形成原因，以確定直接治痰治瘀的主次，或是間接地調(diào)整臟腑功能，通過治痰之本，治瘀之因而解決。治有主次重點(diǎn)是要善于注意并把握疾病的標(biāo)本緩急。標(biāo)本理論的應(yīng)用，在臨床有很的靈活性，“急則治標(biāo)，緩則治本”是普遍的原則，理應(yīng)遵循。如因某一疾病并發(fā)厥脫時，原發(fā)病為本，厥脫為標(biāo)，而救治厥脫就非常重要，所謂不得不先“標(biāo)急從權(quán)”。又如中風(fēng)，陰精虧損于下，血?dú)獠⒛嬗谏希L(fēng)陽痰火升騰，屬本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)先熄風(fēng)化痰、清火散瘀，治標(biāo)緩急，繼則滋腎養(yǎng)肝治本。但另一方面，有時急時治本，緩時治標(biāo)也能收到好的效果。如治療咳喘長期持續(xù)發(fā)作，用化痰、平喘、宣肺、瀉肺治標(biāo)諸法，喘不能平，辨證屬肺腎陰虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)者，用滋養(yǎng)肺腎，佐以清化痰熱之品，反可控制發(fā)作，這就說明發(fā)時未必皆為治標(biāo)，平時亦不盡完全治本。對肝硬化腹水臌脹患者，雖屬標(biāo)實(shí)為主，但溫養(yǎng)肝腎或滋養(yǎng)肝腎治本之法，亦每能收到利水消脹的效果，且優(yōu)于逐水治標(biāo)之法。由此可知，對標(biāo)本及治有主次的處理，宜靈活對待。
?。ㄈ?fù)法合方
治法是選方組藥的依據(jù)，理應(yīng)做到方隨法定、藥依證選，但因疑難雜癥往往證候交叉復(fù)合，表里、寒熱、虛實(shí)錯雜，多臟傳變并病等，為此，處方常有寒熱并投，升降互用，消補(bǔ)兼施的情況。在根據(jù)證候主流，確定處方基本大法后，以主方為基礎(chǔ)，辨證配合相應(yīng)的輔助治療方藥，復(fù)合立法，解決病機(jī)的兼夾復(fù)合情況，在疑難雜癥的治療中顯得格外重要。如寒涼清泄的處方中配以溫?zé)崴帲煌ń迪鲁恋奶幏街?，配以升散藥；陰?a title="醫(yī)學(xué)百科：滋補(bǔ)" target="_blank" rel="summary" eventslistuid="e63">滋補(bǔ)的處方中，配以香燥藥；疏泄宣散的處方中，配以收斂藥，這樣才能適應(yīng)具體的病情，切中病機(jī)及各種病理因素，兼顧到虛實(shí)寒熱的錯雜和體質(zhì)等各種情況，避免單一治法造成藥性的偏頗。如作者自制的治療陰虛胃痛驗(yàn)方“滋胃飲”，就是在酸甘養(yǎng)陰藥（烏梅，炒白芍，北沙參，大麥冬，金釵石斛）的基礎(chǔ)上配丹參、玫瑰花、炙雞金、生麥芽，使其靜中有動，補(bǔ)中兼消，行氣活血，健胃消食，復(fù)法合方。
在應(yīng)用復(fù)法時，勢必隨之形成大方、多藥。按一般通常要求，方藥應(yīng)該精煉嚴(yán)謹(jǐn)，但在病緒多端，需要復(fù)合應(yīng)用多法組方配藥時，大方多藥，又不應(yīng)加以非議排斥。大方為七方之首，藥味多是其特點(diǎn)之一（還有藥力猛、藥量重等），適用于病有兼夾，尤其是如腫瘤等疑難雜癥重病的患者。但必須做到組方有序，主輔分明，選藥應(yīng)各有所屬，或一藥可兼數(shù)功者，盡量組合好藥物之間的相須、相使、相畏、相殺的關(guān)系，避免降低或喪失原有藥效。切忌方不合法，主次不清，藥多雜亂無章。
即使單一的證，有時也需通過復(fù)合立法，求得相互為用，以形成新的功效，如溫下法，酸甘化陰法、苦辛通降法等。此外還可借復(fù)法取得反佐從治，或監(jiān)制緩和其副作用。實(shí)踐證明，溫與清的合用，通與補(bǔ)的兼施，氣與血的并調(diào)，升與降的配伍等，確能進(jìn)一步增強(qiáng)療效，消除一法所致的弊端，如純補(bǔ)滯氣、寒熱格拒等。
從中醫(yī)學(xué)理論體系擴(kuò)大立法思路，多途徑尋求治法，也可以看作是復(fù)合立法論治思想的另一種體現(xiàn)形式。如按陰陽氣血的轉(zhuǎn)化互根立法，五臟的相互資生制約立法，邪正虛實(shí)消長及其主次立法，疾病的動態(tài)演變立法等，如益氣生血、行氣活血、滋腎平肝、攻補(bǔ)兼施、肝病實(shí)脾、肺實(shí)通腑，以及所謂隔二、隔三治療等。
