在俄羅斯世界杯，韓國與德國的比賽，第95分鐘，德國門將諾伊爾先生不呆在自己崗位上而跑到前場參與進(jìn)攻，韓國隊員后場吊射，孫興慜先生興奮的追著足球，對著空門輕輕一推，球進(jìn)了，韓國2比0德國！德國隊在俄羅斯只呆了16天便打道回府。
本屆世界杯德國隊的不如意很大成分是因為用人不當(dāng)，在選擇球員時，只選“適合”的球員，但凡性格、球風(fēng)有棱角的球員皆被拋棄。這間接的造成人才缺乏。比如英超賽季最佳新秀薩內(nèi)不在國家隊；而且在與瑞典那一場首發(fā)不見和赫迪拉；與韓國隊的比賽首發(fā)沒有穆勒。
無獨有偶，三國時期的街亭之戰(zhàn)，朋友們耳熟能詳。街亭之戰(zhàn)的結(jié)果，是蜀軍戰(zhàn)敗，諸葛亮的第一次北伐破產(chǎn)。街亭的失守一般認(rèn)為是諸葛亮用人不當(dāng)。劉備死前在白帝城告訴諸葛亮說“朕觀此人（馬謖），言過其實，不可大用。丞相宜深察之?！币馑际钦f：丞相啊，我看馬謖這個家伙，言過其實，不可以重用，丞相要好好觀察他啊。
但，諸葛亮卻沒聽進(jìn)去。那是因為在諸葛亮南征孟獲和北伐前夕，馬謖曾獻(xiàn)了“攻心計”和“反間計”深得了諸葛亮的抬愛，于是才會有后來把守衛(wèi)街亭的重任交給他以致再后來的失敗。
街亭失守后，諸葛亮在給后主劉禪的奏章說：“臣以弱才，叨竊非據(jù)，親秉旄鉞以歷三軍，不能訓(xùn)章明法，臨事而懼，至有街亭違命之闕，箕谷不戒之失，咎皆在臣授任無方。臣明不知人，恤事多暗，《春秋》責(zé)帥，臣職是當(dāng)。請自貶三等，以督厥咎，俯伏待命?！?/span>
文縐縐的一段話，說的是啥？諸葛亮說：我憑著弱弱的本事，卻做了大官，掌握軍政大權(quán)，雖然能夠嚴(yán)格軍隊紀(jì)律，但是有時卻頭腦發(fā)熱稀里糊涂，遇事太過小心謹(jǐn)慎，以至于出現(xiàn)馬稷這小子在街亭違抗將令，導(dǎo)致街亭的失守。所有的錯都在我用人不當(dāng)而造成的。我有眼無珠，腦袋瓜不夠聰明，不能看清楚部下的能力大小，《春秋》經(jīng)書寫道，軍隊?wèi)?zhàn)敗該負(fù)責(zé)任的是主帥，我是主帥理當(dāng)受罰。我自請貶職三等，來督責(zé)我的罪過。
諸葛亮北伐之時，蜀國大將魏延曾經(jīng)獻(xiàn)了一計分兵兩路，但諸葛亮不聽。由于他家長制的作風(fēng)，致使在戰(zhàn)爭中很少有人向他獻(xiàn)策，他也無法廣集眾人智慧，僅憑一人的能力，在緊要關(guān)頭，腦袋有時候就不靈光。當(dāng)機(jī)會來臨時，就會出現(xiàn)用人不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。可是，除了這一層原因之外，蜀國的確人才也是相當(dāng)?shù)娜狈Π。庞小笆裰袩o大將，廖化作先鋒”嘛。人才缺乏加上諸葛亮用人不當(dāng)導(dǎo)致的后果是作戰(zhàn)的失敗。
目前中醫(yī)臨床是不是也存在“德國之?dāng) 焙汀敖滞な亍钡那闆r呢？我想是有的?！叭瞬湃狈Α本褪莾?yōu)質(zhì)中藥材短缺，一大堆化肥中藥流于藥房；“用人不當(dāng)”就是醫(yī)生對方證藥證不明，把藥物用到本不該用的疾病上去。這種后果可以導(dǎo)致治療無效甚至加重病情。（當(dāng)然還有一種情況，您用錯藥了，可患者病就是好了，那恭喜您，您和患者都非常幸運，可以去買足彩了。）
