徐東浩 上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任
一、背景
2015年6月上海市啟動了社區(qū)衛(wèi)生綜合改革推進會，標志著社區(qū)衛(wèi)生改革進入了新階段。
推進會下發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革“1 8”文件（32條），主文件《關(guān)于推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個配套文件，明確將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)與核心位置，通過機制調(diào)整與制度設(shè)計，夯實與健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺功能，建立家庭醫(yī)生制度,從而推動整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高效與有序。本輪改革的核心為社區(qū)衛(wèi)生平臺建設(shè)和家庭醫(yī)生制度構(gòu)建；凸顯四大平臺功能：政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺，市場資源引入整合平臺，居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目服務(wù)平臺，而以上這些都可作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。
二、工作基礎(chǔ)
康健街道基本情況：轄區(qū)面積 4.07平方公里，居委會25個，戶籍人口數(shù)7.8萬人，常住人口數(shù)9.2萬人。轄區(qū)特點是教育機構(gòu)多，幼托機構(gòu)12所，中小學(xué)校10所，高等院校3所。另一個特點是高齡老人比例高，60歲以上老年人口占25.12 % ;人數(shù)達到23154人。因此慢性病患者數(shù)量同比較高，高血壓病20794人，占22.56% ，糖尿病6595人，占6.76%。轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老院有4所，共394張床。
中心基本情況：建筑面積9982 平方米； 老年護理院1860平方米，床位130 張；養(yǎng)老院1200平方米，床位70 張(2003年設(shè)立)；舒緩療護病區(qū)620 平方米，床位17 張。家庭醫(yī)生團隊5個，每年完成家庭病床不低于350張。中心與4家街道養(yǎng)老院簽訂了協(xié)議書，與上海健眾護理公司合作開設(shè)了健匯護理站，提供上門護理服務(wù)。由此形成了比較完善的醫(yī)老、護老、養(yǎng)老、居老、終老“五老聯(lián)動”一體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，同時構(gòu)建了住院、居家等多方位多層次舒緩療護服務(wù)平臺。
人才隊伍建設(shè)情況：在崗人員204人，其中衛(wèi)技人員171人（83.82%），高級職稱16人（正高職稱 2人），中高級職稱占衛(wèi)技人員46.2 % ，本科以上學(xué)歷53.7%（研究生9人），醫(yī)護比1：1.12。全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師40人 （4.0名/萬人口），中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師16人 （1.6名/萬人口），公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師13人 （1.4名/萬人口），注冊護士 65人（ 6.08名/萬人口）。市學(xué)科人才：市優(yōu)青培養(yǎng)對象2名，市中醫(yī)師帶徒2名，中醫(yī)骨干教師培養(yǎng)對象3名，上海市中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專家1名、推廣員1名。區(qū)學(xué)科人才：中醫(yī)區(qū)學(xué)科帶頭人1名，區(qū)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)對象1名，區(qū)系統(tǒng)人才4名，區(qū)中醫(yī)優(yōu)青培養(yǎng)對象4名， 區(qū)中醫(yī)人才2名，區(qū)青年人才5名。作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地，共有全科師資25名。2015年10月二位醫(yī)師獲聘上海中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床實習(xí)基地兼職教授、副教授。
三、具體做法
（一）政府支持，為發(fā)展注入活力
1．近年來，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的硬件建設(shè)方面，得到區(qū)民政局、區(qū)體育局、街道辦事處等累計650余萬元的專項資金支持，從而使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作得到健康快速發(fā)展。
2．借助家庭醫(yī)生、全科病區(qū)支撐，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。在徐匯區(qū)民政局支持下，2003年開設(shè)新樂養(yǎng)老院，主要收治康健街道罹患疾病眾多、家中無人照顧的老人。服務(wù)養(yǎng)老院的康怡護理組工作出色，曾得獲“上海市巾幗文明崗”稱號。
3．借力防保健教條線，推動醫(yī)體結(jié)合。在徐匯區(qū)體育局支持下，2011年開設(shè)體質(zhì)測試中心，由區(qū)體育局贈送各種體質(zhì)測試器材，居民可以通過自行測試，了解自身健康狀況，獲得飲食指導(dǎo)和運動調(diào)養(yǎng)建議方案。
4．改建慢病關(guān)愛家園，提高醫(yī)療服務(wù)能力，支撐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。在徐匯區(qū)衛(wèi)計委指導(dǎo)下，2012年改建了慢病關(guān)愛家園，聘請二、三級醫(yī)院專家教授，開設(shè)了高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等專病門診及心理咨詢門診。每月開展社區(qū)老年人健康教育講座，與居民就健康問題開展互動，釋疑解惑。
5．合作護理公司，提供上門護理服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。2013年與上海健眾護理公司合作，為社區(qū)老人提供多層次、個性化居家預(yù)防護理、專項護理、特需護理、康復(fù)保健等支持性和維護性護理服務(wù)達6500余人次。
（二）打造平臺，為發(fā)展注入動力
1．建立一個理念。讓家住康健的老人，從退休生活開始，一直到人生的終點，都能享受到來自政府和社區(qū)衛(wèi)生的健康關(guān)愛服務(wù)。
2．建設(shè)一支隊伍。由20名全科醫(yī)師、14名家庭醫(yī)生、15名中醫(yī)師、56名社區(qū)護士、25名為老助醫(yī)員組成專業(yè)化為老服務(wù)隊伍。
3．建成一座家園。建成了一樓市民體質(zhì)測試中心， 二樓全科門診區(qū)域， 三樓社區(qū)體檢中心， 四樓健康教育室，五樓舒緩療護病區(qū)，共4000平方米的為老服務(wù)區(qū)域，占中心業(yè)務(wù)用房面積45%以上，為打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺奠定良好的基礎(chǔ)。
4．建造一個平臺。2012年11月搭建家庭醫(yī)生信息化家庭健康平臺，推動“小邱家庭醫(yī)生為老溫馨服務(wù)圈”建設(shè)。在簽約居民家中、養(yǎng)老院和小邱家庭醫(yī)生工作室配備可視電話，服務(wù)站標配觸摸式健康信息查詢機，利用互聯(lián)網(wǎng)——云技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)生和居民的實時溝通和健康服務(wù)，已有2000余名社區(qū)老人從中受益。
5．提供十項服務(wù)。集中心全員之力，為社區(qū)居民提供診治護理、家庭病床、健康檢查、康復(fù)保健、飲食指導(dǎo)、健康教育、心理咨詢、精神慰藉、臨終關(guān)懷、生活照料等連續(xù)、無縫的10項貼心服務(wù)，照顧到老人生活的全方位。
編輯：ZXX