由于方劑往往是中醫(yī)不同治法的代表，復(fù)合立法常常需要不同方劑的復(fù)合并用，特別是小方。一般小方用藥僅一至四味，但其組合多很精當(dāng)，經(jīng)過長期的臨床檢驗(yàn)，療效可靠，應(yīng)用靈活。如治療心悸，屬心氣不足而有氣滯瘀阻見證者，可用生脈散合丹參飲加味；有濕熱郁結(jié)，心腎失交、心神不寧者用溫膽湯合交泰丸等。至于大方，則應(yīng)將主藥突出，體現(xiàn)方的精神，以作為復(fù)合并用的根據(jù)。如小柴胡湯中的柴胡、黃芩，越婢湯中的麻黃、石膏，桂枝湯之桂枝、芍藥都屬方中的主藥。臨證組方首應(yīng)針對基本病機(jī)病證，小方復(fù)合處理各個環(huán)節(jié)，然后靈活選擇對藥配伍，也十分重要。常用對藥有性味相近，功能協(xié)同者，如桃紅活血，硝黃通下，參芪益氣；有性味相反，相互監(jiān)制者，如黃連配肉桂或吳萸，白術(shù)合枳實(shí)；還有性味功能不同，經(jīng)配合使用可加強(qiáng)效果的，如知母、貝母清熱化痰，黃芪、防已益氣利水，桔梗、枳實(shí)升降調(diào)氣等。“對藥”的運(yùn)用既可汲取古方，也可以從人醫(yī)案及醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)記錄中悟得，或是自身長期反復(fù)臨床實(shí)踐后的心得。如痹證，對濕熱成毒者，用漏蘆、功勞葉解毒清熱；瘀血閉絡(luò)者，用山甲、鬼箭羽活血開痹；陰虛血熱者，用秦艽、生地、白薇養(yǎng)陰退熱；濕滯關(guān)節(jié)者，用松節(jié)、天仙藤利水消腫。治高血壓、高脂血癥，對腎虧肝旺者，用首烏、白蒺藜益腎平肝；痰瘀痹阻者，用僵蠶、山楂化痰行瘀；腎虛水停者，用楮實(shí)子、天仙藤益腎利水；對虛風(fēng)內(nèi)動者，用牡蠣、珍珠母介類潛鎮(zhèn)；內(nèi)風(fēng)竄絡(luò)者，用天麻、豨薟草祛風(fēng)和絡(luò)等。
從上可知，復(fù)方合方的有機(jī)配伍，既可從多環(huán)節(jié)起作用，聯(lián)合增效，或產(chǎn)生新的功能，還可反佐監(jiān)制其偏勝或毒副反應(yīng)。
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求因論治是中醫(yī)臨證通常的思維模式，確切地說，實(shí)是審證求“機(jī)”，抓住了病機(jī)，就抓住了病變實(shí)質(zhì)，治療也有了強(qiáng)的針對性。“求機(jī)”的過程，就是辨證的過程，如何求機(jī)？既應(yīng)運(yùn)用常規(guī)思維對待一般疾病，又要善于運(yùn)用特殊思維治療疑難雜癥。常規(guī)思維包括循因法，抓主癥特點(diǎn)法，類證對比分析法，綜合判斷法等。特殊思維則是在疑難雜癥或療效不顯時采用諸如試證法或投石問路法、逆向思維法等。試證法亦可稱為投石問路法，就是以藥（方）測證。這是由于不少患者病情表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，往往難以把握病機(jī)，辨證難，施治難，獲效尤難，可宗《醫(yī)驗(yàn)錄》“治重病先須用藥探之，方為小膽細(xì)心”之觀點(diǎn)，效而行之以治疑難雜癥，先以輕輕平和之小方探其病機(jī)，病情好轉(zhuǎn)者可少少加量，靜觀藥效，若方不對證，則再作推敲。對辨證不明，真假疑似者，先以緩藥投之；擬用峻補(bǔ)者，先予平調(diào)；擬用攻劑者，可先重藥輕投，如無明顯不良反應(yīng)，再做調(diào)整。所謂逆向思維法，實(shí)質(zhì)上也是投石問路法的一種特殊形式，所不同的是投以相反的試探方式。