對于藥物的優(yōu)劣，醫(yī)生是很難選擇的，特別是在醫(yī)院的醫(yī)生，只能說無能無力。但，對于選藥選方的精確性，醫(yī)生是責(zé)無旁貸的。從張仲景治療胸痹的三張經(jīng)典方子，我們可以學(xué)到張仲景對方證藥證的十拿九穩(wěn)把握，拿捏得很準(zhǔn)，非常有層次感，疾病到哪一層就用哪一張方子？到另一層就需要加入或者減去或者更換什么藥？都很明朗。
我們沒有理由拋棄經(jīng)方！今天我們繼續(xù)復(fù)習(xí)金匱方證，感謝朋友們?yōu)g覽本公眾號微文！
第四十七講 枳實薤白桂枝湯證
【原文】
胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》
【枳實薤白桂枝湯方】
枳實四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實一枚（搗）
上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。
【人參湯方】
人參 甘草 干姜 白術(shù)各三兩
上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。
胸痹患者出現(xiàn)自覺心胸憋悶，氣滯作痛，感覺脅下氣逆上沖心胸。這種病勢顯然已經(jīng)比前面兩個方證（栝蔞薤白白酒湯證和栝蔞薤白半夏湯證）要來得重。您看，它的疼痛已經(jīng)從心胸部蔓延到胃脘部和兩脅。而且脅下之氣不斷向上沖逆，到了不能支持的地步了。脅下逆搶心是本證與前兩證不同的特點，是它特有的表現(xiàn)。
所以，枳實薤白桂枝湯證的病機(jī)除了胸陽不振，痰氣互結(jié)之外，還有一個氣逆。氣機(jī)上逆，自覺有氣從脅下上攻心胸。胸陽不振就不能夠溫化水液，水液凝聚成痰，痰濁中阻能夠阻滯氣機(jī)，痰氣互結(jié)心胸就會出現(xiàn)胸部悶痛，咳喘短氣。
這條文一證兩方。是不是這種心胸作痛連及胃腕兩脅的癥候表現(xiàn)，既可以用枳實薤白桂枝湯，也可以用人參湯呢？顯然不是。有區(qū)別的。從組方配伍結(jié)構(gòu)來看，一個是破氣降逆之方，一個是溫中補(bǔ)氣之方，一破一補(bǔ)，恰好相反。所以，兩張方子不可以無區(qū)別對待。
這里我們給它補(bǔ)上脈象就明了了。如果病人是沉弦而有力的脈，那么，就是實證，陰寒內(nèi)結(jié)很重，必須通陽開結(jié)，降逆除滿。這種情況需要枳實薤白桂枝湯。如果病人是脈弱而無力，并且四肢發(fā)涼，面色蒼白，氣息微弱，這是虛證，必須溫中補(bǔ)脾，助陽益氣，固本為主，選方人參湯，也就是理中丸改做湯劑。
枳實薤白桂枝湯即栝蔞薤白白酒湯去白酒加桂枝、枳實、厚樸組成，因白酒雖然可通陽助行藥勢，但酒性辛溫，輕揚升散，不利于消除脅下之逆氣上沖，所以去掉它；加入桂枝，一可溫通心陽，增強(qiáng)薤白通陽宣痹之力，二能平?jīng)_降逆，就像治療寒氣沖逆的桂枝加桂湯證；再加枳實、厚樸，枳實厚樸是好兄弟，都能降氣，枳實還能導(dǎo)滯幫助消痰，厚樸行氣寬胸降氣除滿，兩者合用以理氣散結(jié)、消痞泄?jié)M；栝蔞開胸利氣，化痰散結(jié)。諸藥合用，則痰飲可除，痞結(jié)得開，氣機(jī)暢利，胸胃陽氣得復(fù)，癥狀緩解。