就是在久經(jīng)治療療效不顯時，重新審察證情，反思其道，是否存在失誤，采用相反或正誤的治療方法，亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活動性肝炎多年，肝功能持續(xù)異常，兩對半陽性，脅痛，尿黃，疲倦，足跟疼痛，面晦黯而浮，舌質(zhì)隱紫胖大，苔淡黃膩，前曾久用清化肝經(jīng)濕毒之品，癥情益甚。因即將出國，求愈心切，據(jù)證分析，病屬過用苦寒，陽氣郁遏，濕毒瘀結(jié)，肝腎虧虛，治予溫養(yǎng)肝腎，化瘀解毒法，用仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂、蓯蓉、虎杖、土茯苓、貫眾等，投10余劑癥狀大減，加減連服3月，復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)好以至正常，二對半轉(zhuǎn)陰。
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一藥多用，一舉兩得，同時藥隨證轉(zhuǎn)是疑難雜癥組方遣藥時所應(yīng)遵循的基本原則。臨證用藥還必須把醫(yī)理與藥理相結(jié)合，遵循辨證用藥、按法用藥的基本原則，結(jié)合辨病用藥補(bǔ)充中藥新的用途，參以對癥用藥緩解主要痛苦，將個人用藥的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)上升為理性認(rèn)識。在掌握藥物性味、功能、主治等基本知識的基礎(chǔ)上，從共性求個性。如發(fā)散風(fēng)寒類藥，麻黃可平喘，紫蘇能和中，荊芥能止血，防風(fēng)能止瀉，各具殊能。同時，還應(yīng)按中藥歸經(jīng)理論重視臟腑用藥。如清熱燥濕、苦寒瀉火類藥，黃連清心火而厚腸胃，黃芩瀉肺火而清腸熱，黃柏瀉腎火而清膀胱濕熱等。
在疑難雜癥治療中還應(yīng)注意毒性猛藥的應(yīng)用，包括大毒藥、金石藥及具有搜風(fēng)化痰逐瘀攻毒作用的蟲類藥?！端貑?#183;五常政大論》說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。說明古代醫(yī)家在實(shí)踐中已認(rèn)識到藥物有大毒、常毒、小毒、無毒之分，而制方用藥應(yīng)該具有一定的尺度，必須注意做到“無使過之，傷其正也”。凡藥皆毒，即使參芪之類，用之不當(dāng)，亦可誤疾。臨床應(yīng)用毒性藥物時要注意：①控制在安全用量范圍之內(nèi)；②把握個體對藥物的差異性、耐受性、敏感性，了解有無蓄積作用；③重視藥物的配伍，力求既能減毒，又能增效。
隨著現(xiàn)代中藥藥理、藥化研究的進(jìn)展，以及現(xiàn)代藥化知識對中藥的再認(rèn)識，有關(guān)中藥毒性的報道也時有所見，這原本是一件好事，它可促使我們更好地從藥物的品種、炮制、用量、用法、療程、藥物配伍以及成藥生產(chǎn)工藝等多環(huán)節(jié)進(jìn)行研究探討，以利于掌握應(yīng)用。值得省思的是當(dāng)前對某些單味藥的毒性，基本僅憑藥理藥化實(shí)驗(yàn)加以評價，既沒有同時對臨床應(yīng)用效果及毒副反應(yīng)加以客觀分析，更沒有考慮以上多因素的關(guān)系，這是不夠全面的，其結(jié)果必然是因噎廢食。特別是金石藥治療頑癥奇疾，是中醫(yī)藥的一大優(yōu)勢和特色。筆者在多年從醫(yī)生涯中，先后曾用半硫丸、更衣丸治療便祕；黑錫丹治虛喘、耳鳴耳聾、腎陽虛寒證；紫金丹治哮；雄黃治癌、白血病；飛朱砂治心悸、嘔吐（胃神經(jīng)官能癥）、噎膈等。只要辨證得當(dāng)，膽大心細(xì)，應(yīng)用適度，每可收奇效而愈頑疾。若指斥這類重金屬毒藥的不安全性，一概摒棄，不予深入研究，未免失之偏頗。如當(dāng)前已由美國接受用砷制劑（砒霜）治療白血病、腫瘤，并在我國進(jìn)行臨床試驗(yàn)的事例，頗能促發(fā)我們的再思考、再認(rèn)識?；仡檪鹘y(tǒng)“三寶”急癥名方及紅靈丹之類，其中即有朱砂、雄黃等藥，他如六神丸中之用蟾酥、腰黃，梅花點(diǎn)舌丹中之中用雄黃、蟾酥、朱砂等，臨床使用頻率較高之川烏、草烏、細(xì)辛、白附子、番木鱉、雷公藤等，其毒又何嘗不烈，但只要炮制得當(dāng)，用量符合常規(guī)，辨證準(zhǔn)確，療效也十分顯著。如筆者在臨床用萬年青根治療心衰，斑蝥蛋治療噎膈（食道癌），效亦殊佳，關(guān)鍵在于對這類毒藥的正確駕馭?！ ?/p>