唐容川總結(jié)張仲景用藥規(guī)律。他覺得張仲景的用藥，全憑主證，多一證就加相對應(yīng)的一味藥，變一證就換一味藥。對于胸痹的基礎(chǔ)方是栝蔞薤白白酒湯；如果主證發(fā)展至不得臥，就加上半夏來豁痰去飲；如果加上胸部痞滿，就加枳實來疏泄胸中的滯氣，加上脅下之氣上搶心，加厚樸疏泄脅下之氣。他認(rèn)為張仲景遇到胸滿必用枳實，遇見腹?jié)M就加厚樸。所以這條胸滿，脅下逆搶心，就枳實厚樸合用。而用人參湯治療虛寒胸痹，是塞因塞用的典范。
栝蔞薤白桂枝湯用五個藥：枳實四枚，一枚大概有十四五克左右，那么四枚大約六十克；厚樸四兩大約也是六十克；薤白半斤大約一百二十克，一大把；桂枝一兩就十五克；栝蔞實一枚大約是十五克。
這張方子煎服法有些特殊，要記一下：加五升的水（現(xiàn)在我通常交代患者加三碗水），先煮枳實厚樸，煮到剩下二升（我交代患者煮取一碗），倒掉渣滓，加入桂枝栝蔞實薤白，滾幾滾就好，然后濾出藥湯，分三次口服。這是一天的量。這張方子吃了以后，胃里頭有一種空蕩蕩的感覺，很舒服，是那種豁然開朗的感覺。但劑量一定要達(dá)到經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)才能獲取最佳療效。
小結(jié)一下枳實薤白桂枝湯證：
主證：喘息咳唾，短氣，不得臥，心痛徹背，氣從脅下上搶心。
主脈：沉弦或沉緊，有力。
病機(jī)：胸陽不振，痰氣互結(jié)，氣機(jī)上逆。
治法：通陽散結(jié)，祛痰下氣。
主方：枳實薤白桂枝湯。
病例復(fù)習(xí)：
吳鞠通醫(yī)案
周，六十五歲，甲子十月二十五日，老年陽微濁聚，以致胸痹反胃，三焦之陽齊閉，難望有成，議先通胸上清陽。
栝蔞（二錢） 薤白（三錢） 半夏（五錢） 白蜜（半酒杯） 桂枝尖（五錢） 小枳實（八分）川樸（一錢） 茯苓（二錢） 姜汁（三小匙）
水八杯，煮取三杯，分三次服。
三十日，老年陽微濁聚，反胃胸痹，用開清陽法，業(yè)已見效，但嘔痰仍多，議食入則吐為無火例，用茱萸湯合大半夏湯。
淡吳萸（八錢，自泡） 洋參（三錢，姜汁炒） 生白蜜（一酒杯） 半夏（一兩二錢） 生姜（二兩）
水八杯，煮取三杯，分三次服，渣再煮半碗服。
初三日，即于前方內(nèi)加茯苓塊（五錢）。
初十日，即于前方去吳萸，加薤白（三錢）。
栝蔞薤白類方中三方均有栝蔞、薤白，都有通陽散結(jié)、行氣祛痰的能耐，用于治療胸陽不振，痰濁中阻，氣結(jié)胸中所致的胸痹心痛。但是三方在臨床應(yīng)用時還是有些區(qū)別的：
栝蔞薤白白酒湯祛痰行氣，重在通陽散結(jié)，行氣祛痰。適用于胸痹心痛而痰濁較輕者，以胸痛、喘息、短氣為主者。
栝蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)，逐飲降逆之力更強(qiáng)。用于胸痹心痛而痰濁較盛者，以喘息、短氣、胸痛徹背、背痛徹胸，且不得安臥等為主證。
枳實薤白桂枝湯通陽散結(jié)之力較大，并能下氣降逆，消痞除滿。用時先煮積實、厚樸，取其味厚氣盛，降逆氣而泄實滿。短煮桂枝、栝蔞、薤白，取其辛散輕揚，布陽氣而散陰邪。用于胸痹心痛而氣結(jié)較甚者，以胸中痞滿，氣從脅下上逆搶心為主證。
作者以細(xì)致的筆觸多層次地描繪了沿江兩岸的景色，遠(yuǎn)近中景層次分明，用力撐船的梢公，枝頭盤旋停留的飛鳥亦清晰可見，全畫設(shè)色高雅，筆墨亦見功力
蘇東坡【把酒問青天】