（六）防傳杜變
在疾病發(fā)展過程中，證并不是一成不變的，隨著時間的推移，這一證可以轉(zhuǎn)化或傳變?yōu)榱硪蛔C。證具有時相性，它比西醫(yī)診斷的時相概念要強(qiáng)得多，在急性病中，甚者旦夕可變，故中醫(yī)有“朝‘白虎’暮‘四逆’”之說。
掌握證勢、病勢，對證的可變性是可以預(yù)見的。所謂“證勢”，指一種證向另一種證或若干種證轉(zhuǎn)化的一般趨勢。如肝氣郁結(jié)可化火、生痰，故氣郁證每多轉(zhuǎn)化為氣火證、痰氣郁結(jié)證等；痰濕蘊(yùn)肺的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽氣漸衰，津液失于輸布，痰濕轉(zhuǎn)從寒化表現(xiàn)為“寒飲伏肺”的痰飲。由于“證勢”在很多情況下尚不足以把握疾病轉(zhuǎn)化，必須兼顧“病勢”。所謂“病勢”，是“證勢”的特殊規(guī)律，即指某些疾病，證的轉(zhuǎn)化有自己的特殊趨勢。如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；或津凝為痰、絡(luò)脈痹阻，以致痰瘀交阻于骨節(jié)之間，導(dǎo)致骨節(jié)畸形腫痛，屈伸不利。
注意把握疾病自身的傳變規(guī)律，先期治療，未病先防，既病防變在疑難雜病治療中也具有十分重要的意義。如溫?zé)岵?/font>氣分證，通常要求 “到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……”認(rèn)為妄投清營之品，涼遏太早，易致邪熱內(nèi)陷入里。但我們在流行性出血熱、乙型腦炎、病毒性腮腺炎、腮腺炎腦炎、重癥流行性感冒等病毒感染性高熱疾病的研究中，發(fā)現(xiàn)這類疾病往往初起即現(xiàn)衛(wèi)氣同病，且多迅速波及營分，出現(xiàn)氣營兩燔，因此我們首先明確病毒性感染高熱的“病理中心在氣營”，進(jìn)而提出“到氣就可氣營兩清”、截斷病勢的治療原則。如 “疫斑熱”在高熱熾盛的同時，只要見到面紅目赤、肌膚黏膜隱有出血疹點(diǎn)、舌紅等傳營先兆，即應(yīng)在清氣的同時，加入涼營之品，以先安未受邪之地，防止熱毒進(jìn)一步內(nèi)陷。實(shí)踐證明清氣涼營法用于“疫斑熱”的初期，能及時控制高熱，中止病情傳變，縮短病程，減少轉(zhuǎn)證現(xiàn)象，降低死亡率。充分說明把握不同疾病的變化規(guī)律，及時有效地防傳杜變是極其重要的。
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脾胃屬土有長養(yǎng)萬物之功，在人體生理功能中具有十分重要的作用，因此治病應(yīng)以“胃氣為本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一敗，則百藥難施。惟有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑難雜癥久治不愈，在遍試各種治法均難以取效的情況下，應(yīng)著重從調(diào)理脾胃入手。這就是“久病不愈從胃治，上下交損治其中”。
脾胃為后天之本，氣血化生之源，疑難雜癥年深日久，或他臟病變影響于脾，或其產(chǎn)生的濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物困滯于胃，或長期服藥損傷胃氣，或飲食勞倦、兼感外邪等，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，使病機(jī)更趨復(fù)雜多變。當(dāng)此之際，只有先調(diào)理脾胃，脾氣健運(yùn)則濕濁痰飲等病理產(chǎn)物易化，余邪勢孤力單則難再猖獗為患；胃氣得開則氣血生化有源，正氣來復(fù)則自能克敵制勝，所以古訓(xùn)有“調(diào)理脾胃者，醫(yī)家之王道也”的見解。正所謂直取不應(yīng)，迂回取勝，在臨床上往往歷試不爽，古往今來這類驗(yàn)案頗多。
如曾治一飲食過敏患者熊某，女，67歲，退休工人。1996年9月2日初診。多年來經(jīng)常易于過敏，可由多種因素誘發(fā)，西藥治療少效。1月前因食冷凍鮮桃，出現(xiàn)腹脹腹痛，服用藿香正氣水后，又覺胃脘疼痛，肛門有緊縮感，但經(jīng)痔科檢查無異常，故來門診求治。訴脘腹嘈雜，有燒灼感，小腹疼痛，腹脹腸鳴，矢氣頻多，大便不溏不結(jié)。舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈小弦。辨為脾胃虛弱，肝氣乘侮所致。治擬健脾和胃，疏肝理氣，處方：潞黨參10g，焦白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒白芍10g，橘皮5g，炒枳殼10g，防風(fēng)5g，蒼耳草10g，玫瑰花3g，炒谷芽10g。14劑。
二診：藥服7劑，脘腹脹痛逐漸減輕，脘腹嘈雜、灼熱、肛門緊縮感消失，但前日因食小塊蒜頭，誘致小便頻數(shù)，次日食用南瓜，又增肌膚瘙癢，頭痛，脘脹，多汗，舌質(zhì)暗、苔薄，脈細(xì)。此屬腎虛肝旺，脾虛生風(fēng)，風(fēng)邪傷表，上擾清竅。處方：焦白術(shù)10g，炒白芍12g，防風(fēng)5g，炙甘草3g，蒼耳草12g，炙僵蠶10g，蟬衣3g，橘皮5g，黃精10g，首烏10g。7劑。
三診：皮膚瘙癢已止，多汗、頭痛消失，脘脹減半，惟尿頻量少，舌質(zhì)暗、苔少，脈小弦。再予疏肝健脾益腎。前方去蟬衣、橘皮，加玫瑰花5g，覆盆子10g，菟絲子10g。續(xù)服7劑，諸癥悉除。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癮疹病因飲食過敏而發(fā)者是為“脾風(fēng)”。此例雖然癥狀多變，不以風(fēng)團(tuán)疹癢為特點(diǎn)，但呈現(xiàn)皮膚瘙癢、頭痛、多汗、腹脹、腸鳴矢氣、肛門緊縮諸風(fēng)象。深究病機(jī)，實(shí)系脾虛肝旺，肝氣乘侮，脾虛生風(fēng)，故從“脾風(fēng)”引申其義，久病不愈從胃治，投四君子湯合痛瀉要方以健脾疏肝,配伍蒼耳草、僵蠶、蟬衣祛風(fēng)。繼因患者稟賦不足，腎精素虧，腎氣不固，而見尿頻尿少，加入黃精、首烏、菟絲子、覆盆子益腎固攝，以收全功。
（八）綜合治療
由于疑難雜癥病機(jī)復(fù)雜，多臟同病，單用一法一方，難以奏效，必須采取多途徑、多療法綜合治療，集各種治療措施之長，內(nèi)服與外治相結(jié)合，藥物療法與非藥物療法相結(jié)合，心理疏導(dǎo)與體育鍛煉、生活調(diào)攝相結(jié)合，才能進(jìn)一步提高疑難雜癥的臨床療效。
千百年來，歷代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實(shí)踐中摸索出了大量治療疑難雜癥的方法與手段，如各種膏、丹、丸、散、湯液的內(nèi)服，藥物敷貼、熏洗、灌腸、口畜鼻等外治，以及針灸，放血，刮痧，捏脊，探吐等等。近年來，隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，又研制了中藥霧化劑、舌下含化劑、靜脈注射劑及離子導(dǎo)入等，為疑難雜癥救治增添了不少新的劑型和給藥途徑。由于各種療法具有不同的特點(diǎn)與適應(yīng)癥，如刮痧、針灸使用器械簡便，施治迅速；口畜鼻法開竅醒神通關(guān)尤靈；探吐法有利于盡快去除消化道內(nèi)的有毒物質(zhì)；靜脈給藥能使藥物迅速通達(dá)全身。因此，在臨床應(yīng)力求內(nèi)外結(jié)合，多途徑、多療法綜合運(yùn)用，以冀全面調(diào)治，提高疑難雜病的治療效果，發(fā)揮中醫(yī)藥的特長與優(yōu)勢。
總之，個人認(rèn)為對疑難雜癥的辨治，貴在審證求因、知常達(dá)變及藥隨證轉(zhuǎn)。以上十個方面僅是對疑難雜癥病機(jī)病證特點(diǎn)及治療原則的高度概括，臨證之際若能悉心思辨，圓機(jī)活法，有者求之，無者求之，自可破疑解難，左右逢源，廣開思路，提升診治疑難雜病的理論認(rèn)識及臨床水平。
